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紅斑狼瘡

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[介紹]

概述:  紅斑狼瘡為自身免疫疾病之一,屬結締組織病範圍,紅斑狼瘡分為盤狀紅斑狼瘡(DLE),系統性紅斑狼瘡(SLE)、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、深部紅斑狼瘡等類型。紅斑狼瘡的發病緩慢,隱襲發生,臨床表現多樣、變化多端。

[病因]

紅斑狼瘡是由什麼原因引起的?

  (一)發病原

  本病病因不明,近研究證實本現是以各種免疫反應異常為特徵的疾病,至於其造成免疫障礙的因素可能是多方面的。

  (一)遺傳背景 本病的患病率在不同種族中有差異,不同株的小鼠(NEB/NEWF、MRL1/1pr)在出生數月后自發出現SLE的癥狀,家系調查顯示SLE患者的一、二級親屬中約10%~20%可有同類疾病的發生,有的出現高蛋白血症,多種自身抗體和T抑制細胞功能異常等。單卵生髮病一致率達24%~57%,而雙卵雙胎為3%~9%。HLA分型顯示SLE患者與HLA-B8,-DR2、-DR3相關,有些患者可合併補體C2、C4的缺損,甚至TNFa的多態性明顯相關;近發現純合子C2基因的缺乏,以及-DQ頻率高與DSLE密切相關;T細胞受體(TCR)同SLE的易感性亦有關聯,TNFa的低水平可能是狼瘡性腎炎的遺傳基礎。以上種種提示SL有遺傳傾向性,然根據華山醫院對100例SLE家屬調查,屬多基因遺傳外,同時環境因素亦起重作用。

  (二)藥物報告在1193例SLE中,發病與藥物有關者占3%~12%。藥物致病可分成兩類,第一類是誘發SLE癥狀的藥物如青黴素磺胺類保太松、金製劑等。這些藥物進入體內,先引起變態反應,然後激發狼瘡素質或潛在SLE患者發生特發性SLE,或使已患有的SLE的病情加劇,通常停葯不能阻止病情發展。第二類是引起狼瘡樣綜合征的藥物,如鹽酸肼酞嗪(肼苯噠嗪)、普魯卡因酰胺氯丙嗪、苯妥因鈉、異煙肼等,這類藥物在應用較長時間和較大劑量后,患者可出現SLE的臨床癥狀和實驗室改變。它們的致病機理不太清楚:如氯丙嗪有人認為與雙鏈NDA緩慢結合,而UVA照射下與變性DNA迅速結合,臨床上皮膚曝曬日光后能使雙鏈DNA變性,容易與氯丙嗪結合產生抗原物質;又如肼苯噠嗪與可溶性核蛋白結合,在體內能增強自身組織成份的免疫原性。這類藥物性狼瘡樣綜合征在停葯癥狀能自生消退或殘留少數癥狀不退。HLA分型示DR4陽性率顯著增高,被認作為葯源性SLE遺傳素質。藥物引起的狼

[癥狀]

紅斑狼瘡早期癥狀有哪些?

  1.CLE

  (1)CLE的分類:根據Gilliam的分類,CLE可分為「紅斑狼瘡特異性」與「非紅斑狼瘡特異性」兩大類。

  ①紅斑狼瘡特異性:

  A.急性皮膚型紅斑狼瘡(ACLE):局限性,廣泛性。

  B.亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE):環狀紅斑型,丘疹鱗屑型。

  C.慢性皮膚型紅斑狼瘡(CCLE):「經典型」DLE――局限性,廣泛性肥大性(疣狀)ALE。

  狼瘡性脂膜炎(深在性狼瘡);黏膜狼瘡;腫脹性(瘤樣)狼瘡;凍瘡樣狼瘡;DLE――扁平苔蘚重疊。

  ②非紅斑狼瘡特異性:

  A.皮膚血管炎性疾病:血管炎白細胞破碎性――可觸覺紫癜蕁麻疹性血管炎,結節動脈周圍炎;血管病變――Dego病樣,萎縮白斑;甲周毛細血管擴張;網狀青斑;血栓性靜脈;雷諾現象; 紅斑肢痛症

  B.脫髮(非瘢痕性)狼瘡發毛髮生長終期脫落斑禿

  C.指(趾)硬化

  D.風濕結節。

  E.皮膚鈣沉著

  F.紅斑狼瘡非特異性大皰性損害。獲得性大皰性表皮鬆解;皰疹皮炎樣大皰性紅斑狼瘡;紅斑性天皰瘡;大皰性類天皰瘡; 遲發性皮膚卟啉症

  G.蕁麻疹。

  H.丘疹結節性黏蛋白沉積症。

  I.皮膚鬆弛

  J.多形紅斑

  K.下肢潰瘍

  L.扁平苔蘚。

  (2)CLE的皮損特點:

  ①ACLE:絕大部分患者表現為典型的「蝶形紅斑」或顴部皮炎。以面部融合對稱的紅斑和在顴部隆起水腫為特徵,炎症越過鼻樑,而鼻唇溝卻不被累及。亦有僅出現于單側的ACLE。前額眼眶頸部V形區(光照區)也可累及。損害有時以面部散在的斑疹和丘疹開始,逐步融合和角化。少見的ACLE正可表現為廣泛的麻疹樣紅斑光敏性皮炎以及假性中毒性表皮壞死松解。皮損消退後不留瘢痕,但可導致色素沉著或色素減退。口腔鼻腔黏膜的淺層潰瘍可以和ACLE同時出現,齶、牙齦和舌黏膜是最好發的部位。

  臨床上單純的ACLE很少發生,大都是SLE的一部分;少數與SCLE同時發生。

  ②SCLE:不同於ACIE的是SCLE為一有血清學、基因和臨床特徵的LE亞群。

  其皮損特點為丘疹鱗屑型和環狀紅斑型(圖1~3),伴高度光敏感。

  

  

  

  SCLE的皮損最初表現為丘疹或紅斑,可發展為帶鱗屑的丘疹或環形(多環形)的斑塊。約一半的患者呈丘疹鱗屑樣或近似於銀屑病樣的皮損,另一半的患者呈環形(多環形)表現;有的可同時有這兩種表現。好發於陽光暴露部位如上背、肩、手臂伸側、頸胸V字形區,但很少發生於面部。尤其是面部的中心地帶。SCLE皮損的少見類型為多形紅斑型,如Romell綜合征,多發生在血清中有抗La抗體的情況下;更少見的皮損類型為酷似中毒性表皮壞死松解,由強烈的基底細胞損傷產生;剝脫性皮炎罕見。典型的SCLE皮損愈合后不留瘢痕,但可有長期的甚至是永久性的皮膚色素減退或消失,毛細血管擴張也會發生。

  少數SCLE除可有ACLE的皮損外,約20%的SCLE可有DLE的皮損,可以在SCLE之前出現。SCLE的DLE通常局限於頭皮部,但有時也可以是廣泛散在的,並可發生萎縮性瘢痕。禿髮、無痛性黏膜損害、甲周毛細血管擴張、皮膚血管炎、雷諾現象和網狀青斑等非狼瘡特異性皮損也可在SCLE中出現。

  根據美國風濕病學會1982年修訂的「SLE分類標準」,50%的SCLE可歸於SLE。約有20%的SCLE合併有乾燥綜合征,這些患者除有抗Ro和抗La抗體外其皮損都以環狀紅斑型為特徵,血管炎的發病率亦有升高,組織病理表現為明顯的黏蛋白沉積。近10%的SCLE可出現明顯的腎臟累及,伴有白細胞減少、高滴度抗核抗體,其皮損以丘疹鱗屑型為特徵。

  ③CCLE:根據Gilliam的分類,CCLE共有6種形式,但DLE是最常見的類型。DLE分為「局限性」與「播散(全身)性」兩種類型,前者局限於頭面部,後者累及頸以下部位。皮損特點為扁平或稍隆起、邊界清楚的紅斑和斑塊或丘疹,表面可有程度不同的黏著性鱗屑,祛除這些鱗屑有時能見到形狀上類似於地毯釘的「地毯釘征」(角栓刺);隨著皮損的緩慢發展,中央呈現萎縮和色素減退、毛細血管擴張,周圍色素沉著。DLE好發於暴露于日光的部位如面、手、耳、足、頸部V形區和上肢外側,頭皮也常累及。面部所有區域均可累及,包括眉和眼瞼,最好發的部位是顴、鼻、口唇,但鼻唇溝處一般不累及(圖4,5)。也可發生於完全不暴露于陽光的區域,如腹股溝處,同形反應可以解釋其原因,因DLE皮損可以由外傷引起,如感染、凍傷灼傷等。不同於ACLE和SCLE,DLE皮損更持久,並可產生瘢痕,尤其是發生於頭皮、眉毛處的DLE,因毛囊破壞導致不可逆的瘢痕性禿髮。若有明顯的角化過度就可形成隆起的肥厚(疣狀)皮損,好發於面、上肢伸側和上背,又稱「疣狀DLE」或「增生性DLE」、「肥厚性DLE」,此型DLE易有扁平苔蘚的表現。DLE若與扁平苔蘚並存時即為「DLE――扁平苔蘚重疊」。DLE患者多無自覺癥狀,少數可有輕度瘙癢,但發生於掌跖的DLE疼痛可以相當明顯。

  CCLE的另一種常見形式為黏膜狼瘡,是黏膜的DLE,占CCLE中的25%,口腔黏膜是最好發的部位,尤其是頰黏膜,義齒會促進損害;但鼻腔、生殖器黏膜和眼結膜也可累及。眼結膜累及時損害的瘢痕可能會導致永久性的睫毛脫失和瞼外翻。損害開始時可以是疼痛性紅斑,以後發展為類似於苔蘚樣的斑片;頰黏膜的DLE往往呈慢性的、輻射狀白色條紋,可有毛細血管擴張;齶黏膜為隆起的白色的過度角化的網狀條紋,包繞或間雜著蜂窩狀的點狀紅斑。黏膜DLE的陳舊皮損中心可有疼痛性潰瘍和萎縮。黏膜損害可以是活動性SLE的一個特徵,但也可發生於沒有全身表現的LE患者,與CLE和血清學之間也無明顯關聯。但有慢性口腔黏膜以及皮膚DLE發展為鱗癌的報道,因此對有不對稱的、表現為硬結節的黏膜或皮膚DLE都應該活檢以排除鱗癌。

  

  

  凍瘡樣狼瘡以指(趾)、足、小腿后側、肘、膝、鼻和耳等處的紅紫色斑片為特徵,被濕冷的氣候誘發。隨著這些損害的發展,DLE的典型的臨床和組織病理特徵逐步顯現。有凍瘡樣狼瘡的患者常在頭面部有典型的DLE損害。

  深在性狼瘡即狼瘡性脂膜炎(LEP),也稱Kaposi-Irgang病,是CCLE的一種較少見形式。是發生於真皮淺層和皮下組織炎性損害,絕大部分發生於婦女,約2%的SLE併發此症,也可以單獨發生。LEP的臨床特徵是深部結節,直徑在1~3cm,覆蓋其上的皮膚可有或無DLE損害;覆蓋其上的皮膚會和堅固的皮下結節粘連,並被內拉,形成較深的碟形凹陷。多出現于臀部、胸腹部、上臂和頭面部。發生於面部的融合性病變會產生類似脂肪萎縮的外觀,在深度陳舊的病灶上可以出現營養不良性鈣化,發生在乳房的LEP在臨床上和放射學上都類似於腫瘤

  腫脹性LE是CCLE的一種少見形式,皮膚腫脹、發熱,類似蕁麻疹樣斑片,直徑數厘米甚至整個面頰或肢體。這種皮膚表現是由於在真皮處有大量黏蛋白沉積所致,而DLE的組織學改變在腫脹性LE不明顯,易導致診斷上的混淆。有報道腫脹性LE的光敏率極高。

  (3)LE的大皰性皮損:大皰性皮膚損害也可以出現于LE,是LE非特異性皮損之一。它可發生於LE特異性皮損如ACLE和SCLE中,是表皮基底層空泡樣變性的直接擴展。基底細胞層的液化變性使表皮下形成裂隙,引起皮膚水皰,偶爾嚴重時還會產生中毒性表皮壞死松解的表現。大皰性皮損在抗Ro抗體陽性的患者中最易發生,在暴露于紫外線后可產生此類型的皮損;在SCLE患者中,水皰的形成被限制在進展期環狀紅斑損害的邊緣上。DLE很少有表皮下大皰形成。

  在SLE中最多出現的是大皰性類天皰瘡的皮損(大皰性SLE,BSLE),皮膚直接免疫熒光在表皮-真皮連接處有顆粒或細線狀IgG、IgA、IgM及C3的沉積,這種Ig的沉積在電鏡下位於基底膜真皮側的緻密板下;間接免疫熒光可在患者血清中檢測到抗基底膜抗體,該抗體的分子量為250kD。

  其他類型的非狼瘡特異性皮膚損害大都伴隨於SLE。

  (4)CLE與SLE的關係:典型DLE發展為SLE的風險據估計在5%~10%之間。全身性DLE(頸部以上及以下均累及)者有免疫異常的比例更高,比局限性DLE有更高的發展為SLE的可能。也有SLE患者在系統性癥狀消失后出現DLE皮損。若DLE病人出現瀰漫性非瘢痕性禿髮、甲周毛細血管擴張、雷諾現象、皮膚血管炎等非特異性LE皮損和全身性淋巴結病,則大都為SLE。當CLE患者出現難以解釋的貧血、顯著的白細胞減少、梅毒試驗假陽性、持續高滴度ANA或抗DNA抗體、高γ-球蛋白血症、血沉的顯著升高(>50mm/h)、非陽光暴露區正常皮膚的真-表皮交界處Ig沉積(狼瘡帶試驗陽性)等都是DLE發展為SLE的血清學風險因子。

  據估計約1/4的SLE在病程中會出現DLE損害,此時往往預示相對溫和的病程,因為瀰漫增殖腎小球腎炎這些致命的SLE往往無DLE損害。疣狀DLE與經典DLE相比發展為SLE的可能性更小;約50%的LEP伴隨於SLE,但病情相對溫和;凍瘡樣狼瘡比經典的DLE更易伴發SLE。淺表的一過性無痛性口腔或鼻腔黏膜潰瘍常在活動性SLE病人中出現,並被列入修訂的11條SLE分類標準之一;而慢性黏膜DLE最常見於非致命的SLE中,狼瘡性腎炎患者很少見到有慢性黏膜DLE。

  2.SLE SLE的表現多樣,除累及皮膚黏膜、毛髮及指甲外,骨關節肌肉、腎、心血管、肺、肝、腦與神經系統、血液、脾與淋巴結等所有臟器。

  (1)全身癥狀:乏力體重下降;發熱,且多為高熱,年輕患者更易發熱;均出現于疾病初期。

  (2)皮膚黏膜:約80%的患者有皮膚、黏膜損害,可為首發癥狀(圖6)。除前述的不同類型的CLE外皮下類風濕結節也可在SLE中出現。

  

  (3)骨關節和肌肉:骨關節和肌肉癥狀常與SLE的病情活動有關。

  ①關節:系炎症性關節病,大小關節均可受累,呈遊走性關節腫脹、疼痛,多為對稱性。晨僵亦多見,但<30min。關節不發生畸形,但Jaccord綜合征有指關節畸形,出現關節半脫位和攣縮,易與類風濕關節炎的手畸形混淆。

  ②骨:無菌骨壞死,通常發生於股骨頭等負重關節。無菌性骨壞死既可以是SLE的原發病變,也可以繼發於使用皮質激素后。

  ③肌肉:出現肌痛、肌無力和壓痛,甚至還可有血清肌酶升高和類似肌炎的組織學改變。肌肉癥狀也以近端為著。

  (4)腎臟:腎臟受累很常見,有臨床癥狀者可達70%,腎活檢或屍檢腎受累幾乎達100%。表現為腎炎或腎病綜合征,出現程度不同的蛋白尿血尿白細胞尿管型尿、水腫、高血壓腎功能不全等。狼瘡性腎炎的預后與組織病理分型有關,其中的Ⅳ型瀰漫增殖性狼瘡性腎炎的預后最差(表1)。

  

  WHO狼瘡性腎炎病理分型:

  Ⅰ型――正常腎組織

  Ⅱ型――系膜增殖性狼瘡性腎炎

  Ⅲ型――局灶增殖性狼瘡性腎炎

  Ⅳ型――瀰漫增殖性狼瘡性腎炎

  Ⅴ型――膜性狼瘡性腎炎

  Ⅵ型――硬化性狼瘡性腎炎(Ⅳ型、Ⅴ型的表現)

  狼瘡性間質性腎炎(腎小管間質炎症,腎小球損害輕)

  (5)血液系統

  ①貧血:貧血的輕重與病情嚴重程度和病程長短有關,多為輕至中度。可分為二大類,一類為非免疫性貧血,較多見,缺鐵性和再生障礙性貧血也包括其中。另一類為自身免疫性溶血性貧血,多由抗紅細胞抗體、冷凝集蛋白及藥物所致,伴有網織紅細胞增多,Coomb試驗陽性,脾大,血結合珠蛋白水平降低等。雖然自身免疫性溶血性貧血對診斷SLE具有重要意義,但臨床上發生率並不高。

  ②白細胞異常:主要是中性粒細胞淋巴細胞數減少,前者<4.5×109/L,後者<1.5×109/L,並可檢測到抗這兩種細胞的抗體。嗜酸性粒細胞增多,可達白細胞總數的10%。嗜鹼性粒細胞減少

  ③血小板減少和功能異常:血小板減少在SLE中非常多見,抗血小板抗體是引起血小板減少的主要原因。血小板功能異常表現為黏附、聚集功能異常。原發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)和血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)與SLE有較強的相關性,可與SLE的其他癥狀一齊出現或先有ITP或TTP,數年後成SLE。

  ④骨髓:常見骨髓增生低下,少見骨髓纖維化

  ⑤脾和淋巴結:脾可腫大,甚至脾功能亢進;少有脾萎縮,伴脾功能低下。淋巴結腫大以頸部和腋窩最多見。

  (6)呼吸系統

  ①胸膜:多為雙側胸膜炎,可以是首發癥狀。胸腔積液為滲出性,抹片中可見狼瘡細胞,抗核抗體陽性,其滴度與血清中相似或更高,補體降低。

  ②肺浸潤性病變:分為:

  A.急性狼瘡肺炎:併發肺出血或發展成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。

  B.慢性狼瘡肺炎:即瀰漫性肺間質纖維化(間質性肺炎,ILD),多見於病程長的患者,肺功能檢查呈限制性通氣障礙,肺容量降低,氧化(CO)彌散功能是最敏感的檢測方法。高解析度CT(HRCT)聯合CO彌散功能檢測能早期發現ILD患者。

  ③肺動脈高壓肺栓塞:二者都和抗心磷脂抗體有關。肺動脈高壓還可繼發於ILD,而肺栓塞往往由抗心磷脂抗體直接引起。

  (7)心血管:

  ①心包炎:最常見,心包積液滲出液超聲心動圖是最敏感的診斷方法。

  ②心肌病變:發生率高,但出現臨床癥狀少。心肌炎外周血肌酶可升高。超聲心動圖是診斷心肌病變的較敏感方法,主要徵象是左室功能異常。

  ③冠狀動脈病變:冠狀動脈粥樣硬化是SLE死亡的重要原因之一,診斷困難在於患者可無心前區疼痛,即使發生心肌梗死時也無疼痛。冠狀動脈栓塞與抗心磷脂抗體有關。

  (8)消化系統:

  ①消化道表現:食慾不振噁心嘔吐腹瀉,在SLE中非常多見;吸收不良,食管蠕動障礙,出血性胃炎等也可出現。

  ②肝臟病變:最多見的肝臟病變為肝功能異常,重者有低蛋白血症肝腫大黃疸。其中「狼瘡性肝炎」的病理改變與慢活肝相似,大都出現均質型抗核抗體、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體,肝功能在LE的其他臟器的損害均得到控制后仍無好轉,預后差。

  ③狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎:前者以腹痛為主要表現,並可出現少量腹水,還可引起腸粘連腸梗阻。後者為持續性腹部絞痛、發熱、血便及腹膜炎的癥狀,以及腸穿孔或腸麻痹、出血性迴腸炎和腸套疊,重時還可有腸段壞死。

  ④胰腺炎:較少見。LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起,此類患者大都有典型的皮膚血管炎表現以及雷諾現象;臨床表現可不典型,血、尿澱粉酶恢復較慢,可在癥狀完全消失、影像學檢查完全恢復后而血、尿澱粉酶仍不恢復。LE性胰腺炎幾乎都為輕型(水腫性),可發展為慢性,重型(出血壞死性)罕見。

  (9)神經精神系統:

  ①神經系統癲癇常見,其次為腦血管病顱神經麻痹、周圍神經病變等。血清中抗淋巴細胞抗體、抗神經元抗體以及α干擾素增高與狼瘡性腦病有關。腦脊液中細胞數、蛋白、抗核抗體、IgG和免疫複合物水平升高、C4和葡萄糖水平降低對診斷狼瘡性腦病有幫助。腦電圖在活動性狼瘡性腦病時約80%都顯示異常,呈彌散性慢波節律,如有癲癇時則呈局灶性棘波、尖波或慢波。

  ②精神障礙:主要表現為:

  A.精神病樣反應,以精神分裂症最多見。

  B.器質性腦病綜合征。

  C.情感障礙和神經反應,多表現為憂鬱症,反應淡漠,焦慮,有自殺傾向。

  糖皮質激素治療也會引起精神癥狀,但主要表現為欣快、興奮、失眠以及焦慮等。

  磁共振(MRI)檢查對早期診斷很有意義。MRI可發現無臨床癥狀和體征的SLE患者有腦缺血或梗死灶,尤其是在抗心磷脂抗體陽性和有皮膚血管炎的患者中;MRI顯示瀰漫性腦部病變,往往會出現精神癥狀。

  3.藥物性紅斑狼瘡 藥物性紅斑狼瘡是藥物誘發的在臨床表現與血清學反應上與自發的SLE極為相似的綜合征。其臨床特點為:癥狀和實驗檢查的異常是可逆的,停葯后可自行消失;癥狀較輕,以全身癥狀、關節炎、漿膜炎為主要表現,也可有肝功能異常肝臟腫大皮疹,但腎臟、中樞神經系統和血液系統很少累及;發病年齡大於自發性SLE,以中老年為主;血清學檢測除有抗核抗體外,90%以上的藥物性紅斑狼瘡可檢測到抗組蛋白抗體。雖然有報道30余種藥物可誘發LE,但已確定並在臨床上廣泛應用的有肼苯達嗪、普魯卡因胺、異煙肼、氯丙嗪、甲基多巴以及青黴胺甲巰咪唑(他巴唑)和口服避孕藥等。

  1.CLE的診斷 診斷CLE根據臨床表現、組織病理;ACLE、SCLE和部分DLE還可根據自身抗體的檢測。

  2.診斷標準 SLE的診斷是排除性診斷,迄今尚無診斷標準。診斷SLE可參考美國風濕病學會(ARA)1997年修訂的SLE分類標準,對符合其中4項或4項以上而又除外其他疾病者可診為SLE(表2)。

  

  3.SLE活動性評價 用「積分法」評價SLE是否活動,根據「積分」來判斷療效,尤其是與繼發感染鑒別,有一定實用性。評價SLE活動程度的「積分法」很多,其中的「Out積分法」較為簡便,易於應用(表3)。

  

  4.中醫病機和辨證

  (1)盤狀紅斑狼瘡:

  ①氣血淤滯型:

  主證:皮損局限面部、手背,或少數患者可呈四肢軀幹播散發生,表現為紅斑鱗屑、角化性皮損,有毛囊角栓,有萎縮,患者常有倦怠納差,舌質暗紅,脈沉或沉細。

  辨證:經絡阻隔,氣血淤滯。

  ②陰虛火旺型:

  主證:多有口唇及口內黏膜損害,表現為角化性白斑或糜爛,有口舌乾燥,口乾渴,不思飲,舌紅苔白或膩,脈象細數。

  辨證:腎陰虛損,陰虛火旺

  (2)亞急性皮膚型紅斑狼瘡:

  主證:皮膚損害多在面部或四肢出現環狀紅斑樣損害,患者自覺面部發熱,心煩熱,有時有關節疼痛內臟損傷輕微。

  辨證:脾腎不足,毒熱郁于血分。

  (3)系統性紅斑狼瘡:中醫認為本病發生多因先天稟賦不足,後天又失調養,致使陰陽不調,氣血失衡,經脈阻隔,氣血淤滯;或因七情內傷氣急惱怒、過度疲勞等因素,傷及臟腑;而日光照射,邪熱入里,外感毒邪等,又是發病的主要誘因。

  急性活動期多屬毒熱熾盛,可出現氣血兩燔的徵候,如紅斑、高熱、神昏譫語等;久熱耗氣傷陰,氣陰兩傷可出現低熱乏力,唇乾舌紅,言語低微癥狀。毒熱淤滯,阻隔經絡,可出現肌肉酸楚;關節疼痛等癥狀;病久不愈,致使五臟俱虛,出現各種錯綜複雜的徵候:病邪入心,證見驚悸怔恐:病邪入肝,證見兩肋脹疼,口苦咽干;病邪入脾,則可見四肢無力,胸脘痞滿,腹脹納差,四肢水腫;邪入心包,則有神昏譫語;腎為先天之本,主一身之陰陽,陰陽互根,陰虛日久,亦可損及陽,而出現陰陽俱虛之證,證見面色蒼白,腰膝酸軟無力,發枯易脫,耳鳴失聰,尿色清長或為尿閉,四肢不溫,全身水腫等。總之,此病在整個病程中可出現虛實夾雜,寒熱交錯等多種複雜現象,最後可因毒熱內攻,五臟俱虛,氣血淤滯,陰陽離決而死亡。

  中醫辨證分型:

  ①毒熱熾盛型:

  主證:高熱煩躁、面部紅斑或出血斑,肌肉酸痛,關節疼痛,精神恍惚,嚴重時神昏譫語,抽搐口渴冷飲舌質紅絳苔黃,或見鏡面舌脈數

  辨證:熱入營血,氣血兩燔。

  ②氣陰兩傷型:

  主證:高熱后或持續低熱,手足心熱,心煩,少氣懶言,面色不華,視物模糊,失眠,關節疼痛,脫髮。舌質紅無苔,脈細數而軟。

  辨證:氣陰兩傷,血脈淤滯。

  ③脾腎兩虛型:

  主證:面色蒼白,少氣懶言,腰膝酸冷,便溏或五更泄瀉;或小便不利,面浮肢腫,甚則腹脹如鼓。舌質淡胖或邊有齒痕,苔白滑,脈沉細。或頭暈目眩,失眠多夢,耳鳴健忘,腰膝酸軟,兩脅作痛,五心煩熱,顴紅盜汗,女子月經量少,甚或口舌生瘡,時有低熱。舌紅少苔,脈細數。

  辨證:脾腎兩虛,氣血失和

  ④脾虛肝鬱型:

  主證:自覺肝區作痛,腹脹納呆頭昏目眩,失眠多夢,皮膚紅斑,瘀斑或舌有紫斑,重者肝脾腫大,嘔血便血,女子月經不調閉經脈弦

  辨證:脾虛肝鬱,氣血淤滯。

  ⑤風濕痹阻型:

  主證:以關節肌肉疼痛為主,有時可有肢體麻木,皮膚紅斑結節,或見環狀紅斑,間有低熱,舌質紅苔白,脈弦滑。

  辨證:風濕痹阻,經脈不通。

[食療]

紅斑狼瘡吃什麼好?

  紅斑狼瘡食療(以下資料僅供參考,詳細需咨詢醫生)

  1、海帶荷葉扁豆

  原料:水發海帶50克,鮮荷葉3張,扁豆50克。

  製法:將扁豆洗凈加水煮八成熟,放入切碎的海帶和切 碎的鮮荷葉,共同煮爛成粥。

  功效:海帶性咸寒,可清熱利水;荷葉有清熱解暑鍵脾作用;扁豆味甘性平有鍵脾和中、消暑化濕功效。本食療方適用於熱毒熾盛型系統性紅斑狼瘡早期、有低熱尿少,便干胃口不佳的病人。

  2、柴胡絲瓜薏仁

  原料:柴胡30克,嫩絲瓜1條,薏米50克;

  製法:將柴胡入鍋,加水煎煮去渣留汁,嫩絲瓜去皮切段,將薏米用柴胡汁煮爛加絲瓜煮將柴胡入鍋加水煎煮去渣留汁,嫩絲瓜去皮切段,將薏米用柴胡汁煮爛,在加絲瓜煮5分鐘即成。功效:柴胡有清熱涼血疏肝作用,絲瓜性甘涼、涼血解毒,用於系統性紅斑早期有發熱或感冒時。

  紅斑狼瘡患者吃什麼對身體好?

  紅斑狼瘡的食補類型很多,食物依其食性有平補、清補、溫補三大類。狼瘡病人陰虛的多,內熱血熱而有熱象的多,故食物應以清補、平補為主,參合溫補。

  1平補

  紅斑狼瘡食療保健常用的食物有大米小米高梁大麥小麥燕麥紅薯山藥、芋艿、芡實土豆、毛豆、蠶豆赤豆、扁豆、青豆菜豆豇豆白砂糖蘋果椰子、橄攬、白果菠蘿、鮮葡萄、蓮子花生芝麻葵花子南瓜子、南瓜、絲瓜、黃瓜青菜白菜、捲心菜、蘿蔔豬肉豬腰、鴿子、兔肉雞蛋鵪鶉鯉魚青魚鰻魚鯧魚鱸魚烏賊魚、魷魚、鮮貝、泥鰍菜油豆油醬油等。

  以上這些食物,性味平和,稍有偏溫或稍偏涼,是正常人或病人為維持健康和生命所必需的,只要沒有過敏,有些食物可每天食用,有些可繼續交替食用。

  2清補

  紅斑狼瘡食療保健常用的食物有甲魚、烏龜、鴨、黑魚海蜇蚌肉、蛤肉、蟹、螺螄、甘蔗生梨、生藕、荸薺慈菇百合銀耳西瓜冬瓜綠豆西瓜子仁、苡米仁、萵筍茭白竹筍茄子蒓菜蕹菜、西紅柿、米莧、紫菜芹菜草頭、蘿蔔、金針菜、薺菜、蒿菜、香椿、枸杞子馬蘭頭黑木耳、茶葉等。

  以上食物性涼,久食清火,內熱之體相宜,有些還能滑腸,軟化大便,但對其中蚌、蛤、蟹、螺、海蜇過敏者,則不能使用。萵筍能引起視力模糊,有眼睛損害者也不宜食用。

  3、溫補

  紅斑狼瘡食療保健常用的食物有雞、鵝、牛、羊、狗、馬、鹿、牛奶乳製品胡桃肉、桂圓肉荔枝千、紅棗、黑棗、橘子甜橙栗子桃子石榴飴糖紅糖蜂蜜咖啡可可黃鱔鯽魚、鰱魚、帶魚、淡菜海參蟶子海蝦辣椒甜椒大蔥大蒜韭菜芥菜、榨菜、香菜

  調味品大多溫熱胡椒花椒桂皮、桂葉、茴香、紅豆蔻、姜、蔥、酒、醋等。至於蛇肉,品種較多,性溫、性涼、性平的均有,不能一概而論。

  溫補的食物一般能量較高,有的是高糖、高蛋白膽固醇較高;有的能引起興奮,或加速血液循環,加速新陳代謝,從而產生熱的感覺,為冬天禦寒所必須。狼瘡性低蛋白血症浮腫者,必須補充高蛋白,雞、鵝、牛奶、魚類、海參、蝦等是可以吃的,糖、橘子、胡桃、棗子等果品也是可以吃的,或者與清補食品混合交替進食。

  紅斑狼瘡食療保健對部分脾腎兩虛、氣血兩虧的人才需要以溫補、平補為主,參合清補。

  紅斑狼瘡患者吃什麼對身體不好?

  1.不食用或少食用具有增強光敏感作用的食物:如無花果紫雲英油菜、黃泥螺以及芹菜等,如食用后應避免陽光照射。磨菇、香菇等蕈類和某些食物染料煙草也會有誘發系統性紅斑狼瘡的潛在作用,也盡量不要食用或少食用。

  2. 注意戒煙、戒酒。香煙中的尼古丁等有害成分能刺激血管壁而加重血管炎症,應戒除。酒性溫烈,會加重SLE病人的內熱癥狀,不宜飲用。

  3. 注意避免使用含雌激素藥品和食品。紫河車(胎盤)、臍帶、蜂皇漿、蛤蟆油、某些女性避孕藥均含有雌激素,而雌激素正是SLE發病的重要因素之一。

  4.注意不能食用紅辣椒,韭菜,豬頭肉狗肉,海物,非新鮮雞蛋和變質的食物。避免接觸農藥和化肥。在中醫臨床發現,有很多狼瘡複發病人食用過以上食物或接觸過以上的化學物品。

[預防]

紅斑狼瘡應該如何預防?

  患者心理護理

  1、要體貼病人疾苦,做好思想開導工作,解除患者恐懼心理和思想壓力,增強戰勝疾病的信心

  2、向患者普及狼瘡知識,幫助患者正確對待疾病,積極配合治療。

  3、重症患者應卧床休息

  4、發熱時,按發熱病人常規護理,避免受涼,積極預防並治療感冒。

  5、不宜曬太陽,室內陽光過強時,應掛窗帘。禁用紫外線等光性療法,或服用感光藥物和食品,如中藥補骨脂蔬菜中的芹菜等。外出要打遮陽傘,戴遮陽帽,穿長袖上衣和長裙、長褲。

  6、長期應用激素和免疫抑製劑者,應注意副作用的出現,積極預防並及時治療各種病毒細菌感染

  7、生活要有規律,保持樂觀情緒和正常心態,避免過度勞累。

  8、給予優質蛋白、低脂肪、低鹽、低糖、富含維生素和鈣的飲食。忌食海鮮及辛辣食品,戒除煙酒。

  紅斑狼瘡妊娠生育注意事項

  1、注意卵巢功能保護,慎用卵巢毒性藥物

  環磷酰胺(CTX)和雷公藤製劑是治療SLE的常用藥物,療效肯定。但是,兩者對性腺的毒XX比較突出,臨床上導致卵巢衰竭的並不少見,一旦出現閉經,即使及時停葯,也有部分病人不能恢復月經。因此計劃妊娠生育的SLE患者,臨床上應慎用CTX和雷公藤製劑,應用時要注意月經變化,定期檢查性激素水平,發現異常變化,及時調整治療,避免發生不可逆的卵巢功能衰竭。

  2、掌握妊娠時機

  妊娠、生育曾經被列為SLE患者的禁忌,因為妊娠、生育常常導致SLE的複發或病情加重,甚至危及生命。隨著SLE療效的改善,多數SLE患者病情緩解后可以安全地妊娠、生育,但需要在醫生指導下,掌握好妊娠生育的時機。SLE患者妊娠的時機主要取決於SLE病情活動情況,在疾病控制后可按計劃懷孕,絕大多數能安全度過妊娠生育期。但病情活動伴有心、肺、腎及中樞神經系統病變者均屬妊娠禁忌

  患者開始妊娠時SLE病情即處於活動期較病情穩定者更易於複發。一般主張無重要臟器受累,病情穩定1年以上,潑尼松用量每日小於10mg,且免疫抑製藥(如CTX、甲氨蝶呤、雷公藤等)停用半年以上,可以考慮妊娠。原來有抗磷脂抗體陽性者,最好等抗磷脂抗體陰轉3個月以上才懷孕,以減少流產的發生。

  3、嚴密監視,恰當用藥

  SLE患者妊娠期間,有必要在風濕科和產科共同隨訪,嚴密監視,避免過勞或感染。如果病情不穩定,可應用潑尼松治療。潑尼鬆通過胎盤屏障時被滅活,只要劑量在30mg/d以下,對胎兒發育無明顯影響。而地塞米松則可以通過胎盤屏障直接影響胎兒,所以妊娠期SLE患者不應該使用地塞米松。反覆流產的SLE患者常與抗磷脂抗體陽性有關,需加小劑量阿斯匹林治療。

  抗瘧葯積聚嬰兒視網膜,因此在受孕前應停服,硫唑嘌呤環孢素對胎兒的影響尚缺乏大樣本的研究依據。如果病情嚴重不得不使用CTX或甲氨蝶呤,為了母親的安全和避免出現畸胎,應終止妊娠。

  保持樂觀的情緒

  紅斑狼瘡是一種慢性疾病,不是不治之症。它並不是癌症,而是結締組織病。先進的醫學技術,可以做到早期診斷、早期治療,紅斑狼瘡是可以控制的,甚至完全治愈。因而患者不必恐懼,要樹立與疾病鬥爭的堅強信心,保持樂觀的情緒,這樣才有利於疾病的恢復。

  對紅斑狼瘡患者心理因素的許多研究,提示了有某種性格特徵的人易患紅斑狼瘡,心理應激可促發或加重紅斑狼瘡,應激可能在其易患人格和其他個體素質基礎上,通過神經―內分泌系統而引起免疫系統紊亂,故性格、應激等心理因素可能是紅斑狼瘡的主要病因之一。

  紅斑狼瘡患者本身具有的這種特有人格和心理素質,容易引起恐懼、緊張擔憂、情緒波動,均會影響神經―免疫系統,促使疾病的惡化。

  因此,作為家屬、朋友、同事、特別是親人,要關心照顧好病人,精神上要多加鼓勵,使患者保持樂觀的情緒,促使病人早日恢復健康。

  克服心理障礙

  紅斑狼瘡病人常見有脫髮,面部皮疹,加上長期使用糖皮質激素產生的副作用,如肥胖滿月臉、水牛背等外表上的變化,加上長期疾病折磨,對病人思想情緒影響很大。特別是紅斑狼瘡患者大多是年輕女性,她們感到無臉見人,思想包袱沉重,甚至悲觀厭世。長期的心理失衡,對該病治療十分不利。紅斑狼瘡雖是一種慢性疾病,患者如能正確對待自己的病,克服心理障礙及正確治療,以上諸多表現均是暫時的。

  紅斑狼瘡與感染

  有人認為紅斑狼瘡的發病與某些病毒(特別慢病毒)感染有關。人們曾在紅斑狼瘡模型小鼠組織中分離出 C型病毒抗體。特別是在紅斑狼瘡患者的腎小球內皮細胞漿,血管內皮細胞皮損中都可發現類似包涵體的物質,同時患者血清抗體滴度增高。尤其對麻疹病毒副流感病毒I、II型,EB病毒,風疹病毒等。另外在患者的血清中,有抗RNA抗體及抗雙鏈DNA等抗體存在

  紅斑狼瘡性心臟損害

  系統性紅斑狼瘡累及心臟最常見的為心包炎(大約 30%有心包炎,不少患者有心包積液),其次為心肌炎、心內膜炎(累及心臟瓣膜、出現血液動力學改變),並可出現各種心律失常,嚴重者出現心衰而死亡,其護理要點為:

  (1)一般患者可適當活動,大量心包積液、心力衰竭患者應卧床休息,有呼吸困難時,宜半卧位,並給予吸氧。

  (2)給予高熱量、高蛋白、易消化、低熱、高維生素飲食。

  (3)密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化,有緊急情況立即通知醫師處理。

  (4)對心率失常病人應做好心電監護,嚴密觀察病情,備好各種搶救藥品和器械,病情發生變化,立即通知醫師。

  (5)利用抗心衰藥物時,要嚴密觀察病情,在給葯前要聽心率和節律變化。用藥時注意病人有無食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈及視物不清、黃視綠視等改變,如有反應,應暫時停葯並通知醫師。

[治療]

紅斑狼瘡治療前的注意事項?

  【預防】

  1.樹立樂觀情緒,正確地對待疾病,建立戰勝疾病的信心,生活規律化,注意勞逸結合,適當休息,預防感染。

  2.去除各種誘因,包括各種可能的內用藥物,慢性感染病灶等,避免刺激性的外用藥物以及一切外來的刺激因素。

  3.避免日光曝曬和紫外線等照射,特別在活動期,需要時可加塗防日光藥物如3%奎寧軟膏復方二氧化鈦軟膏、15%對氨安息香酸軟膏等,其他如寒冷、X線等過多暴露也能引起本病的加劇,不可忽視。

  4.對肼酞嗪、普魯卡因、青黴胺、抗生素磺胺葯要合理作用。

  5.患者應節育,活動期需避免妊娠,若有腎功能損害或多系統損害者,宜爭取早作治療性流產。

紅斑狼瘡中醫治療方法

  中醫療法

  (1)盤狀紅斑狼瘡:

  ①氣血淤滯型:

  治法活血化瘀,軟堅散結

  方葯秦艽10g、烏蛇10g、漏蘆10g、黃芪10g、丹參15g、雞冠花10g、玫瑰花10g、鬼箭羽15g、凌霄花10g、白朮10g、女貞子15g、白花蛇舌草30g。也可服用秦艽丸、散結靈配合交替用。

  ②陰虛火旺型:

  治法:養陰清熱活血化瘀

  方葯:南北沙參各15g、石斛15g、元參15g、佛手參15g、黃芪15g、干生地15g、丹參15g、花粉15g、赤芍15g、紫草15g、雞冠花10g、黃連10g。也可選用六味地黃丸知柏地黃丸當歸丸、大補陰丸等。

  單味中草藥:可用青蒿30g/d,煎服或浸膏片(每片合生葯1g)3次/d,每次10~15片。昆明山海棠去皮(每片50mg),每次2~4片,3次/d;雷公藤多甙3次/d,30~60mg/d。

  (2)亞急性皮膚型紅斑狼瘡:方葯:凌霄花10g、雞冠花10g、玫瑰花10g、野菊花10g、白朮10g、伏苓10g、女貞子15g、菟絲子15g、地骨皮15g、青蒿15g、雞血藤15g、白花蛇舌草30g。

  中草藥可服昆明山海棠或雷公藤,用法及用量參見盤狀紅斑狼瘡治療。

  (3)系統性紅斑狼瘡:

  ①毒熱熾盛型:

  治法:清營解毒,涼血護陰。

  方葯:解毒涼血湯加減。

  羚羊角粉0.6g(分沖)、雙花炭15g、生地炭15g、板藍根30g、白茅根30g、元參15g、花粉15g、石斛15g、草河車15g、白花蛇舌草30g。高熱不退者可加犀角粉或羚羊角粉,安宮牛黃散;神昏譫語加馬寶或蛇膽陳皮末;心力衰竭加西洋參或白人蔘;紅斑明顯加雞冠花、玫瑰花、凌霄花。

  分析:此型見於紅斑狼瘡急性活動期。羚羊角粉歸肝、心經平肝熄風清熱解毒;雙花炭解血分毒熱;生地炭、白茅根清熱涼血養陰;板藍根、草河車、白花蛇舌草清熱解毒;元參、花粉、石斛護陰。

  ②氣陰兩傷型:

  治法:養陰益氣,活血通絡。

  方葯:南北沙參各15g、石斛15g、元參30g、玉竹10g、党參15g、生黃芪30g、當歸10g、丹參15g、雞血藤15g、秦艽15g、烏蛇10g。持續低燒加地骨皮、銀柴胡;月經不調加益母草澤蘭;心悸紫石英合歡花;頭暈頭痛加茺蔚子鉤藤川芎、菊花。也可服用八珍益母丸養陰清肺膏

  分析:此型臨床也較為常見,往往是在高熱之後出現,常常有全血細胞減少,血沉較快。南北沙參、石斛、元參、玉竹養陰清熱;党參、生黃芪、當歸補氣養血;丹參、雞血藤、秦艽、烏蛇活血通絡。

  ③脾腎兩虛型:

  治法:健脾益腎調和陰陽。

  方葯:黃芪15~30g、党參15g、太子參15g、白朮10g、茯苓10g、熟地15g、女貞子15g、菟絲子15g、車前子15g、仙靈脾10g、肉桂10g、丹參15g、雞血藤30g、草河車15g、白花蛇舌草30g。全身水腫加用海金沙、抽葫蘆、仙人頭;腰疼川斷杜仲;腹脹脅痛加厚朴、陳皮、香附;尿閉加腎精子。也可服用滋補肝腎丸,黃精丸、六昧地黃丸。

  分析:此型狼瘡實驗室檢查常有尿液異常,嚴重的腎功能異常,多見於狼瘡性腎炎。若病至後期,因腎陽久衰,陽損及陰,可出現腎陰虛為主的病證;七情內傷,肝鬱日久化熱耗傷肝陰,二陰俱損則出現肝腎陰虛的一派證候。黃芪、党參、太子參、白朮、茯苓健脾益氣;熟地、女貞子、菟絲子、車前子益腎;仙靈脾、肉桂溫陽利水;丹參、雞血藤活血化瘀;草河車、白花蛇舌草清熱解毒。陰虛明顯者加沙參、麥冬、石斛等。

  ④脾虛肝鬱型:

  治法:健脾舒肝,活血理氣

  方葯:白朮10g、茯苓15g、柴胡10g、枳殼10g、陳皮10g、厚朴10g、茵陳30g、薏米30g、五味子10g、赤芍10g、丹參15g、白花蛇舌草30g。

  分析:此型屬紅斑狼瘡肝損害,有的醫家稱為邪熱傷肝型。方中白朮、茯苓健脾益氣;柴胡、枳殼、陳皮、厚朴舒肝理氣;茵陳、薏米清利濕熱;五味子斂陰;赤芍、丹參活血養血;白花蛇舌草解毒。

  ⑤風濕痹阻型:

  治法:祛風濕宣痹,溫經活血通絡。

  方葯:黃芪15g、桂枝10g、白芍15g、秦艽15g、烏蛇10g、丹參15g、雞血藤15g、天仙藤15g、首烏藤15g、女貞子15g、草河車15g、白花蛇舌草30g。

  分析:此型以皮膚紅斑結節及關節疼痛為主證,方中黃芪、桂枝溫經益氣;秦艽、烏蛇、天仙藤驅風行痹;丹參、雞血藤、首烏藤養血活血通痹;白芍、女貞子養血益腎;草河車、白花蛇舌草解毒。痛重時可加制川烏、制草鳥。諸葯共成益氣溫經,和營通痹之功。

  臨床可根據病情進行加減。如肝病者加柴胡、茵陳;血瘀者加鬱金、川芎、桃仁紅花;血虛者加當歸、白芍;氣虛者重用黃芪、党參;脾虛者重用茯苓、白朮;肺陰虛者加天冬、麥冬;血熱者加茜單、白茅根;腎陽虛者加肉桂、附子;盜汗者加生牡蠣浮小麥,重用黃芪。

  單方成藥

  A.常用者有雷公藤及昆明山海棠:二葯均為衛矛科植物,具有祛風利濕,舒筋活絡,活血化瘀作用,同時也具有抗炎和免疫抑製作用,對皮疹、關節痛、漿膜炎及腎炎均具有較好的治療作用。副作用為月經減少或閉經,肝功能損傷,白細胞減少等。

  雷公藤多甙片:單用於輕型病例或在皮質類同醇激素減量過程中加用。40~60mg/d,3次/d,飯後服,注意副作用。

  復方雷公藤(三藤糖漿:雷公藤、雞血藤、紅藤)治療也有報道。

  昆明山海棠:適應證同上,9片/d,3次/d。

  B.丹參:對肢端動脈痙攣及皮損療效較為明顯。丹參注射1~2支肌注,1~2次/d。或復方丹參注射液10~20ml加於5%葡萄糖溶液500ml中,靜脈滴注,1次/d。

  C.黃芪:可增強細胞免疫功能,30~90g/d,煎服,療程6~12個月。

  D.中成藥如秦艽丸、滋補肝腎丸、養血榮筋丸、八珍丸、六味地黃丸、黃精丸、烏雞白鳳丸定坤丹、養陰清肺膏、牛黃清心丸健身寧等,可根據不同情況選擇使用。

  4.中醫及西醫結合療法 近年我國在探索SLE的中醫及中西醫結合方面已取得一些成就,及時合理的進行中西醫結合治療,不僅對提高患者免疫功能,延長緩解期,鞏固療效有良好功效,而且可減少皮質類固醇激素及免疫抑製劑的用量和副作用,並有利於以後撤除此類藥物。目前中西醫結合治療SLE大多採用辨病與辨證相結合的方式,在具體運用方面我們是:

  (1)對病情處於急性活動期,重要臟器(腎、心、中樞神經系統)受累,癥狀較重、並有高熱等全身癥狀者,以皮質類固醇療法及支持療法為主,以迅速控制病情,同時並用中藥。癥狀緩解,病情穩定,各項化驗指標改善後,逐漸減少皮質類固醇用量。

  (2)亞急性病人如就診時仍在應用皮質類固醇葯或其他免疫抑製劑時,除繼續應用外,加用中藥以加強療效,並根據臨床癥狀及各項化驗指標的改善情況,逐漸減少皮質類固醇劑量,最後完全撤除,以中藥取代並作為維持用藥。

  (3)對病情較輕,未有明顯的內臟受累的活動情況,以中藥為主,基本上不給皮質類固醇或其他免疫抑製劑,嚴密觀察,定期做化驗檢查,如發現有活動癥狀時,則酌加皮質類固醇製劑。外用黃連膏、清涼膏、化毒散膏等。

紅斑狼瘡西醫治療方法

  (一)治療

  LE的治療原則:個體化。迄今為止,LE的治療尚無固定的模式,治療方案的選定要因人、因何臟器損害、因病變程度而定。尤其是對SLE應以盡可能少的糖皮質激素(以下簡稱激素)等免疫抑製劑達到控制病情的目的。

  1.CLE 原則上CLE不系統應用激素,系統治療以抗瘧葯為首選。

  (1)CCLE:局限性DLE可外用激素霜劑或軟膏,封包療法效果更好;氯喹(Chloroquine,CQ)0.25g/d或羥氯喹(HCQ)0.2~0.4g/d口服,為減少氯喹/羥氯喹(CQ/HCQ)在視網膜的積聚可每周服5天,停2天;如療效不佳,還可採用局部激素注射。播散性DLE除外用藥物外需口服氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ),經氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ)治療無效可改用沙利度胺(沙利度胺),75mg/d,最高可150mg/d。LEP的治療可局部注射激素並聯合以上1種藥物。

  (2)SCLE與DLE不同的是SCLE必須系統用藥。首選氯喹(CQ)或羥氯喹(HCQ),如氯喹(CQ) 0.5g/d,一周后改為0.25g/d;羥氯喹(HCQ) 0.4g/d。雖然SCLE的發病較DLE急,但經抗瘧葯治療后均能較快恢復。如有中度以上熱和全身癥狀較重時可予以小劑量激素。

  (3)ACLE:ACLE多為SLE的皮膚表現,其治療參見「2.SLE」。

  2.SLE 對全身癥狀輕、僅有皮疹、關節炎、輕度胸膜炎的SLE患者可不用激素,僅用抗瘧葯和非類固醇類解熱鎮痛葯(NSAIDs)治療(表4),但對全身癥狀重、有明顯臟器損害的患者則必須用激素和(或)其他藥物。

  (1)皮質類固醇激素:激素仍是SLE治療首選藥物,適用於急性活動性病例。除嚴重的血液系統損害和中樞神經LE需要大劑量激素(≥60mg/d的潑尼松)外,一般採用潑尼松0.5~1.0mg/(kg d)或相當此劑量的其他激素,以能否有效控制發熱作為制定激素劑量的標準。當急性活動性SLE在臨床和實驗室指標如發熱、血沉、貧血和粒細胞減少、血小板減少及蛋白尿等得到良好控制后(約2~4周)即應考慮減葯。開始時可快些,當減少至初始劑量的1/2時應緩慢。如有活動傾向如血沉增快、關節疼痛及原有臟器損害加重時應即時加量,至少增加1/3量。如明確活動應加1/2量或恢複原治療劑量或更高。多數患者經6~12個月后可減至15mg/d以下,然後以最小劑量5~10mg/d維持。在疾病活動期以中大劑量激素治療時最好按1天3次給葯為佳,爾後減少給葯次數,至穩定期時1天1次給葯乃至隔天給葯。對經一般劑量治療無效或起病初始就很急重的SLE如有嚴重的中樞神經LE、血液系統損害時可採用甲潑尼龍(MP)靜脈「衝擊療法」,以MP0.5~1.0g/d靜滴,連續2~3天或隔天1次連續2~3次為一療程。但本療法的副作用多,尤其是感染嚴重而難治,因此有感染可能或全身情況差者不宜採用。對一般SLE患者切不能選擇「MP衝擊療法」。

  (2)細胞毒藥物:常用的細胞毒藥物見表5,其中環磷酰胺(CTX)靜脈衝擊治療對減少蛋白尿、恢復腎功能、降低腎纖維化的發生率具有肯定的療效,而且對各種類型的血管炎及其他臟器損害特別是中樞神經LE的治療有效。其方法為:按0.6~1.0g/m2體表面積的CTX加入5%葡萄糖生理鹽水(250~500ml)中滴注,每月1次,連續3次后如有效改為每2~3個月1次,連續3~6次。如有粒細胞減少、感染、出血性膀胱炎和嚴重脫髮時停用;伴有嚴重心肌病變和傳導障礙時應慎用。苯丁酸氮芥(瘤可寧,CB1348)在所有細胞毒藥物中骨髓抑制和脫髮的副作用最輕,但療效相對亦差。環孢素(CsA)對骨髓無明顯抑製作用,但腎功能不全高血壓的發生率高,當血清肌酐較用藥前增加30%或血壓升高應停用或減量。CsA一般在用藥1個月後起效,穩定3個月后每隔1~2個月每天按1kg體重減少0.5~1.0mg以求得最低有效劑量維持。如治療1~2個月后無效可每月增加0.5~1mg/(kg d),至每天≥5mg/kg時如仍無效應停用,因環孢素(CsA)的副作用與劑量相關。長春新鹼(VCR)對SLE嚴重的血小板減少有效,其用法為長春新鹼(VCR)2mg/m2體表面積,每周1次,連續4次為1療程。硫唑嘌呤(AZA)對自身免疫性貧血效果優於其他細胞毒藥物,50~100mg/d。

  

  總之,細胞毒藥物對單用激素治療無效或對有激素禁忌證的患者(如合併糖尿病、高血壓、消化道潰瘍、無菌性骨壞死等)具有治療作用。細胞毒藥物更重要的作用是在與激素合用的情況下能顯著提高治療效果,降低激素用量,減少激素副作用的發生。越來越多的資料顯示「CTX衝擊療法」無論是對狼瘡性腎炎還是對急性狼瘡性肺炎、狼瘡性腹膜炎和腸系膜血管炎、狼瘡性中樞神經系統損害(均需排除抗磷脂抗體綜合徵引起的梗死)的療效均優於「MP衝擊療法」,療效提高,副作用減少。

  (3)其他療法:

  ①免疫吸附療法和全身性淋巴放射治療可試用於一些難治性SLE。

  ②大劑量靜脈免疫球蛋白注射[0.4g/(kg d),連續3~5天]對SLE有輔助治療作用。主要用於頑固、難治的血小板減少和併發感染的治療與預防。

  ③雷公藤:雷公藤總甙30~60mg/d,對狼瘡性腎炎有較肯定療效。由於SLE患者多為青年,雷公藤會導致停經甚至閉經和男子XX障礙,影響生活質量,應盡量避免使用。

  (4)SLE合併妊娠的治療:當患者在病情穩定1年左右、細胞毒藥物停用半年以上、不服用或僅服用小劑量糖皮質激素(<15mg/d)維持的情況下可允許患者受孕。如發生預料外妊娠,則應從孕婦、胎兒各方面考慮,不應一味強調人流,因人流本身也會誘發狼瘡活動。SLE妊娠的風險在於妊娠末3個月、產後及妊娠初期易引起病情活動。胎兒方面易引起流產、早產死胎及小樣兒,但如控制得當可大大減少發生率。由於胎盤能產生11-β-脫氫酶,該酶能將進入胎盤的潑尼松氧化成無活性的11-酮形式,對胎兒無甚影響,因此對孕婦應選用潑尼松。為防止妊娠期和產後病情變化,妊娠時仍應繼續服潑尼松。其劑量為:病情穩定時仍服原維持量,妊娠時出現活動則根據病情加量至足以控制病情。分娩及產後有以下2方案供選擇:①分娩前潑尼松劑量加倍,至產後1個月后病情仍穩定漸減至維持量;②分娩前MP 60mg(或氫化可的松200mg)靜滴,產後第5天MP 40mg(或氫化可的松160mg)靜滴,第3天恢復產前劑量,至少潑尼松10mg/d維持6周。總之,不論分娩前病情活動與否、激素用量多少,分娩時加大激素量是必要的。因地塞米松不能被胎盤酶所氧化,能影響胎兒,故不宜採用。對已妊娠或準備妊娠者應避免使用細胞毒藥物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs類藥物,以免產生畸胎或影響母體卵巢功能。

  (5)系統性紅斑狼瘡的心理療法:越來越多的研究表明,SLE患者的心理狀況直接影響病情的演變及治療效果。影響SLE患者心理狀況的因素很多,主要有年齡、文化程度、家庭關係、收入、婚育等。研究者發現21~30歲之間、文化程度低、家庭關係不融洽、低收入、未婚(育)的女性患者心理負擔最重。情緒的波動等精神因素已被確定為SLE患者的發病和病情反覆的誘發因素之一。人的情緒可直接影響免疫系統,而SLE是一種自身免疫性疾病,免疫功能紊亂是其發病機制之一。患者心理狀況不穩定,可導致病情不穩定,直接影響治療效果,常形成惡性循環

  因此,心理治療應成為SLE整體治療中不可忽視的一部分。包括醫生應了解心理應對技巧,耐心細緻地向患者講解有關疾病知識,解除患者對疾病的恐懼和對藥物副作用的擔心等,說明治療方案的有效性,建立患者對治療的信心。

  (6)SLE治療中需注意的問題:

  ①各種自身抗體包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是診斷SLE的「標記」,雖然有時抗體滴度與疾病活動度有關但決非制定治療方案的依據和判斷療效的指標。對單有自身抗體陽性而無明顯臟器損害者並不需要激素治療,但應隨訪觀察。

  ②SLE死亡的前3位原因是:感染、腎功能衰竭、冠狀動脈粥樣硬化。糖皮質激素的長期、大劑量應用均與以上原因有關。臨床上真正死於SLE原發病變的遠低於繼發病變,因此切忌盲目使用激素和隨意XX激素劑量或使用「衝擊療法」。對適量激素治療無效的病例應及時分析原因,加用細胞毒類藥物或採用其他方法。

  ③由於SLE多伴有白蛋白丟失、肝功能障礙和使用蛋白分解的糖皮質激素,因此應加強支持療法,注意糾正低蛋白血症。注意水、電解質平衡和酸鹼平衡。還應注意激素、細胞毒藥物的各種副反應產生,採取相應預防和治療措施。如為防止骨質疏鬆股骨頭無菌性壞死的發生可在給激素的同時補充鈣劑和維生素D3。

  ④在SLE治療過程中有兩個癥狀最難鑒別――高熱和精神癥狀。如判斷失誤加大激素用量則預后極差。如已較長時間接受較大劑量的激素治療后出現高熱,應首先考慮感染,尤其是結核菌真菌和各種條件致病菌的感染,務必進行充分檢查、仔細鑒別;狼瘡性發熱晚處理數天對患者無甚影響。個別患者對激素相當敏感,尤其是地塞米松,經數天治療后就會出現多語欣快、煩躁焦慮甚至類似精神分裂症的表現,在出現這些癥狀前都有2~3天以上的徹夜不眠。因此,對應用激素後有睡眠困難者必須通過藥物強制睡眠。切不能輕易地將精神癥狀歸於「狼瘡性腦病」,使用更大劑量的激素。

[檢查]

紅斑狼瘡應該做哪些檢查?

  (一)血常規 白細胞減少(<4000/mm3)或淋巴細胞減少(<1500/mm3)或血小板減少(<100000/mm3)。  (二)血沉 增快。  (三)血清蛋白 白蛋白降低,α2和γ球蛋白增高,纖維蛋白原增高,冷球蛋白和冷凝集素可增高。  (四)免疫球蛋白 活動期血IgG、IgA和IgM均增高,尤以IgG為著,非活動期病例增多不明顯或不增高。有大量蛋白尿且期長的患者,血Ig可降低,尿中可陽性。  (五)類風濕因子 約20%~40%病例陽性。  (六)梅毒生物學假陽XX 2%~15%陽性。  (七)抗心磷脂抗體 IgG型的陽性率為64%,IgM型為56%,與患者血栓形成,皮膚血管炎,血小板減少,心肌梗塞、中樞神經病變和習慣性流產或宮內死胎關係密切。  (八)LE細胞 Hargraves(1948)首先在骨髓中發現,Haserick(1949)從外周血中找到LE細胞。miecher(1954)證明紅斑狼瘡細胞因子為一種抗核因子,是一種γ球蛋白,現已明確形成LE細胞需要4個因素:①LE細胞因子,是一種抗核蛋白抗體,存在於外周血、骨髓、心包、胸腔和腹腔積液、皰液和腦脊液中,其相應抗原為脫氧核糖核酸一組蛋白複合物,此抗原存在於細胞核內;②受損傷或死亡的細胞核,無種屬和+器官特異性,即人或動物的各種器官的細胞核均可與LE細胞因子起作用;③活躍的吞噬細胞,一般為中性粒細胞;④補體:在吞噬時需要補體的參與。LE細胞形成的過程首先為LE細胞因子與受損傷或死亡的細胞核起作用,使細胞核脹大,失去其染色質結構,核膜溶解,變成均勻無結構物質,所謂「勻圓體」細胞膜破裂,勻圓體墮入血液,許多吞噬細胞聚合來吞噬此變性的核,形態花瓣形細胞簇,隨後此變性核被一個吞噬細胞所吞噬,就形成所謂LE細胞,補體參與起促進吞噬作用  約90%~70%活動性SLE患者,LE細胞檢查陽性。其他疾病如硬皮病類風濕性關節炎等中約10%病例可查見該細胞,此外,慢性活動性肝炎葯疹如普魯卡因酰胺及肼酞嗪(肼苯噠嗪)等引起也可陽性。  (九)抗核抗體試驗(ANA) 本試驗敏感性高,特異性較差,現象作為篩選性試驗,一般採用間接免疫熒光法檢測血清ANA,以鼠肝印片作底物,亦有採用Will-2細胞,Hep-2細胞等作底物,約80%~95%病便ANA試驗陽性,尤以活動期為高,反覆測定累積陽性率更高。血清ANA效價≥1:80,意義較大,效價變化基本上與臨床病情活動度相一致。熒光核型可見周邊型、均質型和斑點型,偶見核仁型。另有5%~10%病例,臨床癥狀符合SLE,但ANA持續陰性,有其它免疫學特徵,可能是一個亞型。  抗核抗體是自身對各種細胞核成分產生相應抗體的總稱,在SLE中所見的有:  1.抗脫氧核糖核酸(DNA)抗體 可分為抗天然或雙鏈脫氧核糖核酸(n-DNA或ds-DNA)抗體和抗變性或單鏈脫氧核糖核酸(d-DNA或ss-DNA)抗體。  以綠蠅短膜蟲(Crithidia luciliae)或馬疫錐蟲(Trypanosoma equiperdum)或伊氏椎蟲(Trypanossma evansi)作底物,採用間接免疫熒光法檢測抗ds-DNA抗體,在SLE活動期其陽性率可高達93%~100%。然而放射免疫法檢測其陽性率為60%~70%,抗ds-DNA抗體熒光核型顯示周邊型最具特異性,提示患者常有腎損害、預后差。在緩解期,其陽性率下降以至陰轉,終末期患者亦可陰性。抗ss-DNA抗體特異性差,除SLE外在其他瀰漫性結締組織疾病中亦可見到。  2.抗核蛋白(DNP)及組蛋白抗體 不溶性抗DNP抗體亦即形成LE細胞的一種抗核因子—抗DNA和組蛋白複合物的抗體,熒光核型呈勻質型,往往在SLE活動期出現。在普魯卡因酰胺、異煙肼等引起狼瘡樣綜合征中約90%以上的病例 可發現抗組蛋白抗體。  3.抗鹽水可提取性核抗原(ENA)抗體 抗原從小牛胸腺或兔胸腺中撮,採用瓊脂擴散法或對流免疫電泳檢測,近年亦有用免疫印跡法檢測的,抗NNA抗體中主要包括抗Sm和nRNP等七種抗體,mRNP或U1RNP抗原為七種分子量不同的蛋白質(12-68KD)與U1RNA(U為尿嘧啶核苷酸)結合的複合物;而Sm為同樣七種蛋白質與U2、U1、U4、U5、U6RNA所形成的複合物;抗Sm抗體在SLE的陽性率為20%~25%,為SLE的標記性抗體,常和抗ds-DNA抗體伴隨出現,與疾病活動性無關,可作為回溯性診斷的參考指標;抗U1RNP抗體可在多種結締組織病中出現,其高效價除發生在SLE外,常是診斷混合結締組織病的重要血清學依據。  4.抗Ro/SS-A和抗La/SS-B抗體 通常採用對流免疫電泳法檢測,近亦可用免疫印跡法測定。用前法檢測抗Ro/SS-A抗體陽性率為30%~39%,抗La/SS-B為13%;兩種抗體對原發性乾燥綜合征和SLE合併乾燥綜合征以及亞急性皮膚型紅斑狼瘡呈高陽性率和重要參考價值。抗Ro/SS-A抗體是新生兒紅斑狼瘡的重要血清學標記 ,與光敏感相關。  5.抗核糖體ρ蛋白抗體 以免疫印跡漢檢測,陽性率約為10%,為SLE的標記性抗體。  6.其他 文獻中報導SLE患者中尚可測出抗Ku抗體,抗內皮細胞抗體,抗中性粒細胞胞漿抗體,抗神經元抗體,抗層素和抗纖維結合蛋白抗體、抗Ⅶ型膠原抗體和抗神經節苷脂抗體等,這些抗體檢測的陽性率,特異性與臨床癥狀的關聯,有待進一步深入研究。  (十)狼瘡帶試驗(LBT) 應用直接免疫熒光抗體技術檢測皮膚免疫熒光帶或狼瘡帶,即在真皮表皮連接處可見一局限性的免疫球蛋白沉積帶,皮損處陽性率SLE為92%,DLE為90%,正常皮膚暴光處SLE為70%,非暴光處為50%,但不見於DLE正常皮膚,在慢性萎縮性或過度角化的皮損熒光帶成團塊狀,新起的皮疹沉積如顆粒狀或細線狀,而在SLE正常皮膚呈點彩狀,此免疫熒光帶為Ig(主要為IgG、亦有IgM、IgA)與補體在真皮表皮連接處沉積造成。  曾凡飲等採用1M.Nacl分離人皮膚DIF法對SLE患者進行狼瘡帶的研究,發現本法的陽性率達90.9%,以Ig沉積于真皮側最為常見,其次為沉積于真表皮兩側,而未見單純于表皮側的病例,熒光形態以線狀多見,少數為顆粒太。近來張學軍等採用熱分離表皮真皮法在5例大皰性SLE中有3例血管結合在真皮側,另2例與真皮側,表示出抗體異質性。  (十一)細胞免疫功能測定 淋巴細胞轉化試驗(PHA-LTT)、舊結核菌素(OT)、鏈球菌脫氧核糖核酸酶和鏈激酶(SD-SK)皮試往往陰性。  T細胞亞群檢測 採用單克隆抗體熒光技術示活動性病例中總T細胞(CD3)和抑制性T淋巴細胞(CD8)明顯降低,輔助性T細胞(CD4)/抑制性T細胞(CD4)(CD8)比值增高,隨著治療病情穩定,T抑制細胞恢復正常,T輔助細胞降低,兩者比值恢復或低於正常。  自然殺傷細胞(NK)採用酶(LDH)釋放法檢測NK活性結果示活性顯著降低,在活動期更為顯著。  (十二)血清補體測定 約75%~90%SLE患者血清補體減少,尤其在活動期,以C3、C4為著,但在其他結締組織病如皮肌炎、硬皮病、類風濕性關

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