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瘢痕

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瘢痕是各種創傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學改變的統稱,它是人體創傷修復過程中必然的產物。從廣義上說,沒有瘢痕組織也就沒有創傷的愈合。但瘢痕生長超過一定的限度,就會發生各種併發症,諸如外形的破壞及功能活動障礙等,給患者帶來巨大的肉體痛苦和精神痛苦,尤其是燒傷燙傷、嚴重外傷后遺留的瘢痕。

疾病介紹

  臨床上最常見的瘢痕是發生在皮膚組織上,但實際上任何深部組織及器官在創傷修復和愈合過程中都會產生各種程度的瘢痕組織和可能帶來併發症。

病原

  瘢痕是人體創傷后,在傷口或創面自然愈合過程中的一種正常的、必然的生理反應,也是創傷愈合過程的必然結果。創傷修復有兩種類型。一種是皮膚的表淺傷口,僅僅影響表皮,由毛囊、皮脂腺上皮細胞起始,通過簡單的上皮形成而愈合。修復后均能達到結構完整性和皮膚功能的完全恢復。另一種是深達真皮和皮下組織損傷,通過瘢痕來修復。
  瘢痕的本質是一種不具備正常皮膚組織結構及生理功能的,失去正常組織活力的、異常的、不健全的組織。瘢痕對損傷組織來說,總是一個不完善的替換。從機械角度看,抗張性減弱;從營養角度看,形成了氧和營養物交流的障礙物;從功能角度看,則常常由於收縮和牽拉,而引起受損組織的畸形功能障礙。例如,如果瘢痕組織形成不充分,受損組織得不到正常的張力,由此可以引發許多併發症,如腹壁切口愈合的瘢痕薄弱,在腹內壓的作用下可使瘢痕處重新裂開或腹內容物逐漸向外膨出而形成腹壁疝相反,如果瘢痕過度形成,就可造成嚴重的外形或功能上的重要問題。從美觀角度看,在皮膚表面的瘢痕色澤多與周圍組織不一致,有的突起,有的凹陷,觸之發硬,這是目前臨床上患者最多的治療原因。[1]

疾病分類

  根據瘢痕組織學形態和形態學的區別,可以將其分為以下幾種類型。
  1.表淺性瘢痕
  皮膚受輕度擦傷,或由於淺Ⅱ度灼傷,或皮膚受表淺的感染后所形成的,一般累及表皮或真皮淺層。臨床表現為外表稍異於正常皮膚,表面粗糙或有色素變化,局部平坦、柔軟,一般無功能障礙,隨著時間的推移,瘢痕將逐漸不明顯,因此不需要特殊處理。
  2.增生性瘢痕
  凡損傷累及真皮深層,如深Ⅱ度以上灼傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區等,均可能形成增生性瘢痕。臨床表現為瘢痕明顯高於周圍正常皮膚,局部增厚變硬。在早期因有毛細血管充血,瘢痕表面呈紅色、潮紅或紫色。在此期,癢和痛為主要癥狀,甚至因為搔抓而致表面破潰。于環境溫度增高,情緒激動,或食辛辣刺激食物時癥狀加重。增生瘢痕往往延續數月或幾年以後,才漸漸發生退行性變化。充血減少,表面顏色變淺,瘢痕逐漸變軟、平坦,癢痛減輕以致消失,這個增生期的長短因人和病變部位不同而不同。一般來講,兒童和青壯年增生期較長,而50歲以上的老年人增生期較短;發生於血供比較豐富如顏面部的瘢痕增生期較長,而發生於血供較差如四肢末端、脛前區等部位的瘢痕增生期較短。增生性瘢痕有時雖可厚達2cm以上,但與深部組織粘連不緊,可以推動,與周圍正常皮膚一般有較明顯的界限。增生性瘢痕的收縮性較攣縮性瘢痕為小。因此,發生於非功能部位的增生性瘢痕一般不致引起嚴重的功能障礙,而關節部位大片的增生性瘢痕,由於其厚硬的夾板作用,妨礙了關節活動,可引致功能障礙。位於關節屈面的增生性瘢痕,在晚期可發生較明顯的收縮,從而產生如頜頸粘連等明顯的功能障礙。
  3.萎縮性瘢痕
  發生於大面積Ⅲ度灼傷、長期慢性潰瘍愈合后,以及皮下組織較少部位如頭皮、脛前區等受電擊傷后的患者。一般損傷較重,累及皮膚全層及皮下脂肪組織。臨床表現:瘢痕堅硬、平坦或略高於皮膚表面,與深部組織如肌肉肌腱神經等緊密粘連。瘢痕局部血液循環極差,呈淡紅色或白色,表皮極薄,不能耐受外力摩擦和負重,容易破潰而形成經久不愈的慢性潰瘍。如長期時愈時潰,晚期有發生惡變的可能,病理上多屬鱗狀上皮癌。萎縮性瘢痕具有很大的收縮性,可牽拉鄰近的組織、器官,而造成嚴重的功能障礙。
  4.瘢痕疙瘩
  瘢痕疙瘩實質上是皮膚上的一種結締組織瘤,是以具有持續性強大增生力為特點的瘢痕,其發生具有明顯的個體差異。瘢痕疙瘩的特點:
  I.全身因素可能起主要作用,尤其是特異性身體素質因素,這種因素有時還表現出遺傳的特點。大部分瘢痕疙瘩通常發生在局部損傷1年內,包括外科手術、撕裂傷、文身、灼傷、注射、動物咬傷接種粉刺及異物反應等。這些患者的瘢痕疙瘩常與皮膚損傷的輕重程度無明顯關係,甚至輕微外傷,如蚊蟲叮咬,預防接種針刺傷都可形成瘢痕疙瘩。因為損傷很輕微,許多患者的原發病史可能被忘記。
  II.種族差異:據統計分析,深膚色較淺膚色人種的瘢痕疙瘩發生率高6~9倍。可能與促黑素細胞激素的異常代謝有關。
  III顯著的好發部位:常見於胸骨炳、肩三角肌部、耳廓、下頜、上背部
  IV病變漫長,長勢多年不衰,隨病變進展,瘢痕超出原有基底逐漸向四周正常皮膚浸潤擴大。[1-3]

臨床表現

  瘢痕疙瘩的臨床表現差異較大,一般表現為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續性生長的腫塊,捫之較硬,彈性差,局部癢或痛,早期表面呈粉紅色或紫紅色,晚期多呈蒼白色,有時有過度色素沉著,與周圍正常皮膚有較明顯的界限。病變範圍大小不一,從2—3mm丘疹樣到大如手掌的片狀。其形態呈多樣性,可以是較為平坦的、有規則邊緣的對稱性突起,也可以是不平坦的、具有不規則突起的高低不平的團塊,有時像蟹足樣向周圍組織浸潤生長(又稱「蟹足腫」)。其表面為萎縮的表皮,但耳垂內瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常皮膚。大多數病例為單發,少數病例呈多發性。瘢痕疙瘩在損傷後幾周或幾月內迅速發展,可以持續性連續生長,也可以在相當長一段時期內處於穩定狀態。病變內可因殘存的毛囊腺體而產生炎性壞死,或因中央部缺血而導致液化性壞死。瘢痕疙瘩一般不發生攣縮,除少數關節部位引起輕度活動受限外,一般不引起功能障礙。瘢痕疙瘩一般不能自行退化,偶有報道病變在絕經期後退化,其退化與病程、部位、病因或癥狀無關。瘢痕疙瘩的惡變曾有報道,但發生率很低。[3]

疾病治療

非手術治療

  1.壓力療法:適用於瘢痕面積大,不適宜放療和局部藥物治療者。每日停用時間不超過30分鐘。該法對活動性瘢痕疙瘩效果不明顯,但可以減少術後放療和注藥劑量。
  2.化學療法:使用長效類固醇製劑,直接注射到瘢痕內,來抑制瘢痕內過量的膠原蛋白,達到退化瘢痕的效果。主要副作用有皮膚萎縮、脫色毛細血管擴張、壞死、潰瘍和類庫欣綜合症等,大部分是可逆的。其他化學藥物如用細胞毒素免疫抑製劑等藥物治療均有報道,但嚴重的全身副作用限制了它們的應用。
  3.放射療法切除瘢痕疙瘩后早期(24小時內)採用電子束或X線照射可以降低瘢痕疙瘩術后複發,提高治愈率。
  4.激光治療:適用於沒有明顯功能障礙的扁平瘢痕,天花水痘痤瘡愈合后遺留的散在大小不等、高低不平的凹陷性瘢痕。
  5.其他:如冷凍、蠟療離子透入、超聲波等對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治療作用,療效報告不一,缺乏大量病例對照和隨訪。

手術治療

  1.瘢痕切除后減張精細縫合:是治療瘢痕中常用的一種日臻完善的手術方法,多應用於面積較小的瘢痕。手術中通過充分降低切口的張力,精細操作,減少二次損傷,來減低術后瘢痕增生的程度,臨床效果確定明顯。
  2.皮膚磨削術:是對皮膚表皮層和真皮淺層進行磨削以達到改善皮膚表面不規則部分,使其變得光滑平整及顏色近似為目的的一種手術方法。適應于痤瘡、天花、水痘、帶狀皰疹濕疹、外傷、燒傷或手術后遺留的表淺瘢痕。必要時可與瘢痕手術切除同時進行,效果優於單純磨削術。
  3.瘢痕松解局部改形術:對具有張力的較小的條索狀、蹼狀瘢痕可將瘢痕切除,再用其周圍正常的皮膚組織形成皮瓣,交叉換位修復瘢痕部位的皮膚缺損。
  4.瘢痕切除遊離植皮術:較大的增生性瘢痕可手術切除,再從身體正常部位切取遊離皮片移植到瘢痕創面上,修復創面,恢復肌膚功能。但移植的皮膚顏色往往與周圍皮膚相差較大,加之術后容易發生攣縮,牽拉周圍組織器官變形或引發功能障礙是其缺點。
  5.瘢痕切除皮瓣移植術:由於皮瓣含有較多的皮下脂肪組織,除了可以用於修復瘢痕切除后的皮膚缺損外,還具有保護深層組織的作用。目前常用的擴張器技術也屬於皮瓣移植,通過在瘢痕周圍正常皮膚下面埋置擴張器,經過幾個月的擴張,可以「長出」多餘的皮膚來修復瘢痕。它不僅摒棄了整形外科長期以來拆東牆補西牆的缺點,而且由於擴張出來的皮膚色澤質地與瘢痕周圍皮膚極為相似而深受患者的歡迎。
  總之,瘢痕治療在具體臨床工作中需要結合瘢痕患者的年齡,瘢痕的性質,嚴重程度,所處的部位等因素綜合考慮後來選擇合適的治療方式。治療方式上多採用手術和非手術相配合,利用既有的,切實可行的技術手段,改善瘢痕外觀,最大程度的緩解患者病痛[3]

疾病預防

  瘢痕的治療是非常棘手的,很難獲得非常滿意的結果。從理論上講,瘢痕一旦形成,即使採用最精細的手術方法,雖然使其得到部分改善,而不能徹底根除。因此,採取各種措施,最大限度的預防瘢痕形成,與瘢痕的治療具有同等重要的意義。預防瘢痕的根本點在於盡可能地減少創口的第二次創傷,促使創口早期一期愈合無菌技術是其中最重要的一環。通常創口在無菌條件下才能夠很快愈合和產生最小限度的瘢痕。此外,創口必須在沒有張力的情況下進行縫合才能獲得較好效果,否則,即使創口順利愈合,以後仍會逐漸產生寬闊增厚的瘢痕組織。切口方向與瘢痕的產生也有著密切的關係,如切口順著皮紋方向進行,則愈合后既少瘢痕,亦少功能障礙;如錯著皮紋方向切開,則以後就會產生顯著的瘢痕和不等程度的攣縮及功能障礙。此外,在處理任何創傷的過程中,如能注意謹慎操作,避免造成不必要的手術創傷,徹底止血,應用精細的器械和材料,以及早期拆除縫線等環節,則創傷愈合后也往往較少地產生瘢痕組織。在處理深度燒傷時,如能妥善處理創面,防止或有效的控制感染,促使創面早日愈合。在Ⅲ°燒傷創面上儘早的進行皮膚移植,也就可能在很大程度上減少瘢痕的產生和預防畸形的發生。[2]

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