獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害

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[介紹]

概述:  愛滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),是一種通過性接觸或血液、血製品及母嬰傳播的,由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的致死疾病

[病因]

獲得性免疫缺陷綜合征消化系統損害是由什麼原因引起的?

  (一)發病原因

  HIV是一種殺細胞病毒,屬轉錄病毒科、慢病毒屬、靈長類免疫缺陷亞屬。HIV的核酸可與宿主感染細胞的DNA整合,使HIV不易從體內消除。HIV能夠與細胞表面的CD4分子結合,在CCR5,CXCR4等協同受體的作用下,與宿主細胞發生黏附、融合,穿入宿主細胞膜內。

  (二)發病機制

  病毒的易感細胞包括T輔助細胞、單核細胞巨嗜細胞神經膠質細胞等。HIV侵入輔助性T淋巴細胞后,進行反轉錄,將病毒基因整合到宿主細胞染色體上,通過轉錄、翻譯,複製出大量病毒,使細胞破壞。輔助性T淋巴細胞是人體內重要的免疫細胞,HIV輔助T細胞和其他免疫細胞的破壞,可嚴重削弱機體對外來抗原免疫應答,破壞對病毒、分枝桿菌真菌感染的保護作用以及對腫瘤抗原的免疫監督作用,導致免疫功能逐漸衰竭,因而AIDS患者易患頑固性機會感染和腫瘤。AIDS消化道損傷,主要與胃腸道免疫功能缺陷有關。臨床上表現為各種病原體的感染,如原蟲、病毒、細菌、真菌及非典結核桿菌的感染。也可發生各種腫瘤,如卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma,KS)、淋巴瘤等。

[癥狀]

獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害早期癥狀有哪些?

  HIV進入人體后,可引起消化系統的原發和繼發損害,具體表現如下。

  1.口腔 AIDS病人可伴有口腔的各種感染。唇周的單純皰疹病毒(HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常見。前者表現為:唇沿和口角周圍的高密度、成群的小水皰,基底稍紅,水皰被擦破后可形成潰瘍。其特點為病損大而深,且有疼痛,常伴繼發感染,癥狀多較嚴重,病程持續時間長。患病部位可培養出HSV。活檢可查到典型的包涵體。白色念珠菌口腔炎兒童AIDS病人中可高達43%。臨床表現為口腔黏膜、舌及咽喉齒齦或唇黏膜上的乳白色斑片物,易剝離,露出鮮濕紅潤基底。病人感覺明顯咽部不適咽痛吞咽困難吞咽痛,由於疼痛害怕進食等。分泌抹片可找到念珠菌。

  2.食管 AIDS併發食管病變的主要表現為:食管炎、食管卡波西肉瘤、食管動力異常等。其中機會性感染引起的念珠菌性食管炎最常見。許多AIDS病人,常以食管的機會性感染為首發癥狀,它是AIDS遠期預后不良的表現之一,常發生在CD4+細胞<100/μl。食管炎可單獨存在或與口腔炎同時發生。真菌(白色念珠菌)、病毒(單純皰疹病毒HSV、巨細胞病毒CMV)及其他病原體是常見原因。臨床表現為胸骨后不適、吞咽時胸骨后疼痛加重、吞咽困難等。內鏡下可見食管部分或全部受累,表現為食管黏膜瀰漫性充血、變脆、糜爛、潰瘍,黏膜表面被覆白色假膜。內鏡下細胞刷片可找到念珠菌。

  念珠菌性食管炎給予抗真菌治療效果常比較滿意,能明顯改善病人生活質量,但容易複發。近年來隨著高效聯合抗病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)的臨床應用,念珠菌性食管炎的發病率明顯下降。

  Zalar的研究表明,在AIDS病人中,無論有無食管受損的主訴、有無內鏡下食管炎表現,88.8%的病人可伴有食管測壓異常。表現為非特異性食管動力異常、胡桃夾樣食管、食管下括約肌(LES)壓力升高伴鬆弛障礙等。

  3.胃及十二指腸 AIDS的胃十二指腸損害表現為:胃腸感染和腫瘤。胃十二指腸的腫瘤,如卡波西肉瘤(KS)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)並不罕見。胃十二指腸的卡波西肉瘤多同時合併皮膚或淋巴結的KS,但也可單獨存在。AIDS中38%的KS可侵犯胃。KS在胃腸道的數量可以比較多,但腫瘤體積一般較小。而淋巴肉瘤往往是一到數個大的腫塊。臨床上可出現上消化道出血、梗阻、貧血等表現。胃及十二指腸炎表現為胃和十二指腸的各種機會性感染,如巨細胞病毒感染、隱孢子蟲感染、弓形蟲感染等。CMV胃炎可引起劇烈的炎症反應,產生潰瘍、黏膜皺褶擴大、水腫,X線可表現為胃黏膜大面積損傷。白色念珠菌偶可引起蜂窩織炎性胃炎。愛滋病患者可有胃酸降低,使細菌易於繁殖。內鏡下,KS和NHL與其他腫瘤不易鑒別、無特異性,且病原體可以隱藏在AIDS病人的正常胃腸黏膜內,因此,應該常規取活檢送病理和培養。

  胃腸KS對化療的效果與皮膚KS的化療效果基本相似。單純十二指腸的KS和病變局限的KS對化療效果最好。即使KS的病變沒有最後解決,但化療后病人的胃腸道癥狀能得到改善。因此,在用HAART治療的同時,對胃腸的KS應該加用化療葯。

  4.空腸和迴腸 AIDS病人空腸和迴腸受累,常見表現為小腸的卡波西肉瘤和感染。病原體多為條件致病體。原蟲類感染的隱孢子蟲,細菌感染中的鳥型分枝桿菌、沙門菌屬、彎曲菌屬較為常見。細菌感染的病理變化類似於其他臟器的感染,但炎症反應一般較輕,多數患者無明顯臨床癥狀。隱孢子蟲感染是導致AIDS腹瀉的最常見原因。主要表現為吸收不良性腹瀉;可引起嚴重、水性、霍亂樣腹瀉;水樣便量大,且難於控制;可伴有痛性腸痙攣,有時伴噁心、嘔吐等。在CD4+細胞>200/μl的患者,該種腹瀉常常是自限性的,而CD4+細胞<200/μl感染者,腹瀉則難以緩解。患者體重明顯下降,出現腹瀉-消耗綜合征,病死率可高達50%以上。隱孢子蟲的腸道感染,主要依靠腸道黏膜活檢或糞便內查到原蟲卵囊。只有在反覆多次糞找蟲卵均為陰性后,才能排除該病的感染。

  慢性腹瀉是AIDS病人最常見、最突出的消化道表現之一。引起AIDS腹瀉的原因可以是HIV本身對腸黏膜的影響,但往往也合併其他病原體的感染。隱孢子蟲屬感染、小腸的細菌感染、伴發胰腺炎、腺病毒結腸炎等均可引起嚴重的消化吸收功能異常。在愛滋病病人中約50%的病人可有脂肪吸收障礙導致的脂肪瀉。

  5.結腸和直腸 AIDS大腸損害的常見表現為結腸和直腸的癌症、肉瘤(KS)和機會性感染。近10年來,隨著治療AIDS水平的逐漸提高,AIDS病人存活時間明顯延長,在AIDS病人中發現大腸腫瘤及感染的機會較前增加。Yeguez統計的伴有大腸腫瘤的12例HIV陽性病人中。6例為腺癌(確診時5例已有轉移),5例為非霍奇金淋巴瘤,1例為小細胞癌。該組病人中7例行手術治療,但手術預后差,術后易出現併發症,如刀口的感染等。引起結腸和直腸感染的病原以溶組織阿米巴原蟲、藍氏賈弟鞭毛蟲及CMV、HSV為多。臨床表現為局部紅腫、糜爛潰瘍、全身發熱及肛周疼痛等炎症癥狀。內鏡下可見黏膜潰瘍形成。CMV和HSV引起結腸感染,嚴重時可導致潰瘍及穿孔。艱難梭菌引起的結腸炎在愛滋病病人中較普遍,尤其是曾接受抗生素治療者。

  CMV感染曾經是胃腸道機會性感染的一個最常見病因,尤其是結腸的感染。結腸鏡顯示,病變多為灶性充血或點狀出血,偶見小泡囊或糜爛,嚴重者可見散在分佈的潰瘍。近年來隨著高效聯合抗病毒治療(HAART)的臨床應用,CMV引起的腸道感染已明顯減少。但其他病毒如星狀病毒、輪狀病毒、腺病毒等感染,使AIDS病人的腸道機會性病毒感染變得更為複雜。腺病毒結腸炎也是引起長期腹瀉的原因之一。

  6.肛門 肛門及周圍的潰瘍和腫瘤是AIDS的常見表現。在進展期的AIDS病人中,肛周潰瘍約占9.2%。HSV感染引起的肛周潰瘍,有呈慢性化趨勢,常伴黏液膿性分泌物。目前普遍認為肛門癌是一種性傳播疾病。鱗狀細胞癌是主要類型。AIDS肛周的人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染,是導致肛門上皮內新生物(anal intraepithelial neoplasia,AIN)、引起肛門癌的危險因素。肛門癌表現為局部的出血、疼痛、腫塊、有時伴瘙癢。確診須依賴組織活檢。

  7.肝膽 AIDS病人的病程中,肝臟、膽管感染很普遍。各種病毒、細菌、真菌和其他機會菌均可侵犯肝膽管,引起肝膽的原發感染或繼發感染。組織學可呈肉芽腫性肝炎,脂肪肝,急、慢性肝炎及肝硬化等病理表現。膽管可有類似於硬化性膽管炎的改變。

  引起肝實質疾病的具體病因,發生率從高到低分別是鳥型分枝桿菌感染、隱球菌感染、卡波西肉瘤、CMV病毒感染、組織胞漿菌病、淋巴瘤、藥物性肝炎、小芽孢菌病等。肝髒的卡波西肉瘤的感染率為14%~18.6%,多為全身播散所致。愛滋病患者肝炎的主要表現為:發熱、腹部疼痛、肝臟腫大、肝功能異常。接受抗反轉錄病毒治療者,也可由藥物致肝髒的毒性作用引起。在同性戀、雙性戀或靜脈吸毒者還常合併乙型和丙型肝炎。

  引起膽道疾病的常見原因,為巨細胞病毒感染性膽管炎、隱孢子蟲感染性膽管炎、淋巴瘤、卡波濟肉瘤等。病人主要表現為長期發熱、右上腹痛及肝功能損害等。胰膽管造影顯示,遠端膽管狹窄、近端擴張,膽囊壁成串珠樣。膽囊摘除及內鏡下乳頭切開對部分病人有效。

  8.胰腺 AIDS病人屍檢中,約90%的病人有胰腺的形態學改變。儘管多數病人臨床上可沒有任何癥狀,B超檢查無大體形態改變、無血糖升高等,但組織學改變如腺泡萎縮、酶原顆粒減少、核變性及胰腺脂肪變性等見於多數病人。免疫組化檢查可顯示分枝桿菌病、弓形蟲病、巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲等的感染。腹部B超、CT、組織抽取液或活檢有助於診斷

  總之,AIDS病人的消化系統表現多種多樣,不同地區、不同病毒亞型、不同時期,表現各有其特點;但消化道癥狀多與AIDS細胞免疫功能低下,易感染一般健康人所不易患的感染性疾病和腫瘤有關。

  9.AIDS的臨床分期與分型

  (1)從HIV感染到發病,典型的臨床過程可分為4期:

  ①急性感染期:多類似流感樣癥狀。

  ②潛伏期:可持續數月至數年而無癥狀。

  ③愛滋病前期:有一些非特異性的癥狀(或病徵),但不符合AIDS病期的診斷標準。

  ④愛滋病期:HIV抗體陽性者,若有以下情況之一,即可診斷為AIDS。如支氣管、氣管或肺的念珠菌感染,食管念珠菌病,浸潤性宮頸癌,瀰漫性或肺外的球孢子菌病,肺外隱球菌病,慢性腸隱孢子蟲病(病程>1個月),除肝、脾、淋巴結以外的巨細胞病毒感染,導致失明的巨細胞病毒性視網膜炎,HIV相關性腦病單純皰疹病毒感染引起的慢性潰瘍(病程>1個月)或支氣管炎肺炎、食管炎,瀰漫性或肺外的組織胞漿菌病,慢性腸孢子球蟲病(病程>1個月),卡波西肉瘤,伯基特淋巴瘤,免疫母細胞型淋巴瘤,原發性腦淋巴瘤,瀰漫性或肺外鳥型分枝桿菌病,肺部或肺外的結核病,瀰漫性或肺外的其他種別或尚未鑒定種別的分枝桿菌感染,卡氏肺孢子蟲肺炎,反覆性肺炎,進行性多發性腦白質病,反覆發生的沙門菌敗血症,腦弓形蟲病,HIV消瘦綜合征。不是每個感染者都會出現完整的4期表現,但每個疾病階段的患者在臨床上都可以見到。4個時期不同的臨床表現是一個漸進的和連貫的病情發展過程。

  (2)典型的AIDS有3個基本特點:

  ①嚴重的細胞免疫缺陷,特別是CD4 T淋巴細胞缺陷。

  ②發生各種致命性機會感染,特別是卡氏肺孢子蟲肺炎(pneumocystis Carini pneumonia,PCP)。

  ③發生各種惡性腫瘤,特別是卡波西肉瘤(KS)。

  (3)根據愛滋病的突出臨床表現,AIDS可分為4種類型。

  ①肺型:以呼吸困難胸部疼痛為主,胸部X線片可呈現瀰漫浸潤。

  ②中樞神經系統型:該病占愛滋病的30%左右,其中有溶組織阿米巴原蟲引起腦膿腫,由新型隱球菌引起腦膜炎,進行性多發性腦白質病,巨細胞病毒引起的亞急性腦炎,還有原因不明的智力低下

  ③胃腸型:伴有頑固的腹瀉及體重減輕等。

  ④發熱原因不明型:全身疲勞感、衰弱、體重減輕等為主要癥狀。

  隨著近年來HIV檢測方法的不斷進步,HIV感染的診斷一般不難。AIDS的診斷仍應結合病史、體檢實驗室資料綜合分析

  另外,根據消化系癥狀與體征的提示,相應採用內鏡檢查、影像學檢查、超聲波檢查及活體組織病理學檢查等實驗診斷技術,對消化系感染部位或性質及腫瘤的診斷均有實際意義。

[食療]

獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害吃什麼好?

[預防]

獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害應該如何預防?

  預防AIDS的發生顯得尤重要。預防、治療和關懷是抵禦愛滋病的三大法寶。嚴密控制血液途徑的傳播、制定獻血章程;推廣安全套使用,加強性安全教育;減少靜脈葯癮者的危害及使用有效的AIDS疫苗等對控制和預防AIDS的流行都是行之有效的辦法。

[治療]

獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害治療前的注意事項?

  (一)治療

  目前尚無根治AIDS的特效藥,但通過積極的治療,AIDS病人的存活時間可明顯延長。AIDS併發消化系統損害的治療包括治療AIDS本身及治療消化道併發病。

  治療AIDS包括:

  1.抗病毒治療,按照抗病毒藥物的不同作用機制,聯合使用兩種或兩種以上不同的抗病毒藥物進行治療,即高效聯合抗病毒治療(HAART)也稱雞尾酒療法,是目前推薦的方法。HARRT治療AIDS已經取得了一定效果,在推廣應用HAART地區的病人,存活時間明顯延長,病死率明顯降低。但抗病毒治療也帶來了諸如有嚴重併發症、個體用藥劑量差別大、易耐葯以及治療費用昂貴等問題。

  2.提高免疫功能、加強營養、支持治療。

  3.對症處理,發熱、消瘦、出血、腹瀉等的處理。

  消化道併發症的治療包括治療消化道腫瘤與消化道的機會性感染。治療腫瘤可考慮手術治療、放療、化療等。機會性感染主要根據不同的病種,選用不同的藥物,如抗病毒藥、抗真菌葯、抗結核葯、抗生素等。

  (二)預后

  HIV一旦進入人體,目前還沒有辦法將之從體內清除,且AIDS病人的最終病死率幾乎100%。

獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害中醫治療方法

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獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害西醫治療方法

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[檢查]

獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害應該做哪些檢查?

  AIDS病人的實驗室檢查包括HIV病原學檢測、免疫缺陷的檢查、機會性感染的病原學診斷、腫瘤標誌物的檢測等。

  1.HIV病原學檢測 病毒分離與培養、P24抗原檢測、PCR(polymerase chain reaction)檢測HIV RNA及HIV抗體檢測。目前多採用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)做HIV抗體的初篩檢測,如初篩試驗陽性,採用蛋白印跡法(Western blot)或免疫熒光法(immunofluorescence,IF)進行確診試驗。

  2.免疫缺陷的實驗室檢查 檢查外周血CD4T淋巴細胞的總數,正常值>1000/μl如<200/μl,且抗HIV抗體陽性,可診斷為AIDS也可檢測CD4/CD8比值,正常>1,AIDS病人<1。

  3.機會性感染的病原學診斷 採用血清免疫學檢驗方法,檢測CMV、HSV、HBV等。

  4.消化吸收功能檢查 脂肪吸收檢查(糞蘇丹Ⅲ染色、糞脂肪定量測定、13C-甘油三油酸酯呼氣試驗),糖類吸收試驗(右旋木糖吸收試驗、氫呼氣試驗、乳糖耐量試驗),蛋白質吸收試驗等。小腸黏膜活檢對於明確吸收不良的原因有幫助。

  1.內鏡檢查 包括胃鏡、結腸鏡及活檢組織病理學檢查、ERCP、肛門鏡等。

  2.CT 作用同腹部B超,但對於胰腺的病變診斷更準確。尚可進行CT引導下胰腺穿刺。對於胰腺的機會性感染及腫瘤診斷非常有幫助。

  3.胃腸動力檢測 食管測壓、胃排空試驗、肛門壓力測定,可診斷AIDS病人的胃腸道功能損害。

[混淆]

獲得性免疫缺陷綜合征的消化系統損害容易與哪些疾病混淆?

  1.膠原性結腸炎 臨床典型表現為難治性、反覆發作性、慢性水樣瀉,多出現于夜間,大便一般無膿血、黏液或脂肪滴,每天數次至數十次不等。腹瀉往往持續數月乃至數年。還可出現腹痛、噁心、嘔吐等癥狀。腹瀉嚴重者伴有脫水、體重減輕,一般無發熱。罕見因嚴重脫水致死者。少數患者可出現慢性便秘的表現。本病常同時並存自身免疫性疾病,高達40%的患者同時患有一種或多種自身免疫性疾病,最常見的是類風濕性關節炎、甲狀腺疾病和乳糜瀉。

  2.淋巴細胞性結腸炎 本病就診時病程常已有多年。臨床上以慢性水樣瀉、腹痛、消瘦為主要表現。有研究顯示約96%的患者出現慢性腹瀉,水樣糞便量可高達1500ml/d。可出現夜間腹瀉、排便急迫感或失禁。47%的患者出現瀰漫性、間歇性的輕度腹絞痛。41%的患者出現消瘦。此外,可見水、電解質代謝紊亂的表現,時可出現輕度貧血。也有少數患者無腹瀉出現。本病患者可伴有甲狀腺疾病、乳糜瀉、糖尿病。

  3.放射性腸炎 急性起病者多在放療1~2周后出現噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振、黏液血便,累及直腸時有里急后重感。晚期則呈慢性腹痛且以臍周下腹部多見,呈痙攣性和間歇性,伴有乏力和貧血,嚴重者可出現腸梗阻、腹腔炎、腹腔膿腫、腸瘺等併發症,且有癌變可能。放射性腸炎一旦發生,其過程很可能是無法控制的,甚至可能導致病人死亡。


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