腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速

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[介紹]

概述:  腎上腺素依賴性尖端扭轉室性心動過速(adrenergic dependent torsades despointes ventricular tachycardia,ADTdpVT)是一種由於多基因突變的遺傳缺陷所致多種離子通道異常,導致Q-T間期延長、反覆發作TDP、反覆發作暈厥猝死臨床綜合征

[病因]

腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  既往將ADTdp分為下列三種類型:

  1.Jervell-Lange-Nielson綜合征(JLNS) 特點是伴有先天耳聾、Q-T間期延長、T波異常,在緊張應激狀態下出現尖端扭轉性室性心動過速(TDP)或心室顫動,甚至暈厥、猝死,系染色體隱性遺傳疾病

  2.Romano-Ward綜合征(RWS) 為常染色體顯性遺傳性疾病,不伴有耳聾,余與JLNS相同。Ganstorp綜合征為RWS的亞型,表現為無先天性耳聾,伴血清鉀降低。

  3.散髮型 無家族史,聽力正常,其餘同JLNS。

  (二)發病機制

  近年來認識基因突變是其遺傳基礎的基本動因。ADTdp具有遺傳異質性,目前已知至少有6種LQTS(LQT1~LQT6)的變異位點為常染色體顯性遺傳,其中5種已在染色體上定位,4種已確立相關的突變基因。JLNS屬於LQT1,相關突變基因為KVLQT1。當JLNS患者的父母雙親都含有KVLQT1,並從雙親遺傳獲得異常基因為純合子時,KVLQT1使心臟離子通道功能異常即鉀通道調控功能異常。使心肌復極明顯延遲表現為Q-T間期明顯延長,屬常染色體顯性遺傳。其基因攜帶者也只有在低鉀等條件時才發生TDP。KVLQT1還通過編碼聽力元件而出現先天性聽力異常及耳聾,而耳聾屬常染色體隱性遺傳。由於形成JLNS的條件如此特殊,所以JLNS很少見。其他各型LQT即構成RWS,所以RWS是由多種遺傳缺陷所致,屬常染色體顯性遺傳。其已知的相關基因有LQT2、LQT3(HERG)、LQT4(SCN5A)、LQT5、LQT6(KCNE4)。

  缺陷基因介導細胞膜離子通道調控功能異常:SCN5A編碼鈉通道使Na 內向電流增加,其離子介導有可能與Cl-異常有關。KVLQT1、KCNE1及HERG編碼鉀通道,使K 外向電流降低。因此無論哪一種或多種基因突變均可導致K 外流減少,和(或)Na 內流增加即內向電流XX。致使動作電位2相及3相時程延長及膜電位增高。產生復極延遲及不完全。心電圖表現為Q-T間期延長、TU波異常。由於這種電異常產生后除極(特別是早期后除極EAD)易達閾電位而引起觸發性心律失常,表現為TDP或心室顫動。EAD與TDP的形成和維持與心肌中層M細胞也有關,心律失常的維持與折返機制有關。

  JLNS多在情緒激動精神緊張、運動及勞累導致心率增快時出現TDP,表現為發作性暈厥甚至猝死。此與交感神經張力增高、兒茶酚胺增多促使鈣通道開放、Ca2 內流增多有關,因其促使內向電流XX,加重了細胞膜內外離子流的失衡,更易於產生后除極特別是EAD及觸發性心律失常。有的ADTdp平時不表現出Q-T間期延長,只有當交感神經張力增高、內向電流XX更為明顯時才出現。因此,將JLNS與RWS及與其併發的TDP稱之為腎上腺素依賴性TDP。但也有少數ADTdp患者是在睡眠或安靜狀態發病(為HERG及SCN5A基因缺陷類型),屬於間歇依賴性;同時腎上腺素能神經興奮亦能促使藥物所致繼發性LQTS患者TDP的發作,說明在發生機制上兩型均有少許交叉。

[癥狀]

腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速早期癥狀有哪些?

  ADTdp少見。美國每年約有3000例兒童及青少年死於本病,約2/3基因攜帶者發生暈厥,猝死率約為15%。發病年齡從出生后數天至50歲。TDP的首發病年齡階段多在嬰兒兒童期。主要表現為發作性暈厥及猝死。暈厥幾乎都是發生在交感神經高度緊張或張力突然變化的情況下(發作呈腎上腺素能依賴性特點),例如劇烈運動、勞累、排便、精神緊張、疼痛恐懼焦慮噩夢、聲光刺激等。心率逐漸加快並出現室性期前收縮,從而誘發TDP,有時可轉化為心室顫動而猝死。癥狀輕者意識不喪失,僅出現黑

[食療]

腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速吃什麼好?

[預防]

腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速應該如何預防?

  應禁用延長心室復極的有關藥物(如異丙腎上腺素等兒茶酚胺類藥物和阿托品等),因為可使Q-T間期延長,T、U波XX,促發TDP的發生。患者應避免劇烈的、甚至不劇烈的體力活動,有刺激的聲、光及情緒激動等。對患者家族應普查,以便及早發現「隱性」患者。對Q-T間期延長而無暈厥發生者應給預防治療,服用β受體阻滯葯。

  除了盡量避免或積極治療引起Q-T間期延長的因素外,臨床上必須及時了解用藥情況及病情變化,發現情況及時處理,可有效地預防其發生。

[治療]

腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速治療前的注意事項?

  (一)治療

  1.藥物治療

  (1)β受體阻滯葯:由於本型TDP的觸發因素是交感神經性活動增高所致,腎上腺素能抑製劑可獲最佳療效。對於長期治療或對急性發作治療,β受體阻滯葯是首選藥物,常用能耐受的大劑量普萘洛爾(心得安)治療,劑量為:1~2mg用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注,若無效,再用0.5~0.75mg,每2分鐘靜脈推注1次,總量<5mg。注意普萘洛爾可致心衰加重、低血壓、心動過緩、心臟停搏等,應在心電監護下密切觀察。靜注有效后口服,劑量從10mg,3次/d,逐漸增加到足量為3mg/kg。一般主張長期服用,減量時應逐漸減,不能突然停葯。有報告在突然停葯后可發生反跳,個別可發生猝死。大劑量普萘洛爾的耐受性個體差異較大,必須注意個體化。當耐受不了,而又未達到足量、TDP仍在發作的患者,可選用美托洛爾(Metoprolol或稱美多心安,倍他樂克),先以5mg稀釋(5%葡萄糖液20ml)后緩慢靜脈推注,如無效,5min后可重複1次。或用萘羥心安(Nadolol)等。普萘洛爾用后可減少本型TDP的發作次數或完全控制發作,TU異常可恢復正常,QTc間期縮短。但有的Q-T間期仍延長。用普萘洛爾治療后病死率由73%可降低至6%。在應用β受體阻滯葯時,由於劑量較大,必須很好地監測,注意不良反應的出現,及時糾正。

  (2)苯妥英鈉:可用於經β受體阻滯葯治療無效的本型TDP。劑量為50~100mg,用注射用水稀釋后緩慢靜脈推注,每5~10分鐘重複1次,直至心律失常消失或累積劑量達1000mg,改口服維持量,首日1000mg,第2、3天500mg,以後300~400mg/d。嚴重低血壓、心力衰竭、心動過緩及高度房室傳導阻滯者禁用。有主張苯妥英鈉(35mg)與普萘洛爾(150mg),3次/d交替口服,也可控制發作,比單用一種藥效果好。

  (3)其他藥物:少數病例對普萘洛爾(注射)無效,而用利多卡因或硫酸鎂有效。維拉帕米、普羅帕酮僅個別有效。禁用兒茶酚胺類及延長復極的藥物。

  2.左側頸交感神經切斷術 對足量藥物治療無效者,可行左側頸交感神經切斷術。切除左側星狀神經節的下部及前3~5個胸節(保留星狀神經節的上部,以避免發生Horner綜合征),可使病死率降低7%。手術后仍應長期服用普萘洛爾。

  3.植入心臟復律除顫器(ICD) 在上述兩種方法治療無效時可用此方法。療效顯著,應及早安裝。

  4.同步直流電擊復律 當患者TDP持續發作,藥物治療無效或有可能發展為心室顫動、猝死者,應及時行電復律終止發作。

  5.對缺陷基因分類進行治療 對LQT1、LQT2型(即KXLQT、MINK及HERG缺陷基因)患者,應以鉀通道為「靶點」進行治療,如用Nicorandil(系鉀通道開放劑)、補鉀、補鎂治療。螺內酯也有效。對LQT3型(相關基因為SCNSA和部分HERG)患者,應以鈉通道為「靶點」進行治療,如美西律(Mexiletine)。治療后,LQTS3組Q-T間期、QTc顯著降低,而LQTS2組無效。對於LQTS2患者,因其與細胞外鉀濃度升高激活HERG鉀離子通道有關,此時補充鉀鹽可使復極異常得到糾正。

  (二)預后

  當QTc間期>0.60s、心動過速、有猝死病史、普萘洛爾治療無效等指征為LQTS的高危指征,患者預后差,年死亡率為9%,首次發病即有30%~40%的患者死亡。未接受治療的腎上腺素能依賴性TDP有癥狀患者的病死率可高達71%。治療后可顯著降低。

  與未治療者相比,β受體阻滯葯長期治療者顯著減少暈厥發作和降低病死率,雖然其Q-T間期並不一致地縮短。經β受體阻滯葯治療的患者,以及做過左側頸交感神經切斷術的患者,總的暈厥發生率已下降到9%,猝死率已下降到1.5%。

腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速中醫治療方法

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腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速西醫治療方法

暫無相關信息

[檢查]

腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速應該做哪些檢查?

  目前尚未查到相關資料。

  1.心電圖檢查特點

  (1)腎上腺素能依賴性TDP發作間歇期心電圖特點:

  ①Q-T間期延長和T、U波異常:

  A. Q-T間期延長:傳統診斷標準為Q-T間期及QTc≥0.44s。1993年提出的國際通用診斷標準為男性≥0.45s、女性≥0.46s,為延長。本病患者Q-T間期延長通常是長期存在的,但其程度經常變化,有時可不延長,隨著年齡的XX可漸有縮短,運動可使Q-T間期延長。Q-T間期的長短與突變基因的種類有關。LQTS1、LQTS2者Q-T間期多為正常,LQTS3、LQTS4者Q-T間期多為延長。在TDP發作前數秒至數分鐘內,可見Q-T間期(QTc間期)明顯延長、TU波明顯異常,並可逐搏表現不同,逐天改變,甚至瞬息改變。TDP發作時Q-T間期大多>0.44s,少部分患者>0.60s。

  B.T、U波形態異常:T波寬大、U波波幅增加。不同類型突變基因的LQTS亞型間T波形態可有不同,可表現為增寬、變尖及降低等(圖1)。可出現T波電交替(即T波正向及負向交替出現),常出現在腎上腺素能依賴性TDT發作前(圖2),而間歇依賴型TDP無此特點,可作鑒別。它亦是識別高危患者的一個重要而客觀的指標。U波亦可顯著增高(>0.15mV為顯著U波),亦可呈U波電交替,尤以出現QT(U)電交替更具診斷價值。TU振幅、QT電交替,可呈波動性改變,且與患者的疾病發展程度、劇烈運動及情緒激動有密切關係。複雜的TU形態變化常是嚴重心律失常出現的前兆。

  

  

  ②在發作間歇期內或Q-T間期正常時:用促使交感神經張力增加的方法,如運動試驗、冷加壓試驗或瓦氏動作,或靜脈滴注異丙腎上腺素等增加心率的措施時,可使原有的Q-T間期延長者更延長,Q-T間期正常者發生延遲,T波XX、增寬,U波振幅增加,並可誘發TDP。Kadise(1990)提出,靜息時QT正常而運動時異常延長是「潛在性LQTS」的概念(圖3)。說明通過對LQTS患者家族運動試驗,觀察T、U波的變化,對其是否發病具有一定的預測作用。

  

  ③發作間歇期內可見室性期前收縮或R-on-T室性期前收縮:基礎心律多為竇性心律

  ④Q-T間期離散度大:常規導聯中最長與最短Q-T間期之差值為Q-T間期離散度,反映心室復極的離散度(QTd)。正常人均為89ms,LQTS患者人均為155ms。

  (2)腎上腺素能依賴性TDP發作期心電圖特點:發作時頻率為150~180次/min,TDP可由R-on-T型(R-on-U型)室性期前收縮誘發。也可見於心室復極時間極度延長Q-T/R-R≥1時,勻齊而正常的心搏亦可落入心室異常延緩的復極期內誘發產生ADP。本型ADP沒有一長一短周期的特點,這是與間歇依賴型ADP鑒別的主要依據之一(圖4,5)。

  

  

[混淆]

腎上腺素能依賴性尖端扭轉性室性心動過速容易與哪些疾病混淆?

  尖端扭轉型室性心動過速與其他多形性室速的鑒別甚困難,主要依據其QT間期延長、U波、常無嚴重的器質性心臟病、有特殊的病因,常反覆發作並可自行終止等特點。

  此外,須與一般室速或心室顫動相鑒別。一般室速表現為一系列形態幾乎固定的寬大QRS波,ST段與T波可以辨認,發生往往不會自行停止;一般室速也可由RonT室早誘發,但室早配對間距較短。室顫時無法識別QRS波及ST段與T波,發作持續即死亡。

  本病應與發作性暈厥和猝死的疾病鑒別,例如應與間歇依賴性TDP、預激綜合征伴極速性心房顫動特發性心室顫動、Brugada綜合征、病態竇房結綜合征癲癇等相鑒別。應除外繼發性Q-T間期延長。


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