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內臟

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內臟是指在體腔內,借管道直接或間接與外界相通的器官的總稱。主要包括人體胸腹部內臟器官的分佈:肝臟膽囊、胃、腎、小腸、脾、直腸十二指腸、胰、輸尿管卵巢膀胱子宮

分類

  內臟包括消化系統呼吸系統循環系統、泌尿系統生殖系統
  主要的內臟有:
  消化系統的胃、腸、肝、膽。

內臟

  呼吸系統的肺。
  脾
  泌尿系統的腎臟、膀胱。
  生殖系統的卵巢、子宮。(注意心臟不屬於內臟,要有管道與外接相通的才屬於內臟。)

範疇

  內臟在形態與發生上,與胸膜腹膜和會陰關係密切,三者也均屬內臟學範疇。

類別

  內臟器官的形態不盡相同,按其構造可中空性器官和實質性器官。

部位

  內臟主要集中於胸腹盆腔內,可按人為劃分的標誌線及分區進行定位觀察。

損傷

  概述
  內臟損傷,是指內臟各個部分受到損傷,主要包括:氣管損傷、氣胸心臟損傷、胃部損傷、肝臟損傷、膽囊穿孔脾臟損傷、腸道穿孔、腎臟損傷膀胱損傷

內臟

氣管損傷

  【概述】
  氣管的解剖位置較特殊,針灸不易造成損傷。氣管由軟骨、平滑肌纖維和結締組織所組成,即使刺中,一般也不致引起嚴重後果。但是,操作不當,亦可誤傷。特別是如同時傷及周圍的血管神經等,則可極大地抑制呼吸功能,甚至造成窒息死亡。
  【損傷原因】
  氣管損傷的原因大致有下列二種:
  一、穴位原因:由於氣管的極大部分為胸骨所遮掩,直接能造成針刺損傷的穴位不多。其中,最易發生事故的是天突穴。天突穴位於胸骨上窩凹陷正中(胸骨柄中點上1寸),其左右為胸鎖乳突肌,深層為胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌。皮下稍深處有頸靜脈弓,再深為甲狀腺下靜脈,深部為氣管。向下在胸骨柄後方有左無名靜脈、動脈、無名動脈和左頸動脈。表明天突穴不僅直接與氣管有關,周圍

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的血管也十分豐富,且不少是重要血管,稍不謹慎,即易造成事故。另外,扶突穴針刺不當也極易傷及氣管或喉腔
  二、操作原因:主要是指天突穴而言。對此,古人早有教訓:「天突穴,其下針直橫下,不得低(抵)手,即五臟之氣傷人」(《銅人腧穴針灸圖經·卷四》)。
  一、針刺方向錯誤及刺之過深。氣管在胸骨上窩處肌層覆蓋較淺,直刺過深即可損傷;向左右深刺,易傷及肺組織,尤其是肺氣腫病人,更易併發氣胸;沿胸骨柄后緣向下平刺深刺,往往誤傷主動脈或無名動脈,造成大出血。目前,有些人主張,針天突時先平刺五分,針尖向喉管刺進約1~2分,針柄豎起針尖斜向下方刺入。實踐證明,此法也不準確,常可導致痙攣
  二、手法過重。大幅度地重提猛插,動作粗暴,往往可導致氣管及周圍組織多處損傷。
  三、留針過程中,患者劇烈咳嗽或反覆作吞咽等動作,可致肌肉猛烈收縮,

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改變針尖的方向和深度而損及氣管。
  【臨床表現】
  因損傷的程度和範圍不同,其證候不一。
  一、輕症:多系單純傷及氣管所致。咳嗽、胸痛氣急,咳吐帶血絲的痰液等。亦可因刺傷喉腔,出現憋氣,聲音嘶啞皮下氣腫等症。
  二、重症:嚴重傷及氣管和周圍的血管、神經等組織。涌吐血痰,劇烈咳嗽,呼吸困難面色蒼白,肢冷汗出,全身痙攣,意識不清。如不及時搶救,甚至窒息死亡。
  【預防方法】
  關鍵是把握好選穴和操作。
  一、選穴:天突穴穴位標誌較明確,但須定準,否則將影響操作。其次,對不合作者(如嬰兒、畏針者及精神病患者等),或咳嗽,特別是陣發性劇咳者,應暫緩選天突等穴,可改選附近的璇璣、膻中諸穴,或背部腧穴及遠道取穴等。
  二、操作:據作者和多數醫家經驗,天突穴進針以彎刺法較為安全,其方法為:先與水平成15°交角平刺,破皮后緩緩送針,至針尖如覺抵觸硬物,即為氣管。略退0.1~0.2寸,改向下橫刺,在胸骨柄后緣和氣管前緣之間,慢慢進針。為把握進針方向,可用押手(左手)扶住針體,約刺入1~1.5寸,如得氣感不明顯,可作小幅度提插捻轉,動作宜輕柔,直至有滿意針感。如送針過程中,針

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尖觸有堅韌感的組織,且患者感到疼痛;或者留針時,針尾出現有節奏的搏動,都表明已碰到血管,宜將針略略外退至上述現象消失。
  留針期間,囑患者少作吞咽動作,如突然出現咳嗽,應急將針退至皮下,待咳嗽平息,再按上法刺入,如咳嗽不止,宜去針另擇穴位。
  穴位注射時,宜採用5號齒科針頭,與水平成45°角刺入,緩緩送針至針尖抵及氣管,略退0.1~0.2寸后,注入藥物,為了避免注射針頭誤刺入氣管,注射藥液前,應先回抽一下,看是否有空氣抽入,再予略注數滴,觀察是否發生咳嗽等現象。因該穴肌層較薄,注入劑量不宜過大,刺激性過強的藥物要避免應用,如必須使用時也應加以稀釋。
  其它如扶突穴等,雖操作上與一般穴位相同,但不宜深刺,所應注意的事項和天突穴相同。
  【處理方法】
  一、輕度損傷:一般不須特殊處理,可給予適量鎮痙止咳藥物,配用抗生素以防感染。如出血較多者,輔以止血劑。
  二、重度損傷:損傷較重或多處刺傷,特別是伴有周圍血管、神經或肺組織損傷,出現呼吸困難及各種併發症時,宜急速轉外科處理。對其中呼吸嚴重困難及分泌物無法排除者,更要考慮作氣管切開術。

心臟損傷

  【概述】
  內臟損傷中,針刺損及心臟是後果最為嚴重的一種。《素問·診要經終論》有

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「中心者,環死」之說,環死,指一日內死亡。現代國內有關針刺意外傷及心臟在報道首見於1954年[1],迄今已報道6例,其中5例死亡。國外,無論歐美及日本,均有此類事故發生。特別是日本,還不屬罕見。針刺誤傷心臟,其發生率雖然並不高,但預后極為不良,故針灸工作者決不可掉以輕心。
  【損傷原因】
  由於心臟表面光滑,質地堅韌,又處於搏動狀態,一般不易傷及。針灸療法中,刺傷心髒的原因大致有以下幾種:
  一、穴位原因:心臟位置在第二肋至第八肋之間,呈前後略扁的圓錐體,左起左腋中線,右至右鎖骨中線。在此體表投影區城內,除前面有胸骨和肋軟骨保護,後面有脊柱、食道等,不易受針刺直接損傷外,其餘部位的穴位,如刺之不當,均有可能傷及心臟。
  (一)、較易導致心臟損傷的部位:雙側的神封、步廊、靈墟,左側之膺窗、乳根等。鳩尾穴,亦是易於發生事故的穴位。一般而言,以胸部的穴位多見,這是因為心臟前面膨隆,距皮膚表面較近,成人僅約4cm左右。
  (二)、可能導致損傷的穴位:雙側之心俞、督俞、膈俞及左側之期門、言

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意言喜、膈關等。背部體表距心臟較遠,中間又隔肺臟,只有針刺較深時才有可發生,且往往同時損傷肺和心。
  二、病理原因:當心臟本身有病時,針刺造成損傷的可能性將大為增加。心臟肥大心包積液,可使刺道變短,同時在體表投影面積XX,而致可能造成損傷的穴位數目增加。心肌炎,由於心肌出現炎症變性壞死等,組織結構常變得非常鬆弛,這樣,針尖便極易損害心肌組織。心包炎,尤其是縮窄性心包炎,心臟臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化,心包腔閉塞成為一個纖維瘢痕組織外殼,表面變得異常粗糙,致使毫針容易刺中。
  三、操作原因:(一)、手法不當:1.針刺過深,方向錯誤。前胸胸壁較薄,離心臟近,深刺則易誤中。或在針刺時,押手過重,刺道變短,即使刺得不深,也會造成損傷。有以僅用1.5cm長之毫針,導致右心室破裂死亡者。針刺方向錯誤,可使得非心臟投影區域內的穴位,如鳩尾等XX施針時,也會傷及心臟。2.留針時間過長,一旦針刺損傷心臟,由於心臟不斷作自主性收縮與舒張,隨著時間的推移,往往會促使心壁裂口不斷XX,而發生機械性心臟破裂
  (二)、XX埋針:此系指毫針刺入穴位,因不慎折斷于內;或因有意剪斷針尾,埋藏於XX,後者以日本多見。埋針可在體內遊走而損傷心臟。這種情況,可發生在埋針后不久,也可隔十數年後出現。往往與埋針部位是否靠近心臟或活動度大小有關。

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四、間接原因:比較少見。多發生於有嚴重心血管疾患的初診病人,因不了解針灸療法,過度的緊張恐懼,導致心臟損傷。如日本一例老年病人,在針刺治療其胃疾患過程中,突然死亡。剖檢證實,為處於動脈硬化狀態的主動脈弓破裂,造成心包積血之故。
  【臨床表現】
  針刺損傷心臟,一為刺傷心臟上的主要血管,一為直接刺破心壁。可引起兩類病理變化:一類為大出血,不僅易造成出血休克,還因針刺所致的心包裂口較小,心包內積血不易排出,壓迫心臟,產生心包填塞現象。如針刺傷及冠狀動脈,更可導致心肌缺血心力衰竭。另一類為心功能損害,多由於刺傷心臟功能結構,致心律失常心排血量降低,肺水腫,心力衰竭。
  主要癥狀 于針刺損傷后即刻或不久,出現心前區劇烈疼痛,高度氣急,紫紺,短暫性昏厥,昏厥發作時可出現四肢抽搐、呼吸暫停等,以至發生休克,甚則心臟驟停。如心包填塞,表現為面色蒼白,氣急如窒,煩躁不安,脈搏細弱,心音遙遠而輕微。X線檢查示:心影XX,心包飽滿,心搏微弱。
  如心功能損害,則見嚴重心律失常,心悸胸悶,以至心力衰竭。若為肌肉內斷針所致,患者可突然出現心劇痛證候,並迅速進入休克狀態。因往往無先兆,且一時查不到原因,容易誤診,須特別引起醫者注意。
  【預防方法】

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一、掌握心臟投影區城穴位分佈:不僅要熟悉正常情況下,而且應了解心臟病變時所涉及的穴位。在選擇投影區穴位時,宜謹慎精當。
  二、嚴格控制針刺深度和方向:儘管心臟距胸背都有一定距離,但針刺胸背部投影區穴位均應按常規深度,否則易出現事故。還應注意針刺方向,胸部穴,向肋骨緣刺或直刺;背部穴,向脊柱側斜刺(具體深度及刺法可參考「氣胸」節)。鳩尾穴,可因不同的方向和深度而分別損傷心臟和肝臟,刺該穴時,宜針尖略向下直刺,深度不宜超過1寸,以不刺穿腹膜為準,進針時,送針宜慢,手法輕柔,為預防事故發生,必須杜絕隔衣進針。
  如一例19歲女性,系精神分裂症患者。在針刺鳩尾穴時,取2寸針在劍突下半寸垂直進針后,再向胸骨正中線平刺1寸,用G6802型治療儀通電,連接曲池和鳩尾針柄,見鳩尾針跳動明顯。數分鐘后病人忽尖叫一聲,頭後仰,眼上翻,嘔吐。迅即拔針,見患者口唇已紫紺,呼吸心跳均已停止。經開胸按摩心臟,心跳呼吸先後恢復,但仍持續昏迷。終因肺部嚴重感染而死亡[2]。
  三、密切注意留針情況:胸背部穴位,留針時間不宜過長,一般不要超

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出15min,操作時,不可猛提重插,以捻轉為主,配合小幅度提插。留針期間,囑患者保持原有體位,不可隨意變更,呼吸節律宜平穩勻稱,如有咳嗽、打噴嚏等,應退針至皮下。一旦見到針尾出現節律擺動,或者針體有與脈搏或呼吸運動相應之往返性刮擦時,則示針尖已和心臟相觸,應急速退針。
  為了避免損傷心臟或其它事故發生,不要採用XX斷針或埋針法,國內現行的撳針式埋針法,也要慎用。更應防止穴位折針。
  【處理方法】
  凡出現心臟損傷的臨床癥狀,立即去針,並急送內科搶救。包括絕對卧床,鎮靜,吸氧,應用強心劑利尿藥物,限止水分攝入等,防止心力衰竭。如發生休克,宜抗休克處理。如損傷較重,心臟發生破裂,出血不止,則應馬上轉送外科,必要時行開胸手術,縫補損傷之心壁清除心包內積血。
  心臟損傷,必須爭分奪秒,不可延誤。有一28歲男性患者,因左胸針刺(按:原文未註明具體穴名)后2h感到胸悶、心慌、全身不適,當時未作任何處理。直至針后10h,患者出現冷汗、口渴、四肢厥冷。測血壓為9.3/5.4kpa(70/40mmHg),脈搏已達136次/min,才送醫院治療。結果,急診入院時心跳已經停止。開胸后,見心包極度膨脹,內有積血約700ml,左心室前壁有3處噴血小洞,經搶救無效而死亡。喪失了救治時機[1]。
  總之,心臟損傷,勢急病重,要求醫者不得延誤,果斷決定,火速處置。

胃部損傷

  【概述】
  胃屬於腹部的空腔器管。一般而言,腹部臟器,特別如胃腸招致針刺損傷的機會要少一些。這是由於腹壁肌層較厚,有皮下脂肪腹肌等。而胃腸等肌性器官本身又有一定收縮能力,當

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纖細的毫針刺入腹腔時。臟器受到刺激后,會主動收縮,通過蠕動而退讓,加之表面光滑,不易刺中,即使較小的刺傷,也可因肌肉收縮而彌合,從而為表現出臨床癥狀。
  但是,針刺不當也可以引起胃部的嚴重損傷,甚至導致胃穿孔腹膜炎。所以,決不可盲目地根據古人「腹如井」的說法,一味深刺,以免造成不良後果。國內關於針刺意外損傷及胃的首次報道見於上世紀五十年代初,當時的南京華東軍區醫院外科,從1949年6月至1950年10月間,共收治40例腹部穿刺傷的病例,其中因針刺造成損傷的有4例[1]。之後,臨床上陸續有一些報道。這些病例,多為外科手術所證實。如有2例腹痛患者,均經針刺腹部穴位(穴名不詳)后病情加重求診。結果發現,其中有1例因針刺不慎導致胄穿孔性腹膜炎,手術時發現胃有4處穿孔;另1例幽門梗阻性腹膜炎,手術時見有滲出充血、水腫,前壁與大網膜粘連、幽門梗阻等,認為均與針刺傷有關[2]。
  值得一提的是,臨床上尚有報道針刺導致間接胃穿孔。這種上往往發生在胃部有潰瘍等病變的患者,屬於間接針灸意外事故。儘管有關報道不多,確切原因也不很清楚,但應引起重視。
  【損傷原因】
  一、穴位原因:鑒於每個人胃的形狀和位置不盡相同,在不同的生理或病理狀態下,如飽食或胃下垂時,有較大的變化,所以,其體表的投影難以固定。
  較易導致損傷的穴位:上脘中脘、建里、下脘;左側的承滿、梁門、關門等。
  如中脘穴,可由於從肌肉深層經腹白線入腹膜腔,正對胃小彎中部。
  另外,足三里穴針刺不當可引起間接性損傷。
  二、病理原因:當胃擴張時,胃和十二指腸體積顯著XX,胃壁

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薄,內壓增高,此時針刺腹部穴位,操作不當就有發生胃穿孔、破裂的危險。在慢性胃炎、潰瘍或腫瘤的情況下,由於組織結構發生病理變化,針刺亦易造成損傷。同時,也能引起間接損傷。
  三、操作原因:
  一、針體過粗,刺之過深:臨床所見,用芒針(一種特製的長針)治療腸胃病時,發生刺傷胃的事故較多,往往不僅傷及胃的漿膜層、肌層,且可貫穿整個胃壁。
  二、手法過重,大幅度的提插捻轉,常常使損傷加重,穿孔部XX及多處穿孔。有一例針刺導致的胃穿孔性腹膜炎,術中發現胃部竟有四處針孔。
  【臨床表現】
  因針刺損傷程度和原有病變情況的不同,可分輕重二症。
  一、輕症:一般為針刺損傷輕、穿孔小,而胃本身無器質性病變者。由於胃粘膜較厚且可移動,粘膜能自穿孔處突出,堵住孔口,使胃部內容物不能流入腹腔,即使感染也容易局限化。故在穿孔小,尤其在空腹情況下,腹膜刺激征和全身證狀多不明顯,僅出現腹部疼痛不適,局部有壓痛、噁心納差等輕症。
  二、重症:胃裂口較大,特別在胃擴張或飽食時損傷,胃內容物大量流出,引起強烈的腹膜刺激癥狀。加之胃部的血運較為豐富,穿孔時往往伴有出血。包括:劇烈的腹痛、嘔吐,嘔吐物含血液腹部壓痛明顯,腹肌強直(尤以上腹部顯著),腸蠕動音消失,肝濁音界消失。嚴重者,易發生休克。X線檢查:膈肌下可積氣。實驗檢查:白細胞計數升高(15,000~20,000/mm3)。
  【預防方法】
  一、掌握針刺深度:在胃部投影區的穴位針刺時,要掌握好針刺的深度,首先須體會不同肌肉層次的手感和反應。以胃區任脈線上穴位為例,局部解剖結構為:皮膚,皮下,腹淺筋膜,腹白線(此層主要在任脈線上,組織比較緻密,血管神經分佈很少),腹橫筋膜,腹膜外脂肪層(臍以上此層不甚顯著)和腹膜壁層。針刺深度應限制在腹膜壁層以上的各組織之中,此時即使未出現針感或針感不

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強,也只應在腹壁各層間緩慢提插捻轉,或停針候氣后,再行操作。根據我們體會,腹部針感特點是:當針尖入肌層后,即有沉重之感,略加操作,便現酸脹,如深刺至腹膜壁層,患者即感疼痛,呈向外放射刺痛。醫者手感,如針尖觸及一堅韌之膜,不宜再深刺,可輕輕作小幅度提插,略略將針退出0.1寸左右。
  二、選擇適當針具:在應用普通毫針能奏效的疾病,盡量不要選用芒針或粗針,特別是芒針,針身細而長,如果技術不熟悉,或者病人移動體位,不僅易刺傷胃,且容易發生彎針、滯針以至折針。臨床上以28號2寸毫針為宜,過細則不易刺入。
  三、保持一定體位:針刺腹部腧穴,以取仰卧位較好, 不僅患者能放鬆腹肌,保持體位,醫者亦便於施針,體會針刺深度和感應,正如《針灸大成》所雲:「凡針腹上穴,令患人仰卧,使五臟垂直,以免刺患」。
  四、謹慎選穴操作:在飲食后(尤其是飽餐后)或急性胃擴張等情況下,盡量少選或不選腹部穴位,對必須選擇的穴位,應嚴格遵守操作常規。在治療胃潰瘍、胃炎等疾病時,腹部穴的針刺手法不可過猛。
  【處理方法】
  損傷輕,穿孔小,全身情況良好者,可令其卧床休息,注意飲食,必要時針刺足三里、上巨虛等穴,或內服舒肝理氣清熱解毒中藥。如因穿孔滲出少量內容物,引起局限性感染者,則根據證候情況,採取禁食、胃腸減壓、輸液,並據感染程度給予抗菌素。
  穿孔大,內容物滲出多,癥狀明顯及全身情況差者,應及早轉外科進行手術治療。包括探查腹腔,對損傷的血管進行結紮和縫合裂口及其他措施等。

肝臟損傷

  【概述】
  關於針刺不當損傷肝臟,早在《素問·刺禁論》就有「刺中肝,五日死,其動為語」之說。現代臨床上,以同時刺傷肝臟和其它內髒的報道較多,單純傷及肝髒的事故少見。有的針灸書籍,如上海中醫學院所編《針灸學》(1974年版)亦曾提及此類損傷。由於肝臟損傷后,常伴嚴重出血性休克,並因膽汁漏入腹腔而可引起膽汁性腹膜炎繼發性感染,如進行不準確處理,後果嚴重,故希對此充分重視。
  【損傷原因】
  肝臟位於右側膈下和季肋深面,受胸廓和膈肌保護,不容易傷及。毫針刺傷肝臟,與下列原因有關。
  一、穴位原因:肝臟是人體中最大的實質器官,左右徑為25cm。大部分在右上腹部,小部分超越正中線而達左上腹。上界在右鎖骨中線平第五肋上緣,下界齊右肋緣,肝臟右葉下緣在上腹中線可達劍突與臍連線的中點。
  較易導致肝臟損傷的穴位:鳩尾、巨闕、上脘、右側期門、日月、章門等。
  二、病理原因:肝臟可因感染或非感染性原因發生腫大,隨著腫大程度的增加,其涉及的體表穴位即可增多,針刺中脘、下脘及附近的腎經胃經的穴位,都有可能傷及。同時肝臟組織比較脆弱,病變時,肝細胞變性,表面粗糙,更易被損傷。特別是肝硬化,由於肝細胞變性、壞死、新生,並伴有瀰漫性炎症及結締組織增生,針刺不當,特別手法較重時,很可能發生破裂。
  三、操作原因:上述穴位,針刺過深或方向錯誤,手法過重,反覆提插等,均可傷及。特別是,臨床上常有誤將因病變而硬化的肝臟當作「痞塊」,採取粗針提搗以活血散結等,更易帶來嚴重後果。
  【臨床表現】
  輕症:系指損傷較輕、較單一者。此時肝臟出血往往不多,血腫局限於肝臟被膜之下,多無明顯的腹膜刺激癥狀。表現為肝臟脹痛,或有壓痛,脹痛可向背部放散,觸診肝臟可有腫大。
  重症:損傷較重或多處損傷者,可引起局部組織細胞壞死,甚至肝臟破裂,膽汁溢出及較大量的出血。血液和膽汁流入腹腔,刺激腹膜,出現劇烈的腹痛和右側腹肌緊張,壓痛和反跳痛;刺激膈肌,則有呃逆和右肩牽涉痛。重者呼吸困難,口唇蒼白,口渴噁心,煩躁不安,而進入休克狀態。叩診:右腹有濁音和移動性濁音
  X線檢查:顯示肝陰影擴大、膈肌升高。實驗室檢查:紅細胞計數、血紅蛋白紅細胞壓積,都提示進行性貧血。證情複雜時,可採用腹腔穿刺,甚至剖腹探查來加以確診。
  【預防方法】
  肝臟位於右側膈下和季肋深面,受胸廓和膈肌保護,不容易傷及。毫針刺傷肝臟,與下列原因有關。
  一、穴位原因:肝臟是人體中最大的實質器官,左右徑為25cm。大部分在右上腹部,小部分超越正中線而達左上腹。上界在右鎖骨中線平第五肋上緣,下界齊右肋緣,肝臟右葉下緣在上腹中線可達劍突與臍連線的中點。
  較易導致肝臟損傷的穴位:鳩尾、巨闕、上脘、右側期門、日月、章門等。
  二、病理原因:肝臟可因感染或非感染性原因發生腫大,隨著腫大程度的增加,其涉及的體表穴位即可增多,針刺中脘、下脘及附近的腎經、胃經的穴位,都有可能傷及。同時肝臟組織比較脆弱,病變時,肝細胞變性,表面粗糙,更易被損傷。特別是肝硬化,由於肝細胞變性、壞死、新生,並伴有瀰漫性炎症及結締組織增生,針刺不當,特別手法較重時,很可能發生破裂。
  三、操作原因:上述穴位,針刺過深或方向錯誤,手法過重,反覆提插等,均可傷及。特別是,臨床上常有誤將因病變而硬化的肝臟當作「痞塊」,採取粗針提搗以活血散結等,更易帶來嚴重後果。
  【處理方法】
  一、輕症:採用保守療法,病人應靜卧休息,適當應用止血劑和止痛劑,配合保護肝髒的藥物,控制飲食,必要時用抗生素。但應嚴密觀察,如肝臟持續XX或出現進行性貧血,則應轉院進一步檢查。
  二、重症:須立即轉外科,如併發休克,宜先進行抗休克治療,出血猛烈者,可快速輸血及止血。待休克好轉后,再予以手術治療,包括切除壞死的肝臟組織,清除腹腔內血塊和膽汁,修補縫合傷口,充分止血和可靠的引流。
  肝臟損傷的預后與損傷程度和及時準確的治療的密切有關,故一旦為針刺傷及,必須迅速判斷癥狀的輕重,給予有效的救治。

膽囊穿孔

  【概述】
  針刺不當,傷及膽腑的文獻記載亦首見於《黃帝內經》,指出:「刺中膽,一日半死,其動為嘔」(《素問·刺禁論》)。現代國內最早見於1959年[1],迄今共已公開報道10余例。有統計約占針刺意外損傷的1.3%。儘管膽囊所在部位較深,體積較小,表面圓滑而有一定張力,以及前有肝臟等臟器的覆蓋保護等。但上述資料表明無論古今,此類事故絕非少見,值得針灸工作者警惕
  由於針刺損傷膽囊后,多可引起急腹症,如處理不及時,容易導致嚴重後果,故盡量避免事故的發生,或者當事故出現之後,及早加以處置,有著十分重要的意義。
  【損傷原因】
  一般而言,針刺不易傷及膽囊,這是因為膽囊所在部位較深,體積較小,表面光滑而有一定張力以及前有肝臟等臟器覆蓋等。造成刺傷膽囊的原因約有下列幾個:
  一、穴位原因:正常膽囊,其形如梨,長約7~9cm,寬2.5~3.5cm。其體表投影位置一般在右側腹直肌外緣和第九肋軟骨交叉處。膽囊的腹膜包裹是不完全的,僅腹面和兩側面由肝包膜反折加以遮蓋,其囊底暴露于上述交叉處。
  較易導致膽囊損傷的穴位:右側期門、日月、不容、承滿以及上脘、鳩尾等。
  二、病理原因:膽道梗阻或膽囊本身所存在的疾病(如結石、炎症、異物、腫瘤等),可引起膽囊內膽汁充盈,不僅可使其體積XX,而且常能使膽囊表面粗糙,缺乏相應的彈性和張力,容易招致針刺破損囊壁。同時,腫大的膽囊,其囊內壓力明顯增加,一旦刺破后,即可促使膽汁外流,穿孔處不易閉合,從而加重和促進炎症漫延。
  其次,肝臟腫大可使膽囊位置下移,膽囊本身病變腫大,都會造成體表投影位置變化,使涉及的穴位增多,如有報道針刺梁門穴導致膽囊體部貫穿性穿孔。
  三、操作原因:針刺過深,特別是對膽囊腫大的病人來說,是引起事故的重要原因之一。手法不熟悉,反覆的提插搗動,不僅可以刺傷膽囊,還能導致囊壁多處穿孔。選用毫針過粗過長,也會增加膽囊穿孔機會。針刺方向錯誤,也是原因之一,往往在非膽囊投影區針刺,由於針刺方向不正確而刺破膽囊。
  【臨床表現】
  針刺誤傷膽囊,以膽囊穿孔多見。其損傷部位,常見於膽囊底部,亦有刺破膽囊體部;可以是貫通損傷,也可只傷一側囊壁。膽汁外流引起不同程度的腹膜炎癥狀。根據患者的體質,膽囊是否有病變、穿孔的大小,膽汁外流程度,臨床上分膽囊周圍炎、局限性腹膜炎及瀰漫性腹膜炎數種,程度上有輕重之別。
  一、輕症:可有右上腹痛,並有壓痛,可伴噁心、嘔吐等。有的在24~26h內不出現癥狀,故要注意觀察。
  二、重症:多於針刺后出現癥狀。表現為右上腹劇烈疼痛,呈持續性並逐漸擴散至全腹,有顯著觸痛(以右肋下最明顯),反跳痛和肌緊張。噁心、嘔吐,全身可呈發熱、脈速、呼吸淺快等中毒癥狀。特別是由於膽汁溢入腹腔,強烈刺激腹膜,滲出大量液體,降低循環血量,而易出現低血量休克。腹腔穿刺,多可抽出淡黃色膽液 ,有助於診斷:白細胞計數上升至1500/mm3以上,中性粒細胞增高
  【預防方法】
  一、慎重選穴:針前應了解有無膽囊及肝病史,檢查右上腹部,如觸及腫大的膽囊,最好不在此範圍取穴。如為肝臟腫大,更應了解膽囊的具體位置。凡遇此類情況,對經驗不足者來說,以遠道取穴或左病右取為宜。
  二、注意操作:局部取穴,即使是在肝膽正常的情況下也應輕刺淺刺,不可刺破腹膜。期門、日月等穴,臨床上不易得氣。我們的體會是,針尖可稍偏向肋骨緣,斜刺至觸及骨面,再提插捻轉,往往會出現滿意的針感,但切忌大幅度亂搗亂插。如為膽囊腫大者,取用局部穴位時,宜選30號毫針,留針時間不可過長(一般為10~15min),並囑患者保持原來體位,不要隨意變動。取針后,可令其在診室休息30min,以觀察有無不良反應
  【處理方法】
  根據針刺情況、臨床證候、炎症範圍及全身狀態而採取不同治療方法。
  一、輕症:全身狀況好,原無膽囊病變者,可採取保守療法,卧術休息,並應用利氣止痛,清熱解毒的中藥或消炎止痛的西藥,必要時,禁食及胃腸減壓,以及體液療法,補充足夠的水、糖、電解質及維生素等。
  二、重症:一般情況差,全身中毒癥狀較重,或用非手術療法不見好轉者,均應不失時機轉外科施行手術。輕者作縫合修補,嚴重者則須作膽囊切除。

脾臟損傷

  【概述】
  脾臟是腹部內臟中最易受損傷的器官。《素問·刺禁論》指出:「刺中脾,十日死,其動為吞」。針刺意外損傷脾髒的報道首見於1957年[1]。儘管處於正常位置的脾臟其體表投影區域內無經穴分佈,但因針刺不當損傷脾臟,造成脾臟破裂出血的報道,並不罕見。
  【損傷原因】
  一、病理原因:這是針刺誤傷脾髒的主要原因。成人正常的脾臟約掌心大,外形似蠶豆。位於左季肋深處,被九、十、十一肋所遮蓋。脾周圍的腹膜皺襞與附近臟器相連,形成各條韌帶,對脾臟起支持和固定作用。由於脾臟在體表投影區無經穴分佈,其位置較固定,又為肋骨保護,故在通常情況下,針刺不可能傷及。但脾臟常因某種疾病如瘧疾黑熱病血吸蟲病等而發生腫大,當脾臟體積XX時,向上伸展,抬高膈肌,向下可伸入左上腹。巨大的脾臟有時能達左髂部,甚至進入右腹腔。此類病變脾臟,遊動程度低於正常,而脆度明顯增加。這時,不僅其鄰近的穴位,如左側的章門、京門腹哀以及胃上穴等,在針刺時穴可導致損傷,而且涉及到更多的其它腹部穴。且由於腫大的脾臟壓迫腹壁,使刺道明顯縮短,針刺損傷的機會相應增高。另外,有些醫生在不了解病情的情況下,盲目行腹部深刺,治療「痞塊」,也是導致脾臟破裂的原因。
  二、操作原因:脾臟是腹腔內最易發生破裂的臟器,稍受外力損傷,即可破裂。脾臟又是造血器官之一,血運極為豐富,故一旦破裂,常造成大出血。因此,過度的深刺,大幅度的運針等,均可造成嚴重損傷。針刺誤中脾臟,如留針時間較長,因脾臟常隨膈肌呼吸而上下移動,深入脾髒的毫針部分則使其裂口不斷XX,導致脾臟實質內出血加劇。
  另外,深針時,如劇烈咳嗽,或因疼痛等原因造成呼吸加深,脾臟隨膈肌運動幅度的XX,亦易引起或加重脾髒的破裂。
  【臨床表現】
  因脾臟破裂的程度、範圍及出血情況不同,其臨床表現證候不一。
  輕症:一般無明顯自覺癥狀,部分患者僅覺左上腹有不適或脹痛感,或在左上腹觸及有壓痛的腫塊,多位於針刺處。
  值得注意的是:針刺損傷,毫針造成脾髒的中央型破裂(破在脾實質深部)和被膜下破裂(破在脾實質周邊部分)二種不同類型的損傷,但不論何種類型,均可形成張力血腫。剛開始時,病人可沒有任何癥狀,然而,脾臟卻仍在出血,張力血腫可繼續XX。當壓力達到一定程度時,積血將突破被膜,形成真性破裂,引致腹腔內大出血,病人往往迅速休克,甚至未及搶救而死亡,這種情況多於受傷后1~2周左右出現,必須提高警惕。
  重症:劇烈的腹部疼痛,開始局限於左上腹。隨著出血增加,流入腹腔,漸即全腹疼痛,但仍以左上腹最著。血液刺激腹膜,引起腹膜刺激癥狀:腹肌強直,觸痛,反跳痛,並可伴噁心、嘔吐等。部分病人因血液刺激膈肌,出現左肩部疼痛。出血較快者,短時間內就表現為:煩躁、口渴、心悸、出冷汗、面色蒼白,以至神志淡漠脈搏細速而微,血壓下降而陷入休克。實驗室檢查:紅細胞計數、血紅蛋白量呈進行性下降,白細胞計數上升。超聲檢查:可發現腹腔內有積液,脾臟體積XX,尤其對被膜下的脾破裂能及時作出診斷。X線檢查:腹部X線透視可見左膈抬高,運動受限等;X線平片示脾影消失或變形。腹腔穿刺,如吸出不凝固血液,結合左上腹有針刺史及其它臨床證狀,即可診斷為脾破裂。
  【預防方法】
  一、熟悉脾髒的解剖位置:針刺治療前,宜先行腹部觸診,了解脾臟是否腫大及腫大的範圍。如發生腫大,少選或不選投影區的穴位。
  二、慎重操作:在脾臟正常時,如取與脾臟投影區附近的穴位(如章門、京門、梁門、腹哀等),注意不可向脾臟方向斜刺、深刺。脾臟腫大者,更宜用淺刺或橫刺法,針尖須保持在肌層中。對有劇烈咳嗽或懼痛的患者,則應避免選投影區及其附近的穴位。如不慎刺入腹腔,針尖觸及脾臟被膜,醫者手感常有一定阻力,此時即須退針,切不可深刺,或施以提搗之法。留針期間,患者如覺針處出現疼痛不適,也應馬上去針,並加強觀察。
  另外,在不明症情的情況下,亦決不可盲目深刺「痞塊」。
  【處理方法】
  一、輕症:無明顯臨床癥狀的患者,可靜卧休息,並給予止血藥物等進行對症治療。但對此類病人,均須嚴密觀察2~3周,一旦發生內出血,應立即轉科處理。
  二、重症:絕大部分病人要轉外科手術治療。發生休克者,應首先抗休克,包括快速輸血、補液等。由於脾實質甚為脆弱,不宜縫合,修補,故脾臟破裂的診斷一經確定,應施行脾切除術。

腸道穿孔

  【概述】
  關於針灸損及腸道的事故,在古籍中雖然記載不多,但現代發生的並不少見。中國現代最早的因針刺激不當造成腸穿孔的公開報道見於1959年[1],據不完全統計,從二十世紀50年代迄今已報道15例之多。腸道的損傷,雖多不及上述臟器嚴重,然而也有不少重度穿孔引起急性腹膜炎,有的甚至因搶救不及而死亡。因此也必須慎重對待,不可掉以輕心。
  【損傷原因】
  腸道和胃一樣,由於表面堅韌光滑,且可自動躲避,不易刺中。萬一刺傷腸壁,因針孔細小,也往往能自行閉合,不致發生較嚴重的後果。導致腸道穿孔及併發急性腹膜炎的主要原因如下。
  一、穴位原因:腸道在腹部的投影區域較大,涉及的穴位於較多,已發生過的有中脘、關元氣海、天樞及其他臍周穴位。應注意不可深刺,特別在病理的情況下。
  二、病理原因:大多數刺誤是在腸道病變的情況下發生的,包括腸扭轉腸梗阻及腸道炎症、腫瘤等。此時,或表現為腸管擴張,表面張力增高,蠕動緩慢,在針尖刺激時避讓困難;或表現為腸道本身組織充血水腫、變性壞死。此時,深刺腹部穴位,易於損傷腸管,不僅穿孔較大、針孔很難愈合,且易使內容物溢入腹腔,發生急性腹膜炎。如一例男性,28歲。臍周突發陣發性絞痛,伴劇烈嘔吐(吐出物為大量黃綠色液休)及肛門停止排便、排氣10h,曾在當地行腹部針刺治療(約扎針5~6次),未見好轉,疼痛反而擴散至全腹。後行剖腹探查術。術中見腸系膜根部順時針扭轉360°。為一腸扭轉病例。發現因針刺損傷,致有3處3×3cm2的出血斑,腸管普遍XX。水腫,距十二指腸懸韌帶約20cm之腸管上可見3個針眼痕跡[2]。
  三、針具原因 :應用火針具或粗針具,極易損傷腸管,尤其在腸道本身有病變的情況下,更為嚴重,火針針孔,由於系燒灼所傷,多不易自行閉合。而粗長針,尤其是芒針,如針刺不當,可穿過多段腸管造成數處穿孔。如一例盲腸扭轉引起腸梗阻的患者,用3~5寸長針在腹部深刺,結果迴腸上段、中段發現四處穿孔。
  四、操作原因:主要有以下二個原因。
  一、手法不當:除不適當的深刺外,在腹部穴位,反覆使用大幅度提插捻轉手法,亦可加重症情,造成腸管多處穿孔。有一例右腹股溝嵌頓疝患者,針刺腹部穴位,于留針期間不斷施行手法,導致腸穿孔腹膜炎。手術探查中發現,膿瘍部位之腸管,均可見有毫針粗細之穿孔,少則一個,多至數個。
  二、進針過深:由於受腹部深似井一說的影響,往往不論病人症情如何,一味深剌。是造成腸穿孔的又一原因。如一女性患者,因腹部疼痛八個月,無肛門排氣及排便,由當地醫生在上腹部劍突下進行針灸,用長3~5寸的長毫針3枚,剌入深度為2/3針長。當日下午4時,原上腹部疼痛轉至兩下腹部,疼痛加劇並感腹脹。經保守治療8天,行剖腹探查術,術中發現遊離盲腸,並移行至右下腹部,呈逆時針方向扭轉320°,盲腸無壞死。小腸普遍擴張,上段迴腸可見4×3cm2及2×3cm2之兩處壞死穿孔;位置相當於劍突與臍之間,發現中段迴腸有兩處綠豆大小之圓形穿孔並列,兩穿孔相距2cm左右[3]。
  【臨床表現】
  一、輕症:自覺癥狀不顯,或有腹痛,一般不劇烈且較局限,腹膜刺激癥狀不明顯。
  但應注意,有時小腸穿孔,尤其是迴腸末段穿孔,在傷后早期患者全身情況可能良好,而在數小時之後,會出現顯著的腹膜炎癥狀,患者病情迅速惡化。其次,結腸穿孔,因其內容物較干,含細菌甚多,感染力較小腸為強,但刺激性較小。早期癥狀往往不顯,可是感染的危險性很大。在診斷時,切不可疏忽大意。
  二、重症:穿孔較嚴重或多處穿孔,特別是伴有腸道其它病變者。癥狀多迅速出現:劇烈腹痛,噁心嘔吐,體溫增高,腹部壓痛明顯,反跳痛,腹壁強直,腸鳴音消失。X線檢查:腹腔內有多量遊離氣體(單純腸道損傷,腹腔內積氣很少)。實驗室檢查:白細胞計數增高。如損害嚴重或出血過多,患者則多表現有休克的現象。
  【預防方法】
  一、慎重選穴:在治療腸道病變所致的急腹症時,如急性腸梗阻、腸扭轉、腸套迭等,應慎選腹部穴位,最好多取遠道穴,如足三里、上巨虛等,或背部腧穴。其它腸道病癥,組方配穴,亦須斟酌。
  二、注意操作:腹部穴位,以2寸左右的28號毫針為宜。火針和芒針不要用於腹部深刺,如用火針,只能用於淺表點刺。某些急腹症必須選用腹部穴位時(如急性腸梗阻用天樞穴、中脘穴等),針刺深度不可超過腹膜壁層。如無把握,可用斜刺、平刺透穴法等。
  倘懷疑有針刺損傷及腸道可能,或出現某些早期癥狀時,應嚴密觀察,並作必要的檢查,見微知著,及早防治。
  【處理方法】
  一、單純腸道穿孔:一般情況好者,如屬輕症,無明顯自覺癥狀者,可令其休息觀察,根據情況,給以對症治療;如穿孔較重,腹部已發生感染,但局限化者,可按腹膜炎非手術療法,包括禁食、胃腸減壓,退熱,止痛,抗菌消炎,以及輔以全身療法,如輸液等。
  對以上患者,在治療過程中,應密切注意症情變化,如有異常,即採取相應措施。
  二、嚴重腸道穿孔(包括多處穿孔):引起急性瀰漫性腹膜炎,或合併腸梗阻、腸扭轉等症者,須立即轉外科手術處理。包括切除壞死或損傷過重的腸段,進行牢固的縫合等。

腎臟損傷

  【概述】
  針刺過誤,傷及腎臟,《內經》中亦已提及,如《素問·刺禁論》雲:「刺中腎,六日死,其動為嚏。」現代也有不少報道,或因針刺不當,或因藥物穴位注射所致,有的雖經保守治療痊愈,有的則作了腎切除,給患者帶來不必要的痛苦。
  【損傷原因】
  針刺損傷的原因大致有下列幾種。
  一、穴位原因:腎為成對的實質性器官,正常情況下,腎在腹腔內腹膜的後方,位於脊柱兩側,其上極相當於第11或第12胸椎,下極則在第2或第3腰椎的平面,右腎低於左腎約1~2cm。男性成人腎平均長11.5cm,寬5.5cm,厚3~4cm,女性稍小於男性。腎臟在體表投影區,以左側第11胸椎下緣為上界,第二腰椎下緣為下界(因第十二肋斜過左腎中部,故常以此為腎定位於標誌)。兩界之間距后正中線約3.5~10cm之間的範圍皆是。呼吸時位置發生變動,但不超過一個椎體。腎臟隱蔽于腹膜后,前有腹腔臟器覆蓋,針刺一般不可能從腹部刺中它,多於背部取穴治療時誤傷。
  較易導致腎臟損傷的穴位為意舍、胃倉、肓門及志室。
  可能損傷腎髒的穴位有胃俞三焦俞腎俞、氣海俞等。
  另外,當發生腎下垂時,則針刺大腸俞、關元俞不當,亦可能造成腎臟損傷。
  二、操作原因:最常見的是不適當的深刺。針刺方向錯誤也是原因之一,上述可能損傷腎髒的穴位,均位於腎體表投影附近,當朝外、或外上、外下深刺時,較易刺中腎臟。其次,如操作輕柔,即使誤中,也不致於造成較大損傷;但手法過重,或病人突然大幅度變更體位、劇咳等,則可加大裂口。
  三、藥物原因:穴位注射時,當注入藥物濃度過高,刺激性過強,而注射針頭又觸及腎實質時,可以損傷腎臟,甚至引起壞死。
  【臨床表現】
  因損傷的程度不同,癥狀有輕重之別。
  一、輕症:系針尖僅及腎包膜或腎實質淺層輕微刺傷,局部小血管破裂。癥狀多不顯,僅有輕度的腎區疼痛和顯微鏡下見到尿中有紅細胞。
  但有的患者,損傷較重,當時可不出現明顯癥狀,但常于2~3周后,突然呈現繼發性出血,應予注意。
  二、重症:腎實質部分破裂或受到多處刺傷。腰部疼痛,且常擴散到肩部,有壓痛,有時尚可捫及包塊,腰肌強直。出血較多而出現肉眼可見的血尿,傷及腎蒂,出血更明顯,失血過多,導致休克。腎破裂后,尿液可外滲,在腎周圍形成腫塊,血和尿液外滲,因感染而使體溫增高,重者更可出現高熱寒顫,及全身中毒癥狀。實驗室檢查,據血尿增減可以判斷腎臟出血是進行性的還是停止,出血嚴重時,血紅蛋白量下降而白細胞計數上升。X線檢查和同位素掃描,都有助於確診和判別損傷程度。
  【預防方法】
  一、掌握針刺深度和方向:在腎臟投影區域內的穴位如志室等針刺時,直刺以不超過1.5寸為宜。治療腰肌軟組織損傷,宜成45°角向脊柱方向斜刺,進針2~2.5寸,腎俞等腎投影區附近膀胱經內側線上的經穴,不可向外斜刺,應直刺或斜刺向脊柱方向。
  腎臟損傷多發生於小兒,因小兒的腎位置較低,腎周圍筋膜發育不全。針刺時更要注意深度和方向。
  二、細心體會手感:當毫針穿過腰背肌膜時,突然抵抗感消失,並有空落感,表明針尖已入腎囊。如觸及腎表面,手下如有刺在膠布上面的感覺,此時不可再深刺。
  三、慎作穴位注射:應選擇刺激性小、濃度較低的藥物,如濃度過高,宜稀釋。推葯前先回抽一下,如有血,應外退後再注入。針刺前述穴位,病人最好取卧位,以防體位變動。針後患者如出現腰痛加劇,腰肌強直等症時,應及時作進一步檢查觀察。
  【處理方法】
  一、輕症:一般可自行愈合。宜絕對卧床休息3~4周。根據情況,給予鎮痛和止血藥物,亦可配合使用抗生素,以防止感染。在此期間,經常檢查尿液,當尿內紅細胞完全消失后,尚須繼續卧床一周以上。
  如損傷較重,出血較多者,也可先用保守療法。在開始階段、嚴密觀察治療,定時測血壓、脈搏,每日測定紅細胞數、血紅蛋白、紅細胞壓積1~2次,觀察血壓尿變化直到肉眼血尿停止。
  二、重症:一般要轉外科用手術治療。其指征為:損傷后伴發休克,經輸血、輸液無好轉;明顯的肉眼血尿,24~48h不見顯著改善;腎周圍包塊繼續XX,有感染體征者。手術包括腎縫合修補術、腎切除術等。

膀胱損


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