妊娠合併特發性血小板減少性紫癜

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[介紹]

概述:  特發性血小板減少性紫癜(ITP)是因免疫機制使血小板破壞增多的臨床綜合征,又稱免疫性血小板減少性紫癜,是最常見的一種血小板減少性紫癜,其特點為血小板壽命縮短,骨髓巨核細胞增多,血小板更新率加速。臨床上分為急性型和慢性型。急性型多見於兒童,慢性型好發於青年女性。本病不影響生育,因此合併妊娠者不少見,是產科嚴重併發症之一。

[病因]

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  急性型多發生於病毒感染或上呼吸道感染恢復期,患者血清中有較高的抗病毒抗體,血小板表面相關抗體(PAIgG)明顯增高

  慢性型發病前多無明顯前驅感染史,目前認為發病是由於血小板結構抗原變化引起的自身抗體所致,80%~90%病例有血小板表面相關抗體(PAIgG、PAIgM、PA-C3。慢性型發生於育齡婦女妊娠期,並且容易複發,表明雌激素增加對血小板有吞噬和破壞作用。

  (二)發病機制

  急性ITP的發病機制尚未闡明,可能是由於病毒抗原吸附於血小板表面,使血小板成分抗原性發生改變,並與由此產生的相應抗體結合,導致血小板破壞,血小板壽命縮短。嚴重者血小板壽命僅數小時。急性ITP患者血小板表面相關的免疫球蛋白(PAIg)常增高,這種增高多呈一過性。當血小板數開始回升時,PAIg迅速下降。另外,病毒可直接損傷血小板,使血小板破壞增加。

  ITP患者的組織相容性抗原的研究表明,ITP尤其好發於伴有DR抗原者,HLADR4(LB4)則與治療反應密切相關。這些患者對腎上腺皮質激素療效欠佳,而對脾臟切除有較好的療效。有些學者認為,ITP是某些免疫功能異常的表現。在系統性紅斑狼瘡(SLE)血小板減少相當普遍,7%~26%患者併發ITP。與這相反,<2%的ITP患者最終將發展演變為SLE。這些患者ACL(抗心磷脂抗體)測定往往陽性。

  慢性ITP的發病機制也尚未完全闡明。近40多年來,對ITP血小板相關抗體的研究,證實了本病是一組與免疫有關的疾病。

  1975年Dixon首次用定量方法檢測了血小板表面的免疫球蛋白,稱為血小板相關抗體(PAIg)。現已證實,80%~90%的ITP患者,PAIg值明顯高於正常對照及非免疫性血小板減少性紫癜患者。PAIg的增高值與血小板數量及血小板壽命呈負相關。PAIg有PAIgG、PAIgM、PAIgA 3種類型,ITP患者以PAIgG增高為多見,可達正常的10~20倍以上。PAIg增高的原因尚不清楚,可能為非特異性的現象。目前已發現有些與血清PAIg增高的有關疾病,如肝硬化,因而認為PAIg並不是ITP的特異性相關抗體。

  業已證實,ITP患者的補體3和4(C3、C4,也可與血小板表面的IgG結合,使血小板相關C3和C4(PAC3、PAC4)增高。

  抗血小板抗體產生的部位主要在脾臟。ITP患者脾臟組織中的IgG量比正常對照高5~55倍。骨髓中也可以檢出血小板特異性IgG。其他淋巴組織也可產生少量IgG。最近研究證實,在ITP患者中,NK細胞的數目正常,但其活性卻存在著缺陷,這種缺陷與ITP患者T細胞免疫調節功能的異常一起,導致了B細胞分泌抗體,從而引起血小板的破壞。

  目前認為破壞ITP血小板的主要器官在脾臟、肝臟和骨髓,其中脾臟破壞血小板的作用最為重要。血小板相關抗原抗體特異性結合,使血小板阻留在脾臟加速破壞。在脾臟切除后,骨髓即成為主要破壞血小板的場所。血液中抗體滴度較低時,ITP血小板很少在肝內破壞。若抗體的滴度高,血小板表面附有C3b碎片,則血小板可在肝內破壞。ITP患者血小板相關抗體的Fab片段與相關抗原結合后,抗體IgG分子的Fc片段暴露,與巨噬細胞的Fc受體結合,抗體與抗原結合過程中激活了補體,導致C3的裂解物C3b附著在血小板表面,附有C3b的血小板可與肝臟中巨噬細胞的C3b受體結合。從而引起附有IgG的血小板被吞噬和破壞,嚴重者可在短時間內發生血小板顯著減少。

  由於慢性ITP多見於女性,而且在青春期后、絕經期易發病,妊娠期有時複發,提示雌激素在本病發生中可能起一定作用。對小鼠的研究發現雌激素可明顯刺激單核巨噬細胞系統的吞噬能力。

  綜上所述,本病的發生主要是由於患者血清中存在著免疫性抗體,使血小板存活期縮短,血小板破壞增加,血小板減少。在少數患者,巨核細胞也可能受到抗體的影響而發生量和質的改變。

[癥狀]

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜早期癥狀有哪些?

  1.急性型 常見於兒童,占免疫性血小板減少病例的90%,男女發病率相近。起病前1~3周84%的病例有呼吸道感染或其他病毒感染史,因此秋冬季發病最多。起病急,可有發熱、畏寒,突然發生廣泛而嚴重的皮膚黏膜紫癜,甚至大片瘀斑或血腫。皮膚瘀點多為全身性,以下肢為多,分佈均勻。黏膜出血多見於鼻、齒齦,口腔可有血皰。胃腸道及泌尿道出血並不多見,顱內出血少見,但有生命危險。脾臟常不腫大。血小板顯著減少,病程多為自限性,80%以上病人可自行緩解。平均病程4~6周,少數可遷延半年或數年以上轉為慢性。急性型占成人ITP不到10%。

  2.慢性型 常見於年輕女性,女性為男性的3~4倍,起病緩慢或隱襲,癥狀較輕。出血常反覆發作,每次出血可持續數天至數月。出血程度與血小板計數有關,血小板數>50×109/L,常為損傷后出血,血小板數(10~50)×109/L可有不同程度的自發性出血,血小板數<10×109/L常有嚴重出血。皮膚紫癜以下肢遠端多見,可有鼻、齒齦及口腔黏膜出血,女性月經過多有時是唯一癥狀,也有顱內出血引起死亡者。本型自發性緩解少。病人除出血癥狀外全身情況良好,少數因反覆發作可引起貧血或輕度脾臟腫大。如有明顯脾大,要除外繼發性血小板減少的可能性。

  臨床上根據本病的出血癥狀、血小板減少、出血時間延長、體檢脾臟不腫大、骨髓巨核細胞增多、成熟障礙、抗小板抗體增高,排除繼發性血小板減少,為本病的主要診斷標準。1986年中華血液學會全國血栓與止血學術會議對本病的診斷標準為:

  1.多次化驗檢查血小板減少。

  2.脾臟不XX或輕度XX。

  3.骨髓檢查巨核細胞增多或正常,有成熟障礙。

  4.具備下列5項中任何一項者

  (1)潑尼松治療有效。

  (2)切脾治療有效。

  (3)血小板相關IgG增多。

  (4)血小板相關C3增多。

  (5)血小板壽命測定縮短。

[食療]

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜吃什麼好?

  患者吃什麼好?

  孕婦應多食含鈣豐富的蛋黃、豆類等及含鐵豐富的瘦肉等。注意!孕婦不可吃動物肝臟。妊娠早期缺鋅,易致先天畸形,因此,孕婦必須注意從膳食中攝取鋅、肉類和魚等動物食品及海產品是鋅的主要來源,植物性食物中蕎麥、黑麥、小麥、玉米、花生仁、核桃仁等含量也較高。

  適量補充維生素 維生素a能增加孕婦抵抗力,幫助胎兒生長發育,維生素b,可促進食慾,刺激乳汁分泌,促使胎兒生長;維生素c能使胎兒骨齒髮育,增強抵抗力。以上幾種維生素都可適當補充。維生素d可幫助鈣、磷的吸收,使骨、齒髮育正常。在有陽光照射的地區,可不需要另補維生素d。

  重視葉酸的攝入 葉酸主要存在於各種綠葉蔬菜中。身體中葉酸量偏小,是水溶性維生素,可溶於水,孕婦只有吃一定數量的新鮮青菜才能獲得足夠的葉酸。

  水和粗纖維必不可少 在妊娠期孕婦還應注重水和粗纖維的攝取。應適量喝水,並多吃些富含纖維素的新鮮蔬菜和水果。以促進腸蠕動,防止。

  患者不適宜吃什麼?

  部分病例對魚、蝦、海鮮、禽、肉、蛋等過敏者則忌之,但並不是所有患者如此,可吃少量試探.若無增重病情情況時仍可取食,油膩、生冷。煙、酒及辛辣等食物應忌食。

  飲食以高蛋白、高維生素及易消化飲食為主,避免進食粗硬食物及油炸或有刺激的食物,以免易形成口腔血泡乃至誘發消化道出血。多食含維生素C、P的食物。有消化道出血時,更應注意飲食調節,要根據情況給予禁食,或進流食或冷流食,出血情況好轉,方可逐步改為少渣半流、軟飯、普食等。同時要禁酒。

孕婦應其特殊情況,在治療的同時必須兼顧營養,不可過分忌口。

[預防]

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜應該如何預防?

調理:

  (一)生活調理

  1.發病較急,出血嚴重者需絕對卧床。緩解期應注意休息,避免過勞,避免外傷。

  2.慢性紫癜者,則可根據體力情況,適當進行鍛煉。

  (二)飲食調理

  藥物過敏或有過敏史者,應在用藥時注意避免使用致敏藥物。紫班多有皮膚蓬癢者,可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑塗擦。注意皮膚清潔,避免過薩你防抓破感染。平素可常服藥膳。

  (三)精神調理:調節情緒,避免情緒波動或精神刺激。

[治療]

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜治療前的注意事項?

  預防:預防感冒,密切觀察紫斑的變化,如密度、顏色、大小等,注意體溫、神志及出血情況,有助於了解疾病的預后和轉歸,從而予以及時的處理。避免外傷,出血嚴重者須絕對卧床休息。慢性患者,可據實際情況,適當參加鍛煉,避免七情內傷,保持心情愉快,飲食宜細軟,如有消化道出血,應進半流質或流質,忌食煙酒辛辣刺激之物。斑疹病癢者,可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑塗擦,注意皮膚衛生,避免抓搔劃破皮膚弓隨感染。

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜中醫治療方法

治療可參考特發性血小板減少性紫癜,但因孕婦的特殊性有所區別。

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜西醫治療方法

  (一)治療

  1.急性ITP 由於80%以上患者可自行恢復,故有人主張在急性感染后發病,出血輕微者可仔細觀察。鑒於1%患兒可死於顱內出血,多數人推薦在血小板嚴重減少病例,于短期內給予潑尼松治療,每天1~3mg/kg,可使血小板迅速上升。

  2.慢性ITP 慢性型患者常呈間歇性反覆發作。各種感染可加重血小板破壞,使外周血小板計數進一步降低,出血癥狀加劇,故慢性型ITP患者應注意預防感染。

  (1)一般支持療法:對隱性出血嚴重者,應注意休息,防止各種創傷及顱內出血。可用一般止血藥如卡巴克絡(安絡血)、氨甲環酸(止血環酸)、巴曲酶(立止血)等。出血嚴重時可輸新鮮血。應在采血后6h內輸入為宜,可保持80%~90%的血小板活力,而采血后24h者,其活力明顯下降,一般不宜採用。

  (2)糖皮質激素為治療ITP的主要藥物,可選潑尼松或相應劑量的其他激素。據報道,激素可使10%~15%的病例得到緩解。原則上激素對ITP的療效要達到血小板升至100×109/L以上,但在實踐中通常以血小板升至50×109/L以上,出血癥狀改善,為不需要長期大劑量激素治療的臨床指標,上述指標穩定3個月以上為臨床治療有效。

  難治病例,潑尼松首次應用的劑量為1~1.25mg/kg。依據臨床大量資料,認為ITP患者血小板數的恢復程度與潑尼松每天劑量的大小有一定關係。劑量在20mg以下者療效為45%,劑量在21~39mg者為62%,劑量超過40mg以上者為76%。依據潑尼松治療的臨床療效指標,一般潑尼松1~3天內即開始有所好轉,至5~10天可出現明顯效果。大劑量潑尼松治療,一般不宜超過10天,如果治療10天而療效仍不理想,即使再延長大劑量治療的時間也不一定有更好的效果。

  激素對ITP的療效,認為與患者年齡及性別無關,而與治療是否及時有關。多數人認為治療愈早,完全緩解率愈高,病程在3個月以內治療者,緩解率(完全緩解與部分緩解)為50%~80%,病程在1年左右者為60%,病程超過4年者大多無效。臨床上曾見少數病例經潑尼松治療半年以上仍未達到緩解,停葯后9~12個月血小板可逐漸自行升至100×109/L以上,其機制不明。

  (3)脾切除:是治療本病較為有效的方法之一。脾切除的適應證以臨床病情為依據,一般為慢性ITP經激素治療6個月以上無效者,然而脾切除可明顯增加流產、早產、胎兒死亡的發生率。若不是病情嚴重,其他治療方法無效,一般應盡量避免在孕期手術。

  (4)免疫抑制療法:慢性ITP經激素和脾切除后無效或不宜用激素和(或)脾切除者,可考慮用免疫抑製劑,主要有長春新鹼、硫唑嘌呤和環磷酰胺等。原則上孕期不用,因此類藥物有毒性和致畸作用。

  (5)達那唑:為雄性激素的衍生物,對其他療法療效不佳者,有10%~60%的病例可獲滿意效果。劑量為0.1~0.2g,2~4次/d。血小板一般在用藥后2~6周有所回升,治療可維持2~13個月。在治療過程中可以不用小劑量激素,但妊娠期不宜應用。

  (6)大劑量免疫球蛋白:靜脈輸注大劑量免疫球蛋白,可阻滯單核巨噬細胞系統的Fc受體與血小板結合,同時單分子的IgG與母體內的PAIgG拮抗,減少PAIgG進入胎兒血循環,故妊娠期任何階段給予大劑量靜滴免疫球蛋白都可提高母體內的血小板數。給孕婦多次應用,能有效地提高胎兒血小板數並防止顱內出血,尤其是產前1~2周給予靜脈滴注免疫球蛋白,孕婦多可承受陰道分娩,即使剖宮產也相對安全,新生兒血小板減少症的嚴重程度也有所減輕。常用量為每天400mg/kg,靜滴,連用5天。一般1~2天即可見效,但效果不持久,費用昂貴。

  (7)中成藥治療:如氨肽素,每次1g,3次/d口服,用4~6周。適於妊娠期應用。

  3.產科管理

  (1)面對ITP的孕婦,臨床醫師首先要解決的問題是終止妊娠還是繼續妊娠。當ITP發生在妊娠前,且妊娠期未獲緩解,病情趨向惡化者,以及重症ITP,妊娠的最初就需要使用激素治療者,應考慮終止妊娠。如決定孕期繼續妊娠,治療原則與單純ITP相同,要保證胎兒正常發育。

  (2)分娩前的處理:分娩前應做好充分止血的預防措施。對於血小板數低於50×109/L的孕婦,分娩前2周應加大激素的用量,潑尼松40~60mg/d,分娩前3天可用氫化可的松或琥珀酸氫化可的松靜滴200~300mg/d,一般不會影響分娩及產褥期的安全性。有皮膚黏膜出血的孕婦,產前應充分補充血小板,使血小板計數升高至(50~80)×109/L以上。輸注濃縮血小板懸液是提高血小板的有效方法,一般第1次輸注6~12U(國內單位)。理論上人體內血小板生存時間為7~11天,在體外條件下,血小板生存時間明顯縮短,僅數小時至3天。故第1次輸注后,于第3h及24h複查外周血血小板數,依據其數量調整血小板懸液的輸注量,達到以上要求的血小板水平,以防止分娩時出血的危險。必要時可靜滴免疫球蛋白,可取得良好效果,血小板上升可維持2周。

  (3)分娩期的處理:

  ①分娩方式的選擇:A.不需激素治療,且血小板>50×109/L者,盡量採取經陰道分娩。B.需激素治療且血小板數<50×109/L者,應選擇剖宮產。剖宮產術時輸注血小板6~10U或新鮮血600~800ml,防止孕婦分娩時屏氣發生顱內出血及避免產道嚴重損傷,難以縫合止血。術時應對手術行徹底止血。C.有產科合併症或手術指征時,應及時行剖宮產術。

  ②分娩時處理:A.控制產程不宜過長,尤應縮短第2產程,產婦不宜屏氣,可用低位產鉗助產。B.防止產後出血,胎兒娩出后立即給予縮宮素(催產素)20U稀釋于葡萄糖液10ml靜注,隨後用20U縮宮素(催產素)加入500ml液體中靜脈滴注,維持8~12h,以加強子宮的收縮力,防止產後出血。C.仔細檢查陰道及縫合切口,產後觀察陰道出血量、宮縮情況及有無血腫發生。

  ③產褥期的處理:A.應用廣譜抗生素預防感染。B.為預防採用激素治療傷口愈合不良,可於產後給10%硫酸鋅溶液10ml,3次/d口服,以促進傷口愈合。C.產後不宜哺乳。D.不宜採用置宮內節育環避孕。E.定期複查血常規及血小板數。

  ④新生兒處理:A.新生兒娩出立即測臍血血小板計數,新生兒血小板可有暫時性下降。B.1周內隔天複查血小板,如發現血小板下降或出現紫癜,可用潑尼松2.5mg,3次/d,共7天,以後改半量維持1周。

  (二)預后

  妊娠與疾病的相互影響:

  1.ITP對妊娠的影響 ITP對妊娠的影響主要是出血問題。由於孕婦體內血小板數降低,在分娩第2產程中用力屏氣易引起產婦顱內出血;產後可致產道傷口出血不止,血腫形成。因子宮收縮無力所致的大出血少見,這是由於胎兒娩出后,子宮收縮強烈,壓迫子宮肌纖維間開放的血竇,使之關閉而止血,所以ITP孕婦產後子宮出血量常在正常範圍。據統計本病的自發性流產較正常孕婦高2倍,主要取決於周圍血中血小板計數和臨床出血傾向。如血小板計數明顯減少(<30×109/L),臨床出血傾向嚴重,則自發性流產或不得已而終止妊娠率高,並有發生死胎的報告。國外資料報告ITP患者妊娠期間,如不予治療,流產發生率為7%~23%,孕婦死亡率7%~11%,胎兒死亡率26.5%,但未見畸形報告。大多數人認為,如ITP發生在妊娠前,在妊娠初期病情已緩解,或妊娠中發生ITP,但病情不嚴重,都可以繼續妊娠至足月分娩。

  2.妊娠對ITP的影響 妊娠是否會使ITP惡化,文獻報道不一,有報道1/44例在妊娠期惡化。也有報道11/34例ITP緩解期患者,懷孕后病情加重。6/7例原處於未緩解的患者,懷孕后病情惡化。

  妊娠使ITP患者出血的機會增多。但一般認為妊娠本身並不影響其病程及預后。故妊娠合併ITP者,一般不必終止妊娠,可在內科監護、治療至足月分娩。

  3.ITP對圍生兒的影響 由於抗血小板抗體可以通過胎盤屏障,進入胎兒血循環,破壞胎兒的血小板,致新生兒血小板減少性紫癜,嚴重者因顱內出血可危及生命。幸而,新生兒血小板減少為暫時性,隨著體內抗體的消失可逐漸恢復正常,多數于出生后1個月,偶可持續4~6個月才達正常。一般不需特殊處理。

  新生兒發生血小板減少的機會與母體的血小板數多少有關,若母體血小板數少於100×109/L,則70%~80%新生兒患病。

[檢查]

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜應該做哪些檢查?

  1.血小板計數 急性型常<20×109/L,慢性型多在(30~80)×109/L。由於血小板減少,故出血時間延長,血塊收縮不良,束臂試驗陽性。除大量出血外,一般無明顯貧血及白細胞減少。

  2.血小板形態及功能 外周血小板形態可有改變,如體積XX,形態特殊,顆粒減少,染色過深。周圍血中巨大血小板為一些較幼稚的血小板,它反映了血小板更新加速。

  3.骨髓檢查 骨髓巨核細胞數正常或增多。急性型者幼稚巨核細胞增多,但產生血小板的巨核細胞均明顯減少。慢性型者巨核細胞多顯著增多,但胞質中顆粒減少,嗜鹼性較強,產生血小板的巨核細胞明顯減少或缺如,胞質中出現空泡變性。在少數病程較長的難治性ITP患者,骨髓中巨核細胞可減少。

  4.血小板抗體 急性型的血小板表面相關抗體(PAIgG)比慢性型者高,其升高為暫時性。在血小板上升前PAIgG已迅速下降,甚至恢復正常。緩解期病人,持續高水平PAIgG,提示血小板代償性破壞,病人易複發。切脾后PAIgG降至正常。如仍然升高,則表示抗體在肝臟產生,或有副脾存在。一般而言,PAIgG高低和血小板計數相關,但有假陽性或假陰性。

  根據病情,臨床表現、癥狀、體征選擇B超、X線、CT、MRI、肝腎功能檢查。

[混淆]

妊娠合併特發性血小板減少性紫癜容易與哪些疾病混淆?

  由於血小板減少的原因很多,慢性ITP須與其他原因引起的慢性血小板減少相鑒別,如腫瘤、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎、Evans綜合征等。後者一般有原發病或明顯的致病因素,並有相應的臨床和檢驗特點:

  1.系統性紅斑狼瘡血小板減少 系統性紅斑狼瘡常常伴發紅細胞和白細胞減少,其中有14%~26%病例伴發血小板和巨核細胞減少,大多是由免疫異常所致。特發性血小板減少性紫癜可作為SLE的前驅癥狀,一定階段后即呈現典型的SLE表現。應用51Cr標記血小板以測定其壽命,肯定為破壞過多。血小板破壞原因與血清內存在抗血小板抗體有關。SLE合併血小板減少的治療同慢性原發性血小板減少性紫癜。有人認為切脾能促使潛在SLE的發生,但多數學者不同意。

  2.無巨核細胞性血小板減少性紫癜 再生障礙性貧血,維生素B12、葉酸缺乏所引起的巨細胞性貧血,陣發性睡眠性血紅蛋白尿後期,惡性腫瘤髓內浸潤。在這些患者,血小板減少,巨核細胞減少,少數雖可增多,但血小板壽命正常。

  3.微血管病使血小板破壞加快,導致血小板減少 見於各種原因所引起的小血管炎,海綿狀血管瘤,及人工心臟瓣膜綜合征,嚴重感染等。在這些疾病中,血小板減少常伴紅細胞破壞所致貧血。此外,尚有原發病或病因的表現。

  4.脾功能亢進 脾亢使血小板在脾內阻留和破壞增多,引起血小板減少。除有脾大及血小板減少外,尚有白細胞減少及貧血,且有引起脾功能亢進的原發病如肝硬化、瘧疾等。

  5.Evans綜合征 這是ITP伴免疫性溶血性貧血的一種綜合征,可以是原發性或繼發性,臨床上除有血小板減少所引起的出血癥狀外,尚有黃疸、貧血等徵象,Coomb’s試驗常(+)。

  6.血栓性血小板減少性紫癜 臨床少見,其特點為:

  (1)微血管病性溶血性貧血。

  (2)血小板減少性紫癜。

  (3)神經系統癥狀。

  任何年齡都可發生,起病常較急,有發熱、出血癥狀,起病後有神經系統癥狀,表現為意識障礙、神志模糊、半身麻木、失語、抽搐等,腎臟病變表現為蛋白尿、鏡下血尿,可發生黃疸,有不同程度貧血。實驗室檢查:血小板計數下降,血紅蛋白不同程度下降,血象中出現大量破碎和畸形紅細胞;骨髓檢查示紅系增生,巨核細胞數正常或增多;一般無播散性血管內凝血的典型實驗室檢查改變。


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