肩部

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肩部(jiān bù) 1.背部和肋部到面部頭部之間的部分。 2.在形狀、位置或作用上與人肩相似的部分。 3.背部和肋部到面部和頭部之間的獸皮。

腋區

腋窩的構成

  1.頂由鎖骨中1/3、第1肋和肩胛骨上緣圍成,是腋窩的上口,與頸根部相通。   2.底由淺入深為皮膚筋膜及腋筋膜。皮膚借纖維隔與腋筋膜相連。腋筋膜中央部較薄弱,且有皮神經、淺血管淋巴管穿過而呈篩狀,故名篩狀筋膜。    3.四壁有前壁、外側壁、內側壁及後壁。前壁由胸大、小肌,鎖骨下肌和鎖胸筋膜構成。鎖胸筋膜呈三角形,位於鎖骨下肌、胸小肌喙突之間。胸小肌下緣以下的筋膜,連於腋筋膜,稱為腋懸韌 帶。外側壁由肱骨結節門溝、肱二頭肌短頭和喙肢肌組成。內側壁由前鋸肌及其深面的上4個肋與肋間隙構成。後壁由肩腳下肌、大圓肌、背闊肌肩胛骨構成。由於肱三頭肌長頭穿過大圓肌和 肩胛下肌、小圓肌之間,其內側為三邊孔,有旋肩胛血管通過;肱三頭肌長頭與肱骨外科頸之間為四邊孔,有腋神經及旋肢后血管通過。

腋窩的內容

  1.腋動脈以胸小肌為標誌分為3段。   (1)腋動脈第一段:從第1肋外側緣至胸小肌上緣,在鎖骨胸肌三角內。其前方有皮膚、淺筋膜、胸大肌及其筋膜、鎖骨下肌、鎖胸筋膜,以及穿過該筋膜的頭靜脈、胸肩峰血管 及胸外側神經等。後方有臂叢內側束及胸長神經、前鋸肌、第1肋間隙等。外側為臂叢外側束和后束。內側有腋靜脈以及腋動脈第1段發出的胸上動脈及伴行靜脈。胸肩峰動脈自第1段發出,穿鎖胸筋膜至胸大、小肌, 三角肌及肩峰。

腋區(4張)   (2)腋動脈第二段:位於胸小肌後方的胸肌三角內。其前方除皮膚、淺筋膜外,有胸大、小肌及其筋膜;後方為臂叢后束及肩胛下肌;外側為臂叢外側束;內側有腋靜脈及臂叢內 側束。胸外側動脈自第二段發出,與其伴行靜脈于腋中線前方沿前鋸肌下行,營養該肌;女性有分支至乳房。胸長神經于腋中線後方下行,支配前鋸肌。   (3)腋動脈第三段:位於胸小肌下緣至大圓肌下緣之間。其末段位置表淺,僅被以皮膚及淺、深筋膜,是腋動脈最易剖露的部位。其前方有正中神經內側很及旋肱前血管越過;后 方有橈神經、腋神經及旋肱后血管;外側有正中神經、肌皮神經、肱二頭肌短頭和喙肱肌;內側有尺神經和腋靜脈。腋動脈第三段的主要分支肩胛下動脈和旋肱前、后動脈。肩胛下動脈 平肩胛下肌下緣發出,其分支為旋肩胛動脈和胸背動脈,後者與胸背神經伴行人背闊肌。旋肱后動脈先向後穿四邊孔,然後與旋肱前動脈分別繞過肱骨外科頸的後方和前方,相互吻合併分佈于三角肌和關節。   2.腋靜脈位於腋動脈內側,兩者之間的前方有臂內側皮神經和前臂內側皮神經;後方為尺神經。   3.臂叢位於腋窩內的是臂叢鎖骨下部。由來自臂叢鎖骨上部的三個后股合成后束;上、中乾的前股合成外側束;下乾的前股延續為內側束。三個束先位於腋 動脈第一段的后外側,繼而位於腋動脈第二段的內、外側及後方,在腋動脈第三段周圍分為五大終支。    4.腋淋巴結位於腋窩蜂窩脂肪組織中,約15~20個,可分為五群。   (1)外側淋巴結:沿腋靜脈遠端排列,收納上肢的淋巴;其輸出管多注入中央及尖淋巴結,少部分注入鎖骨上淋巴結。手和前臂的感染首先侵入此群淋巴結。   (2)胸肌淋巴結:在胸小肌下緣,沿胸外側血管排列;收納胸前外側壁、乳房外側部的淋巴;其輸出管注入中央及尖淋巴結。施行乳腺癌根治手術,應避免 損傷胸長神經,否則前鋸肌癱瘓,出現「翼狀肩胛」。   (3)肩胛了淋巴結:位於腋後壁,沿肩胛下血管、神經排列;收納背部、肩胛區及胸後壁的淋巴;其輸出管注入中央及尖淋巴結。乳腺癌手術清除淋巴結時,注意保護胸背神經,免致背闊肌癱瘓。   (4)中央淋巴結:位於腋窩底的脂肪組織中,收納上述三群淋巴結的輸出管;其輸出管注入尖淋巴結。   (5)尖淋巴結:位於胸小肌與鎖骨之間,鎖胸筋膜深面,沿腋靜脈近側端排列;收納中央淋巴結及其他各群淋巴結的輸出管,以及乳房上部的淋巴。其輸出 管合成鎖骨下干,左側注入胸導管,右側注入有淋巴導管。    5.腋鞘及腋窩蜂窩組織腋鞘,亦稱頸腋管,由推前筋膜延續包繞腋血管及臂叢而成。鎖骨下臂叢麻醉,需將藥液注入此鞘內。腋血管、臂叢及腋淋巴結之間,有蜂窩組織填充,並沿血管、神經束鞘與鄰近各區相交通。向上經腋鞘達頸根部;向下達臂前、後區;向後經三邊孔、四邊孔分別為后胛區、三角肌區相交通。向前通胸肌間隙。因此,這些區域的感染可互相蔓延。[1]

三角肌區及肩胛區

(一)三角肌區

  三角肌區,指該肌所在的區域。此區皮膚較厚,淺筋膜較緻密,有腋神經的臂外側上皮神經分佈。三角肌從前、外、后包繞肩關節。腋神經的前支支配三角肌的 前部與中部,其後支支配三角肌的後部和小圓肌。

三角肌區及肩胛區(2張)旋肱后血管與腋神經伴行穿四邊孔,繞肱骨外科頸,向前與旋肱前血管吻合肱骨外科頸骨折時,可傷及腋神經,致三角肌麻痹, 日後可形成「方肩」,而肩關節脫位時,亦有「方肩」表現,須加以鑒別。

(二)啟胛區

  肩胛區,指肩胛骨後面的區域。此區皮膚厚,淺筋膜緻密;肌肉由淺入深為斜方肌,背闊肌,岡上、下肌,小、大圓肌;肌的深面為肩胛骨。肩胛上神經起自臂叢鎖骨上部,和肩胛上血管分別經肩胛上橫 韌帶的深面和淺面,分佈于岡上、下肌。肩峰下囊位於肩峰與岡上肌腱之間,向前可延至喙肩韌帶下方。三角肌下囊位於三角肌中部上份與肱骨大結節之間。兩囊可彼此交通, 當臂外展時起滑動作用。

(三)肌腱袖

  肌腱袖,又稱肩袖或旋轉袖。由岡上、下肌,小圓肌和肩胛下肌的腱性部,在肩關節囊周圍連成腱板,圍繞肩關節的前、后和上方,分別止於肱骨大、小結節,並與關節囊愈著,對肩關節起穩定作用。當肩關節扭傷或脫位時,可致肩袖撕裂或肱骨大結節骨折等。[2]

肩關節

肩關節的骨端結構

  肩頭節白肱骨頭和肩胛骨的關節盂構成。兩關節面均覆蓋一層關節軟骨。肱骨頭較大,關節盂淺小,呈橢圓形;周圍有纖維軟骨形成的盂唇使關節盂稍加深加大,但僅能容納關節頭的1/4~l/3。因此,肩關節的運動範圍較大,但穩固性較差,臨床上 易發生肩關節脫位。

關節囊和韌帶

  關節囊薄而鬆弛,于肩胛骨處附著于關節盂的周緣、喙突根部和肩胛骨頸;在肱骨則包繞解剖頸,內側可達外科頸。   纖維層被下列腱纖維加強:上、下部分別由岡上肌肌腱及肱 三頭肌長頭腱;前、後部分別由肩胛下肌健、岡下肌腱和小圓肌。關節囊下壁最為薄弱,肩關節脫位時,肱骨頭常從下壁脫出。關節囊內有肱二頭肌

肩關節

[3]長頭腱通過。肩關節的韌帶主要有盂肱韌帶,位於關節囊前壁內面,有加 強關節囊前壁的作用。喙肱韌帶,自喙突根部的外側緣斜向外下方,達肱骨大結節的前面。此韌帶加強關節囊上部,而且有限制肱骨向外側旋轉和防止肱 骨頭向上方脫位的作用。在肩關節上方,喙肩韌帶與喙突、肩峰共同形成一弓狀骨韌帶結構,稱為喙肩弓,可防止肱骨頭向上脫位。

血腋供應與神經支配

  肩關節的血液供應主要來自肩胛上動脈和旋肱前、后動脈的分支;神經來自肩胛上神經和腋神經的分支。[4]

肩胛動脈網

  啟胛動脈網位於肩胛骨的周圍。其構成有:肩胛上動脈,為甲狀頸乾的分支,經肩胛上橫韌帶上方,達岡上窩;肩胛背動脈,即頸橫動脈降支,沿肩胛骨內側緣下行,發支分佈于 岡下窩;旋肩胛動脈,為肩胛下動脈的分支,分佈于岡下窩。三條動脈的分支彼此吻合成網, 是肩部重要的側支循環途徑。當腋動脈血流受阻時,該網仍可維持上肢的血運。[5]

肩胛動脈網

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