左側卧時右腰呈空音,右側卧時左腰呈濁音

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[介紹]

    外傷性脾破裂體檢時可以發現腹壁有普遍性的壓痛肌肉強直,以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區也常有XX。如腹內有多量血液積聚,還可發現有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在,故患者左側卧時右腰部可呈空音,右側卧時左腰部卻常呈固定之濁音,稱Ballance征。

[預防]

左側卧時右腰呈空音,右側卧時左腰呈濁音應該如何預防?

  (1)患者置外科病房內監護,絕對卧床休息2~3周;(2)禁食,持續胃腸減壓,並給予營養支持;(3)快速補充血容量以維持水、電解質平衡;(4)嚴密監測血紅蛋白紅細胞壓積及尿量情況;(5)使用止血劑及適當應用抗生素

  脾臟作為體內最大的通過血液循環淋巴器官,在人體細胞免疫體液免疫中起著重要的作用。研究發現脾切除術后發生肺部感染傷口感染血栓栓塞性病變的危險性明顯增加,甚至可發生脾切除術后暴發性感染。隨著基礎研究的進展,脾外傷后的自行止血功能為非手術保脾提供了理論依據

  而影像學發展,不但能明確診斷,且可為能否保守治療提供依據。但保守治療過程中存在一定風險,因此嚴格掌握保守治療的適應證,加強治療過程中的監測是成功的關鍵。

  對外傷性脾破裂進行保守治療,首先要對脾破裂程度進行分級,根據筆者體會採用美國外科損傷協會制定的Thomas分級標準是可行的。根據臨床表現、B超和/或CT檢查確定脾破裂存在,且損傷程度在Ⅰ~Ⅲ級者,可行保守治療。

  外傷性脾破裂保守治療的適應證:(1)患者入院時血壓平穩,或經輸血400~800ml及快速補液后血壓平穩;(2)無合併腹內其它臟器損傷,動態觀察腹部體征無進一步加重趨勢;(3)脾損傷程度在Thomas分級在Ⅰ~Ⅲ級者;(4)傷后24小時左右血紅蛋白不低於70g/L;(5)無意識障礙、巨脾等疾病;(6)保守治療過程中生命體征平穩,無再出血者。

[檢查]

左側卧時右腰呈空音,右側卧時左腰呈濁音應該做哪些檢查?

  1.脾破裂的癥狀與體征 隨出血的多少和快慢、破裂的性質和程度以及有無其他臟器的合併傷多發傷而有不同的表現。僅有包膜下破裂或中央破裂的患者,主要表現為左上腹疼痛,于呼吸時可加劇;同時脾臟多有腫大,且具壓痛,腹肌緊張一般不明顯,多無噁心嘔吐現象,其他內出血的表現也多不存在。如不完全破裂一旦轉為完全性破裂,急性癥狀將迅速出現,病情也將迅速惡化。

  完全性破裂一旦發生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不多者,腹痛可局限於左季肋部;如出血較多散及全腹者,可引起瀰漫性腹痛,但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見,特別是在起病的初期。有時因血液刺激左側膈肌,可引起左肩部(第4頸神經分佈區域)的牽涉性痛,且常于深呼吸時加重,稱為Kehr征。隨後患者于短時期內即可出現明顯的內出血癥狀,如口渴心慌心悸耳鳴四肢無力呼吸急促血壓下降神志不清等;嚴重者可於短期內因出血過多、循環衰竭而死亡。

  體檢時可以發現腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直,以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區也常有XX。如腹內有多量血液積聚,還可發現有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在,故患者左側卧時右腰部可呈空音,右側卧時左腰部卻常呈固定之濁音,稱Ballance征。

  2.分型 除所謂自發性脾破裂外,一般外傷性脾破裂在臨床上大致可以分為3種類型:

  (1)立即脾破裂:即臨床上通常所說的脾破裂,占外傷性脾破裂的80%~90%,是在外傷時即刻發生脾臟破裂、腹腔內出血、失血性休克,嚴重者可因急性大出血而於短期內死亡。

  (2)延遲性(遲發性)脾破裂:是外傷性脾破裂的一種特殊類型,約占閉合性脾臟破裂的10%,在外傷和脾破裂、出血之間有48h以上的無癥狀期(Baudet潛伏期)。

  (3)隱匿性脾臟破裂:脾臟外傷后僅有包膜下出血或輕微裂傷,癥狀不明顯,甚至無明確外傷史可追溯,診斷不易肯定。在出現貧血、左上腹部腫塊、脾臟假性囊腫或破裂、腹腔內大出血等才被診斷。此類型少見,在閉合性脾臟破裂中發生率不足1%。

  3.一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3個過程

  (1)早期休克階段:是繼腹部外傷后的一種反射性休克。

  (2)中期隱匿階段:病人已從早期休克中恢復,而內出血癥狀尚不明顯。此期長短不一,短者3~4h,一般10余小時至3~5天,個別病例如包膜下出血或輕微裂傷也可長達2~3周,才進入明顯出血階段。在此期間,患者輕微的休克現象已經過去,嚴重的出血癥狀尚未出現,故情況多屬良好;除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外,僅局部有隱約腫塊,腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常見。然而此時如不能及時做出診斷,實為多數患者預后不良的主要原因,故切宜謹慎從事,萬不可因外傷的歷史不明確,患者的情況尚良好,無明顯的內出血癥狀,無典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循誤事。

  (3)晚期出血階段:此期診斷已無疑問,出血癥狀與體征均已甚為明顯,患者情況已經惡化,預后比較嚴重。

  由銳器所致的開放性損傷,多見於戰時,子彈或彈片不論從何處進入腹腔,都有可能傷及脾臟。此等開放性損傷通常多伴有其他內臟損傷,需早期進行剖腹探查手術;術前確診是否已有脾臟破裂既屬困難,亦非必要。需注意,伴有內出血癥狀的腹部傷員,較之單純空腔臟器損傷者尤具手術的緊急性。

  閉合性脾破裂根據明顯的左上腹部或左季肋部外傷史,並可有局部的軟組織挫傷肋骨骨折,以及傷后出現的腹膜刺激和內出血癥狀,一般診斷並不困難,特別是腹內已有移動性濁音者,可在左下腹試行穿刺,能吸出血液時即可確定診斷。

  不完全性的或僅有輕度裂傷而已經被凝血塊堵住的脾破裂,診斷實屬不易,患者才從早期休克中獲得恢復而內出血現象尚不顯著者,診斷亦屬困難。對於此等可疑病例,惟有提高警惕,嚴密觀察,才能不致延誤病情。注意疼痛範圍有否擴大,腹壁緊張是否有增加,左肩是否有疼痛,腹部是否有膨隆,腸鳴音是否有減弱脈搏是否逐漸加快,紅細胞及血紅蛋白測定是否繼續有下降,一般可以及時發現有無內出血情況。並及時行X線、B超、CT等檢查,在診斷困難時可酌情選用MRI、選擇性腹腔動脈造影、肝脾核素顯像等,或者進行剖腹探查手術。

[混淆]

左側卧時右腰呈空音,右側卧時左腰呈濁音容易與哪些癥狀混淆?

  外傷性脾破裂主要應與肝、腎、胰腺腸系膜血管破裂、左側肋骨骨折及宮外孕等相鑒別,也應與某些內科疾病,如急性胃腸炎,甚至心肌梗死等疾病相鑒別。

  1.脾破裂的癥狀與體征 隨出血的多少和快慢、破裂的性質和程度以及有無其他臟器的合併傷或多發傷而有不同的表現。僅有包膜下破裂或中央破裂的患者,主要表現為左上腹疼痛,于呼吸時可加劇;同時脾臟多有腫大,且具壓痛,腹肌緊張一般不明顯,多無噁心、嘔吐等現象,其他內出血的表現也多不存在。如不完全破裂一旦轉為完全性破裂,急性癥狀將迅速出現,病情也將迅速惡化。

  完全性破裂一旦發生后首先將有腹膜刺激癥狀。出血緩慢而量亦不多者,腹痛可局限於左季肋部;如出血較多散及全腹者,可引起瀰漫性腹痛,但仍以左季肋部最為顯著。反射性嘔吐屬常見,特別是在起病的初期。有時因血液刺激左側膈肌,可引起左肩部(第4頸神經的分佈區域)的牽涉性痛,且常于深呼吸時加重,稱為Kehr征。隨後患者于短時期內即可出現明顯的內出血癥狀,如口渴、心慌、心悸、耳鳴、四肢無力、呼吸急促、血壓下降、神志不清等;嚴重者可於短期內因出血過多、循環衰竭而死亡。

  體檢時可以發現腹壁有普遍性的壓痛和肌肉強直,以左上腹部為最顯著。左季肋部之脾濁音區也常有XX。如腹內有多量血液積聚,還可發現有移動性濁音;但因脾周圍常有凝血塊存在,故患者左側卧時右腰部可呈空音,右側卧時左腰部卻常呈固定之濁音,稱Ballance征。

  2.分型 除所謂自發性脾破裂外,一般外傷性脾破裂在臨床上大致可以分為3種類型:

  (1)立即脾破裂:即臨床上通常所說的脾破裂,占外傷性脾破裂的80%~90%,是在外傷時即刻發生脾臟破裂、腹腔內出血、失血性休克,嚴重者可因急性大出血而於短期內死亡。

  (2)延遲性(遲發性)脾破裂:是外傷性脾破裂的一種特殊類型,約占閉合性脾臟破裂的10%,在外傷和脾破裂、出血之間有48h以上的無癥狀期(Baudet潛伏期)。

  (3)隱匿性脾臟破裂:脾臟外傷后僅有包膜下出血或輕微裂傷,癥狀不明顯,甚至無明確外傷史可追溯,診斷不易肯定。在出現貧血、左上腹部腫塊、脾臟假性囊腫或破裂、腹腔內大出血等才被診斷。此類型少見,在閉合性脾臟破裂中發生率不足1%。

  3.一般來說脾破裂的病人臨床上又可以有以下3個過程

  (1)早期休克階段:是繼腹部外傷后的一種反射性休克。

  (2)中期隱匿階段:病人已從早期休克中恢復,而內出血癥狀尚不明顯。此期長短不一,短者3~4h,一般10余小時至3~5天,個別病例如包膜下出血或輕微裂傷也可長達2~3周,才進入明顯出血階段。在此期間,患者輕微的休克現象已經過去,嚴重的出血癥狀尚未出現,故情況多屬良好;除左季肋部有疼痛、壓痛、肌痙攣外,僅局部有隱約腫塊,腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常見。然而此時如不能及時做出診斷,實為多數患者預后不良的主要原因,故切宜謹慎從事,萬不可因外傷的歷史不明確,患者的情況尚良好,無明顯的內出血癥狀,無典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循誤事。

  (3)晚期出血階段:此期診斷已無疑問,出血癥狀與體征均已甚為明顯,患者情況已經惡化,預后比較嚴重。

  由銳器所致的開放性損傷,多見於戰時,子彈或彈片不論從何處進入腹腔,都有可能傷及脾臟。此等開放性損傷通常多伴有其他內臟損傷,需早期進行剖腹探查手術;術前確診是否已有脾臟破裂既屬困難,亦非必要。需注意,伴有內出血癥狀的腹部傷員,較之單純空腔臟器損傷者尤具手術的緊急性。

  閉合性脾破裂根據明顯的左上腹部或左季肋部外傷史,並可有局部的軟組織挫傷與肋骨骨折,以及傷后出現的腹膜刺激和內出血癥狀,一般診斷並不困難,特別是腹內已有移動性濁音者,可在左下腹試行穿刺,能吸出血液時即可確定診斷。

  不完全性的或僅有輕度裂傷而已經被凝血塊堵住的脾破裂,診斷實屬不易,患者才從早期休克中獲得恢復而內出血現象尚不顯著者,診斷亦屬困難。對於此等可疑病例,惟有提高警惕,嚴密觀察,才能不致延誤病情。注意疼痛範圍有否擴大,腹壁緊張是否有增加,左肩是否有疼痛,腹部是否有膨隆,腸鳴音是否有減弱,脈搏是否逐漸加快,紅細胞及血紅蛋白測定是否繼續有下降,一般可以及時發現有無內出血情況。並及時行X線、B超、CT等檢查,在診斷困難時可酌情選用MRI、選擇性腹腔動脈造影、肝脾核素顯像等,或者進行剖腹探查手術。

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