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鞏膜水腫

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[介紹]

    鞏膜水腫常見於鞏膜炎。鞏膜為一細胞血管均少,大部由膠原組成的組織。其表面為球結膜及球筋膜所覆蓋,不與外界環境直接接觸, 所以很少患病。據多數學者統計其發病率僅占眼病患者總數的0.5%左右。由於鞏膜的基本成分的膠原性質,決定了其病理過程緩慢及所致的膠原紊亂難於修復。眼球是膠原的「窗口」,因此鞏膜炎(scleritis)常是全身結締組織疾病的眼部表現。

[預防]

鞏膜水腫應該如何預防?

  1.飲食調養:此法對預防本病非常重要,平素應避免過食辛辣肥甘滋膩之品,熱盛毒甚者,更宜忌食腥發之物,否則有助熱生火之弊。應多食素淡果品之類,以清利明目。多食清潤之品,使大便通暢,有助於導火邪下行。另外,應戒煙忌酒,以免辛熱助火。

  2.精神調養:肝開竅于目,怒則傷肝。故宜避免大怒傷肝,以免引起肝火上逆而誘發本病。

  3.對素體肺熱壅盛者,如兼咳嗽氣喘,痰涎壅盛,舌尖紅,苦黃或黃膩,脈浮數。須及時清解肺熱,以防日久侵及白睛。可選用桑白皮15克、連翹15克、地骨皮15克、防風10克、杏仁10克、黃芩10克、牛蒡子10克、葶藶子10克雙花21克,水煎服。

  4.對素體陰虛火旺,伴有失眠盜汗骨蒸潮熱,五心熱煩,舌紅少苔,脈細數的患者。可選用滋陰瀉火之劑,藥用生地黃15克、知母10克、黃柏10克、女貞子15克、菊花15克、地骨皮15克、銀柴胡15克、生甘草10克,水煎服,日一劑。

  5.對患有類風濕性關節炎、結核麻風梅毒和其它部位有病灶感染者,需儘早治療,以防漫延至鞏膜而成該病。

[檢查]

鞏膜水腫應該做哪些檢查?

  根據炎症侵犯鞏膜或表層鞏膜組織中的部位,癥狀預后,一般公認將鞏膜炎分為如類型是比較合理的。

  (一)表層鞏膜炎

  表層鞏膜炎(episcleritis)是鞏膜表層(或淺層)組織的炎症,多位於角膜緣至直肌附著線之間赤道前部。有周期發作的病史,愈后不留痕跡。成年男女皆可患病,但女性較多見,多數患者為單眼發病。

  原因常不明,多見於外原性抗原抗體所致的過敏原XX,其他全身病如代謝性疾病-痛風。本病多在婦女月經期出現,亦與內分泌失調有關。過敏反應容易發生在前部表層鞏膜,這與表層鞏膜組織主要是由膠原纖維及彈力纖維所組成,有豐富的血管網及淋巴管,適合多種免疫成分積聚沉著有關。

  表層鞏膜炎在臨床上分為兩型:

  1.單純性表層鞏膜炎(simple episcleritis):又稱一過周期性表層鞏膜炎(episcleritis periodica fugax)。

  臨床癥狀為病變部位的表層鞏膜及其上的球結膜,突發瀰漫性充血及水腫,色調火紅,充血局限或呈扇形,多數病變局限於某一象限,範圍廣泛者少見。上鞏膜表層血管迂曲擴張,但仍保持為放射狀,無深層血管充血的紫色調,亦無局限性結節

  本病有周期性複發,發作突然,發作時間短暫,數天即愈的特點。占半數病人有輕微疼痛,但常為灼熱感,刺痛不適。偶見因虹膜括約肌睫狀肌痙攣而致瞳孔縮小與暫時性近視。發作時亦可出現眼瞼神經血管反應性水腫。嚴重者可伴有周期性偏頭痛視力一般無影響。

  2.結節性表層鞏膜炎(nodular episcleritis)結節性表層鞏膜炎以限局性結節為特徵的一種表層鞏膜炎。常為急性發病,有眼紅、疼痛、羞明流淚、觸痛等癥狀。在角膜緣處表層鞏膜上很快出現水腫浸潤,形成淡紅色到火紅色局限性結節。結節由小及大直徑數毫米不等。結節上方之球結膜可以隨意推動,並有壓痛。

  淡紅色系病灶部位球結膜血管叢充血,火紅色則繫上鞏膜表層血管叢充血。用眼前節熒光血管造影可以區分。

  結節為圓形或橢圓形,多為單發,有時可達豌豆大小。結節位於上鞏膜組織內,結節在鞏膜上可被推動,表示與深部鞏膜無關。鞏膜血管叢在結節下部保持正常狀態。

  病程約2周左右自限,結節由火紅色變為粉紅色,形態也由圓形或橢圓形變扁平,最後可完全吸收,留下表面帶青灰色調的痕跡。此處炎症愈后也可在他處繼發,一個結節消退後一個結節又出現,多鎰複發可以綿延數月。由於在不同部位多次發作,最後可形成環繞角膜周圍鞏膜的環形色素環。眼痛以夜間為甚,也有疼痛不顯著者。視力一般不受影響。輕度角膜炎是表層鞏膜炎的唯一併發症。如有羞明、流淚則預示有輕度角膜炎,且以臨近結節處的角膜緣部多見。

  (二)鞏膜炎

  鞏膜炎(scleritis)或稱深層鞏膜炎。較表層鞏膜炎少見,但發病急,且常伴發角膜及葡萄膜炎,故較表層鞏膜炎更為嚴重,預后不佳。一般表層鞏膜炎極少侵犯鞏膜組織,鞏膜炎則侵犯鞏膜本身。鞏膜炎多好發於血管穿過鞏膜的前部鞏膜,而伴于赤道後部的鞏膜炎,因不能直接見到及血管少,發病亦少,容易被忽略。鞏膜炎依部位可分為前鞏膜炎及后鞏膜炎。前鞏膜炎是鞏膜炎中常見的。多發於青年或成年人,女性多於男性,雙眼可先後或同時發病。

  鞏膜炎主為內源性抗原抗體免疫複合物所引起,且多伴有全身膠原病,故屬於膠原病範疇,與自身免疫有關。Benson(1988)將免疫原性歸結為:炎症直接侵犯膠原本身或鞏膜基質(氨基葡聚糖)。原發性壞死性前鞏膜炎病人對鞏膜特異性抗原的耐受性可能有改變,並對鞏膜可溶性抗原遲髮型超敏反應。在類風濕關節炎中發現免疫複合物就是對這種理論的支持。但多數鞏膜炎卻難查到原因。

  1.前鞏膜炎

  ⑴瀰漫性前鞏膜炎(diffuse anterior scleritis):本病是鞏膜炎中最良性的,很少合併嚴重的全身性疾病。

  臨床癥狀為突發瀰漫性充血及鞏膜上組織腫脹,而無法查清鞏膜的情況,對嚴重病例結膜可高度水腫,因而需滴1∶1000腎上腺素結膜囊,以便確認有無深層血管充血及結節。瀰漫性比結節性更容易擴散。病變範圍可限於一個象限或佔據全眼球前部,且多伴發鞏膜表層炎。

  ⑵結節性前鞏膜炎(nodular anterior scleritis):臨床癥狀為自覺眼痛頗為劇烈,且放射到眼眶周圍。占半數病人有眼球壓痛。炎性結節呈深紅色完全不能活動,但與其上面之上鞏膜組織分界清楚。表面的血管為結節所頂起。結節可為單發或多發。浸潤性結節可以圍繞角膜而蔓延相接,形成環形鞏膜炎。此時全眼球則呈暗紫色,間有灰白色結節,吸收后留下紺色薄瘢。病程較短者數周或數月,長者可達數年。浸潤漸被吸收而不破潰,鞏膜變薄呈暗紫色或磁白色。由於不敵眼內高壓而形成部分鞏膜膨隆或葡萄腫者。上鞏膜深層血管叢充血呈紫紅色,血管不能移動。表層與深層鞏膜外血管網,扭曲失常,在深層血管之間有較大的吻合支,因而顯示血管呈串珠樣擴張與充盈。如出現羞明、流淚癥狀,應考慮有合併角膜炎及葡萄膜炎,其結果常嚴重損害視力。

  ⑶壞死性前鞏膜炎(necrotizing anterior scleritis):本病亦稱炎症性壞死性鞏膜炎,此型臨床上雖比較少見,但卻最具破壞性,也是全身嚴重膠原病的先兆。病程遷延緩慢。約半數患者有併發症及視力下降。

  臨床癥狀為病變早期表現為限局性炎症浸潤,病變區急劇充血,血管迂曲及阻塞。典型表現為局限性片狀無血管區。在此無血管區下面或附近鞏膜水腫,鞏膜淺層血管向前移位(用無赤光線易發現此體征)。病變的發展可限於小範圍內,亦可發展成大面積壞死,或從原始病變處周圍向眼球兩側發展,最後損及整個眼球前部。病變愈后該處鞏膜仍繼續變薄,可透見葡萄膜色素呈藍紫色,除非眼壓持續高達4.0kpa(30mmHg),一般不形成葡萄腫。如壞死區域小,新生的膠原纖維可將其修補。如其上方的結膜有破壞則會產生凹陷瘢痕。眼球壓痛約占半數。

  葉麗南等(1980)報告2例結節性壞死性鞏膜炎,鞏膜均有進行性壞死性黃色結節,有明顯的炎症和劇痛,病變區鞏膜菲薄呈藍紫色。病理切片明顯診斷。2例在一般療法無效后,均進行了病灶切除及板層角膜移植術。結果一例好轉,一例複發。李應湛(1980)報道免疫抑製劑治療結節性壞死性鞏膜炎1例。此例雙眼發病,右眼為潰瘍期,左眼為結節期。右眼局限性凹陷性潰瘍灶及左眼隆起性黃色結節均距角膜緣4mm,病灶周圍鞏膜紫紅色充血,局部拒按。本例經免疫抑製劑治療病情緩解

  ⑷穿通性鞏膜軟化(scleromalacia perforans):亦稱非炎症性壞死性鞏膜炎,是一種較為少見的特殊類型鞏膜炎,病情隱蔽,幾乎毫無癥狀,約半數患者與類風濕關節炎或強直性多關節炎有關。眼病可先於關節炎病。患者多為年逾50歲的女性。病變一眼為雙側性,但其表現程度不一。病程發展緩慢,但也有表現急劇,于數周內導致失明者。

  本病很少伴有炎症或疼痛反應。病變的特點為發生在角膜緣與赤道部之間的鞏膜上,有黃或灰色斑。在最嚴重者局部鞏膜逐漸呈腐肉樣而陷入壞死性改變,壞死組織一經脫落鞏膜可完全消失。在殘留的鞏膜組織中的血管明顯減少,從外表看呈白色搪瓷樣。約半數患者有一處以上的壞死病灶。由於壞死而造成的鞏膜缺損,可被一層可能來源於結膜的很薄結締組織所覆蓋,除非眼壓增高,一般不見葡萄腫。無一例有眼部壓痛。角膜一部不受影響。

  缺損區沒有組織再生修補,最終導致穿孔,葡萄膜脫出。

  龔純慧(1985)報告1例,穿孔性鞏膜軟化症。病人有關節炎病史5~6年,左中指近端指關節軟組織梭形腫大,局部無紅腫觸痛。X線片未見骨質稀疏及關節腔狹窄等。左眼發紅繼發角膜混濁,內側鞏膜潰爛呈紫藍色,刺激癥狀不顯。6個月后在內直肌止端上方距角膜5mm處鞏膜有4×5mm之圓形潰瘍,透過結膜可見藍色鞏膜及紫黑色脈絡膜組織。角膜自12至5點處邊緣潰爛,眼底正常。經皮質類固醇及板層角膜移植修補,病情得到控制。

  2.后鞏膜炎

  后鞏膜炎(Posterior scleritis)系指發生於赤道後部及視神經周圍鞏膜的炎症。其嚴重程度足以導致眼球後部組織的破壞,由於此病表現的多樣性及在診斷時很少考慮到它,本病在未合併前鞏膜炎,外眼又無明顯體征,所以本病是眼部最易漏診的可治疾病之一。但是檢查不少被摘出的眼球時,發現患過原發性后鞏膜炎或前鞏膜炎向後擴展的眼球並不少見,表明后鞏膜炎在臨床上的隱蔽性。本病也是女性多見於男性,並常見於中年人。

  ⑴臨床癥狀:后鞏膜炎最常見的癥狀有程度不同的疼痛、視力減退、眼紅,但也有一些人沒有明顯癥狀,或僅有這些癥狀中的一種。重症病例有眼瞼水腫、球結膜水腫、眼球突出復視,或兩者皆有。癥狀與眼眶蜂窩織炎難以區別。其鑒別點在於本病的水腫程度較蜂窩織炎為明顯,而蜂窩織炎的眼球突出,則又較后鞏膜炎為顯著。疼痛輕重不等,有的甚輕,有的極度痛苦,常與前部鞏膜炎受累的嚴重程度成正比。病人可能主訴眼球本身痛或疼痛涉及眉部、顳部或顴顳部。

  視力減退是常見的癥狀,其原因是伴有視神經視網膜病變。有些人主訴由於近視減輕或遠視增加而引起視力疲勞,這是后鞏膜瀰漫性增厚導致眼軸縮短,更換鏡片可使癥狀緩解。

  臨床和病理方面均可見,后鞏膜炎病人都有前部鞏膜受累,表現有穹窿部淺層鞏膜血管擴張、斑片狀前鞏膜炎、結節性前鞏膜炎。也可沒有眼部充血。但有疼痛和眼充血的病史,或可能已局部用過皮質類固醇治療。

  眼球突出、上瞼下垂和眼瞼水腫,可見於重症鞏膜周圍炎,這種炎症常擴散到眼外肌或眼眶。因眼外肌炎症可有眼球轉動痛或復視。這些癥狀合併在一起就被稱為鞏膜周圍炎、鞏膜球筋膜炎和急性前部炎性假瘤。

  此外還有一種病變更為表淺,表現為明顯的眼球筋膜炎,而鞏膜則無明顯炎症,James稱之為膠凍性眼球筋膜炎。球結膜呈半膠凍狀橙紅色水腫,如魚肉狀,觸之稍硬,壓迫時有輕度凹陷,病變可延伸到角膜緣,而眼內仍然正常。但亦有嚴重者,病變可侵及鞏膜而成為膠凍狀鞏膜炎。

  ⑵眼底病變

  ①界限清楚的眼底腫塊:局限性鞏膜腫脹區可引起脈絡膜隆起。通常圍以同心的脈絡膜皺褶或視網膜條紋。這類炎癥結節常伴有眶周圍疼痛,但也可以患病而無明顯癥狀在常規檢查中才發現。

  ②脈絡膜皺襞、視網膜條紋和視盤水腫:這是鞏膜炎的主要眼底表現。病人常伴有輕度疼痛或穹窿部眼球表層血管充血。鄰近視盤之鞏膜炎症,偶可致視盤水腫。

  ③環形脈絡膜脫離:有些病例鄰近鞏膜炎病灶處可見略呈球形的脈絡膜脫離,但環形睫狀體脈絡膜脫離更常見。

  ④滲出黃斑脫離:青年女性后鞏膜炎可致后極血-視網膜脫離,這種脫離只限於后極部。眼底熒光血管造影可見多處針尖大小的滲漏區。超聲掃描顯示眼后極部各層變厚和眼球筋膜水腫。

  基於上述,Benson(1982)指出,對原因不明的閉角型青光眼、脈絡膜皺褶、視盤水腫、界限清楚的眼底腫塊、脈絡膜脫離和

[混淆]

鞏膜水腫容易與哪些癥狀混淆?

  鞏膜水腫癥狀需要和下面的癥狀相互鑒別。

  限局性鞏膜膨隆腫物:后鞏膜葡萄腫:當變性近視眼球後部顯著增長時,其後極部可產生限局性鞏膜膨隆形成葡萄腫,其邊緣可為斜坡形,也可呈陡峭狀。

  角鞏膜葡萄腫:鞏膜葡萄腫是指鞏膜連同葡萄膜一起狀如葡萄的紫黑色向外膨出。其原因是由於鞏膜的先天缺陷或病理性損害使其抵抗力減弱,在正常眼壓或高眼壓作用下,鞏膜和葡萄膜向外膨出。根據膨出的範圍分為部分鞏膜葡萄腫和全部鞏膜葡萄腫。

  根據炎症侵犯鞏膜或表層鞏膜組織中的部位,癥狀及預后,一般公認將鞏膜炎分為如類型是比較合理的。

  (一)表層鞏膜炎

  表層鞏膜炎(episcleritis)是鞏膜表層(或淺層)組織的炎症,多位於角膜緣至直肌附著線之間赤道前部。有周期發作的病史,愈后不留痕跡。成年男女皆可患病,但女性較多見,多數患者為單眼發病。

  原因常不明,多見於外原性抗原抗體所致的過敏原XX,其他全身病如代謝性疾病-痛風。本病多在婦女月經期出現,亦與內分泌失調有關。過敏反應容易發生在前部表層鞏膜,這與表層鞏膜組織主要是由膠原纖維及彈力纖維所組成,有豐富的血管網及淋巴管,適合多種免疫成分積聚沉著有關。

  表層鞏膜炎在臨床上分為兩型:

  1.單純性表層鞏膜炎(simple episcleritis):又稱一過周期性表層鞏膜炎(episcleritis periodica fugax)。

  臨床癥狀為病變部位的表層鞏膜及其上的球結膜,突發瀰漫性充血及水腫,色調火紅,充血局限或呈扇形,多數病變局限於某一象限,範圍廣泛者少見。上鞏膜表層血管迂曲擴張,但仍保持為放射狀,無深層血管充血的紫色調,亦無局限性結節。

  本病有周期性複發,發作突然,發作時間短暫,數天即愈的特點。占半數病人有輕微疼痛,但常為灼熱感,刺痛不適。偶見因虹膜括約肌與睫狀肌痙攣而致瞳孔縮小與暫時性近視。發作時亦可出現眼瞼神經血管反應性水腫。嚴重者可伴有周期性偏頭痛,視力一般無影響。

  2.結節性表層鞏膜炎(nodular episcleritis)結節性表層鞏膜炎以限局性結節為特徵的一種表層鞏膜炎。常為急性發病,有眼紅、疼痛、羞明、流淚、觸痛等癥狀。在角膜緣處表層鞏膜上很快出現水腫浸潤,形成淡紅色到火紅色局限性結節。結節由小及大直徑數毫米不等。結節上方之球結膜可以隨意推動,並有壓痛。

  淡紅色系病灶部位球結膜血管叢充血,火紅色則繫上鞏膜表層血管叢充血。用眼前節熒光血管造影可以區分。

  結節為圓形或橢圓形,多為單發,有時可達豌豆大小。結節位於上鞏膜組織內,結節在鞏膜上可被推動,表示與深部鞏膜無關。鞏膜血管叢在結節下部保持正常狀態。

  病程約2周左右自限,結節由火紅色變為粉紅色,形態也由圓形或橢圓形變扁平,最後可完全吸收,留下表面帶青灰色調的痕跡。此處炎症愈后也可在他處繼發,一個結節消退後一個結節又出現,多鎰複發可以綿延數月。由於在不同部位多次發作,最後可形成環繞角膜周圍鞏膜的環形色素環。眼痛以夜間為甚,也有疼痛不顯著者。視力一般不受影響。輕度角膜炎是表層鞏膜炎的唯一併發症。如有羞明、流淚則預示有輕度角膜炎,且以臨近結節處的角膜緣部多見。

  (二)鞏膜炎

  鞏膜炎(scleritis)或稱深層鞏膜炎。較表層鞏膜炎少見,但發病急,且常伴發角膜及葡萄膜炎,故較表層鞏膜炎更為嚴重,預后不佳。一般表層鞏膜炎極少侵犯鞏膜組織,鞏膜炎則侵犯鞏膜本身。鞏膜炎多好發於血管穿過鞏膜的前部鞏膜,而伴于赤道後部的鞏膜炎,因不能直接見到及血管少,發病亦少,容易被忽略。鞏膜炎依部位可分為前鞏膜炎及后鞏膜炎。前鞏膜炎是鞏膜炎中常見的。多發於青年或成年人,女性多於男性,雙眼可先後或同時發病。

  鞏膜炎主為內源性抗原抗體免疫複合物所引起,且多伴有全身膠原病,故屬於膠原病範疇,與自身免疫有關。Benson(1988)將免疫原性歸結為:炎症直接侵犯膠原本身或鞏膜基質(氨基葡聚糖)。原發性壞死性前鞏膜炎病人對鞏膜特異性抗原的耐受性可能有改變,並對鞏膜可溶性抗原呈遲髮型超敏反應。在類風濕關節炎中發現免疫複合物就是對這種理論的支持。但多數鞏膜炎卻難查到原因。

  1.前鞏膜炎

  ⑴瀰漫性前鞏膜炎(diffuse anterior scleritis):本病是鞏膜炎中最良性的,很少合併嚴重的全身性疾病。

  臨床癥狀為突發瀰漫性充血及鞏膜上組織腫脹,而無法查清鞏膜的情況,對嚴重病例結膜可高度水腫,因而需滴1∶1000腎上腺素于結膜囊,以便確認有無深層血管充血及結節。瀰漫性比結節性更容易擴散。病變範圍可限於一個象限或佔據全眼球前部,且多伴發鞏膜表層炎。

  ⑵結節性前鞏膜炎(nodular anterior scleritis):臨床癥狀為自覺眼痛頗為劇烈,且放射到眼眶周圍。占半數病人有眼球壓痛。炎性結節呈深紅色完全不能活動,但與其上面之上鞏膜組織分界清楚。表面的血管為結節所頂起。結節可為單發或多發。浸潤性結節可以圍繞角膜而蔓延相接,形成環形鞏膜炎。此時全眼球則呈暗紫色,間有灰白色結節,吸收后留下紺色薄瘢。病程較短者數周或數月,長者可達數年。浸潤漸被吸收而不破潰,鞏膜變薄呈暗紫色或磁白色。由於不敵眼內高壓而形成部分鞏膜膨隆或葡萄腫者。上鞏膜深層血管叢充血呈紫紅色,血管不能移動。表層與深層鞏膜外血管網,扭曲失常,在深層血管之間有較大的吻合支,因而顯示血管呈串珠樣擴張與充盈。如出現羞明、流淚癥狀,應考慮有合併角膜炎及葡萄膜炎,其結果常嚴重損害視力。

  ⑶壞死性前鞏膜炎(necrotizing anterior scleritis):本病亦稱炎症性壞死性鞏膜炎,此型臨床上雖比較少見,但卻最具破壞性,也是全身嚴重膠原病的先兆。病程遷延緩慢。約半數患者有併發症及視力下降。

  臨床癥狀為病變早期表現為限局性炎症浸潤,病變區急劇充血,血管迂曲及阻塞。典型表現為局限性片狀無血管區。在此無血管區下面或附近鞏膜水腫,鞏膜淺層血管向前移位(用無赤光線易發現此體征)。病變的發展可限於小範圍內,亦可發展成大面積壞死,或從原始病變處周圍向眼球兩側發展,最後損及整個眼球前部。病變愈后該處鞏膜仍繼續變薄,可透見葡萄膜色素呈藍紫色,除非眼壓持續高達4.0kpa(30mmHg),一般不形成葡萄腫。如壞死區域小,新生的膠原纖維可將其修補。如其上方的結膜有破壞則會產生凹陷性瘢痕。眼球壓痛約占半數。

  葉麗南等(1980)報告2例結節性壞死性鞏膜炎,鞏膜均有進行性壞死性黃色結節,有明顯的炎症和劇痛,病變區鞏膜菲薄呈藍紫色。病理切片明顯診斷。2例在一般療法無效后,均進行了病灶切除及板層角膜移植術。結果一例好轉,一例複發。李應湛(1980)報道免疫抑製劑治療結節性壞死性鞏膜炎1例。此例雙眼發病,右眼為潰瘍期,左眼為結節期。右眼局限性凹陷性潰瘍灶及左眼隆起性黃色結節均距角膜緣4mm,病灶周圍鞏膜紫紅色充血,局部拒按。本例經免疫抑製劑治療病情緩解。

  ⑷穿通性鞏膜軟化(scleromalacia perforans):亦稱非炎症性壞死性鞏膜炎,是一種較為少見的特殊類型鞏膜炎,病情隱蔽,幾乎毫無癥狀,約半數患者與類風濕關節炎或強直性多關節炎有關。眼病可先於關節炎病。患者多為年逾50歲的女性。病變一眼為雙側性,但其表現程度不一。病程發展緩慢,但也有表現急劇,于數周內導致失明者。

  本病很少伴有炎症或疼痛反應。病變的特點為發生在角膜緣與赤道部之間的鞏膜上,有黃或灰色斑。在最嚴重者局部鞏膜逐漸呈腐肉樣而陷入壞死性改變,壞死組織一經脫落鞏膜可完全消失。在殘留的鞏膜組織中的血管明顯減少,從外表看呈白色搪瓷樣。約半數患者有一處以上的壞死病灶。由於壞死而造成的鞏膜缺損,可被一層可能來源於結膜的很薄結締組織所覆蓋,除非眼壓增高,一般不見葡萄腫。無一例有眼部壓痛。角膜一部不受影響。

  缺損區沒有組織再生修補,最終導致穿孔,葡萄膜脫出。

  龔純慧(1985)報告1例,穿孔性鞏膜軟化症。病人有關節炎病史5~6年,左中指近端指關節軟組織梭形腫大,局部無紅腫觸痛。X線片未見骨質稀疏及關節腔狹窄等。左眼發紅繼發角膜混濁,內側鞏膜潰爛呈紫藍色,刺激癥狀不顯。6個月后在內直肌止端上方距角膜5mm處鞏膜有4×5mm之圓形潰瘍,透過結膜可見藍色鞏膜及紫黑色脈絡膜組織。角膜自12至5點處邊緣潰爛,眼底正常。經皮質類固醇及板層角膜移植修補,病情得到控制。

  2.后鞏膜炎

  后鞏膜炎(Posterior scleritis)系指發生於赤道後部及視神經周圍鞏膜的炎症。其嚴重程度足以導致眼球後部組織的破壞,由於此病表現的多樣性及在診斷時很少考慮到它,本病在未合併前鞏膜炎,外眼又無明顯體征,所以本病是眼部最易漏診的可治疾病之一。但是檢查不少被摘出的眼球時,發現患過原發性后鞏膜炎或前鞏膜炎向後擴展的眼球並不少見,表明后鞏膜炎在臨床上的隱蔽性。本病也是女性多見於男性,並常見於中年人。

  ⑴臨床癥狀:后鞏膜炎最常見的癥狀有程度不同的疼痛、視力減退、眼紅,但也有一些人沒有明顯癥狀,或僅有這些癥狀中的一種。重症病例有眼瞼水腫、球結膜水腫、眼球突出或復視,或兩者皆有。癥狀與眼眶蜂窩織炎難以區別。其鑒別點在於本病的水腫程度較蜂窩織炎為明顯,而蜂窩織炎的眼球突出,則又較后鞏膜炎為顯著。疼痛輕重不等,有的甚輕,有的極度痛苦,常與前部鞏膜炎受累的嚴重程度成正比。病人可能主訴眼球本身痛或疼痛涉及眉部、顳部或顴顳部。

  視力減退是常見的癥狀,其原因是伴有視神經視網膜病變。有些人主訴由於近視減輕或遠視增加而引起視力疲勞,這是后鞏膜瀰漫性增厚導致眼軸縮短,更換鏡片可使癥狀緩解。

  臨床和病理方面均可見,后鞏膜炎病人都有前部鞏膜受累,表現有穹窿部淺層鞏膜血管擴張、斑片狀前鞏膜炎、結節性前鞏膜炎。也可沒有眼部充血。但有疼痛和眼充血的病史,或可能已局部用過皮質類固醇治療。

  眼球突出、上瞼下垂和眼瞼水腫,可見於重症鞏膜周圍炎,這種炎症常擴散到眼外肌或眼眶。因眼外肌炎症可有眼球轉動痛或復視。這些癥狀合併在一起就被稱為鞏膜周圍炎、鞏膜球筋膜炎和急性前部炎性假瘤。

  此外還有一種病變更為表淺,表現為明顯的眼球筋膜炎,而鞏膜則無明顯炎症,James稱之為膠凍性眼球筋膜炎。球結膜呈半膠凍狀橙紅色水腫,如魚肉狀,觸之稍硬,壓迫時有輕度凹陷,病變可延伸到角膜緣,而眼內仍然正常。但亦有嚴重者,病變可侵及鞏膜而成為膠凍狀鞏膜炎。

  ⑵眼底病變:

  ①界限清楚的眼底腫塊:局限性鞏膜腫脹區可引起脈絡膜隆起。通常圍以同心的脈絡膜皺褶或視網膜條紋。這類炎癥結節常伴有眶周圍疼痛,但也可以患病而無明顯癥狀在常規檢查中才發現。

  ②脈絡膜皺襞、視網膜條紋和視盤水腫:這是鞏膜炎的主要眼底表現。病人常伴有輕度疼痛或穹窿部眼球表層血管充血。鄰近視盤之鞏膜炎症,偶可致視盤水腫。

  ③環形脈絡膜脫離:有些病例鄰近鞏膜炎病灶處可見略呈球形的脈絡膜脫離,但環形睫狀體脈絡膜脫離更常見。

  ④滲出性黃斑脫離:青年女性后鞏膜炎可致后極血-視網膜脫離,這種脫離只限於后極部。眼底熒光血管造影可見多處針尖大小的滲漏區。超聲掃描顯示眼后極部各層變厚和眼球筋膜水腫。

  基於上述,Benson(1982)指出,對原因不明的閉角型青光眼、脈絡膜皺褶、視盤水腫、界限清楚的眼底腫塊、脈絡膜脫離和

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