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膝關節


   

關節knee joint 由股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁以及髕骨構成,為人體最大且構造最複雜,損傷機會亦較多的關節。

基本介紹

  關節囊較薄而鬆弛,附著于各骨關節軟骨的周緣。關節囊的周圍有韌帶加固。前方的叫髕韌帶,是股四頭肌肌腱的延續(髕骨為該肌腱內的籽骨),從髕骨下端延伸至脛骨粗隆,在髕韌帶的兩側,有髕內、外側支持帶,為股內側肌和股外側肌腱膜的下延,並與膝關節囊相編織;後方有腘斜韌帶加強,由半膜肌的腱纖維部分編入關節囊所形成;內側有脛側副韌帶,為扁帶狀,起自內收肌結節,向下放散編織于關節囊纖維層;外側為腓側副韌帶,是獨立於關節囊外的圓形纖維束,起自股骨外上髁,止於腓骨小頭

膝關節

關節囊的滑膜層廣闊,除關節軟骨及半月板的表面無滑膜覆蓋外,關節內所有的結構都被覆著一層滑膜。在髕上緣,滑膜向上方呈囊狀膨出約4厘米左右。稱為髕上囊。于髕下部的兩側,滑膜形成皺襞,突入關節腔內,皺襞內充填以脂肪血管,叫做翼狀襞。兩側的翼狀襞向上方逐漸合成一條帶狀的皺襞,稱為髕滑膜襞,伸至股骨髁間窩的前緣。
  由於股骨內、外側髁的關節面呈球面凸隆,而脛骨髁的關節窩較淺,彼此很不適合,在關節內,生有由纖維軟骨構成的半月板。半月板的外緣較厚,與關節囊緊密愈著,內緣薄而遊離;上面略凹陷,對向股骨髁,下面平坦,朝向脛骨髁。內側半月板大而較薄,呈「C」形,前端狹窄而後份較寬。前端起于脛骨髁間前窩的前份,位於前交叉韌帶的前方,後端附著于髁間后窩,位於外側半月板與后交叉韌帶附著點之間,邊緣與關節囊纖維層及脛側副韌帶緊密愈著。外側半月板較小,呈環形,中部寬闊,前、後部均較狹窄。前端附著于髁間前窩,位於前交叉韌帶的后外側,後端止於髁間后窩,位於內側半月板後端的前方,外緣附著于關節囊,但不能腓側副韌帶相連。半月板具有一定的彈性,能緩衝重力,起著保護關節面的作用。由於半月板的存在,將膝關節腔分為不完全分隔的上、下兩腔,除使關節頭和關節窩更加適應外,也增加了運動的靈活性,如屈伸運動主要在上關節腔進行,而屈膝時的輕度的迴旋運動則主要在下腔完成。此外,半月板還具有一定的活動性,屈膝時,半月板向後移,伸膝時則向前移。在強力驟然運動時,易造成損傷,甚至撕裂。當膝關節處於關屈而脛骨固定時,股骨下端由於外力驟然過度旋內、伸直,可導致內側半月板撕裂;同理,

膝關節

如該時股骨下端驟然外旋、伸直,外側半月板也可發生破裂。
  膝關節內有兩條交叉韌帶。前交叉韌帶附著于脛骨髁間前窩,斜向後外上方,止於股骨外側髁內面的后份,有制止脛骨前移的作用。后交叉韌帶位於前交叉韌帶的后內側,較前交叉韌帶短,起自脛骨髁間后窩及外側半月板的後端,斜向前上內方,附於股骨內側髁外面的前份,具有限制脛骨后移的作用。
  由股骨下端、脛骨上端和髕骨構成。關節腔內的輔助結構有膝交叉韌帶(前、后交叉韌帶)和內、外側半月板。可以進行外敷治療使用安全方便,對人沒有副作用

膝關節的輔助結構

  (1)半月板:由2個纖維軟骨板構成,墊在脛骨內、外側髁關節面上,半月板外緣厚內緣薄。
  內側半月板:呈「C」字形,前端窄後部寬,外緣中部與關節囊纖維層和脛側副韌帶相連。
  外側半月板:呈「O」字形,外緣的後部與腘繩肌腱相連。
  作用:有加深關節窩,緩衝震動和保護膝關節的功能。
  (2)翼狀襞:在關節腔內,位於髕骨下方的兩側,含有脂肪的鄒襞,填充關節腔。
  作用:XX關節穩固性,有緩衝震動的功能。
  (3)髕上囊和髕下深囊:位於股四頭肌腱與骨面之間。
  作用:具有減少腱與骨面之間相互摩擦。
  (4)加固關節的韌帶:
  ①、前後交叉韌帶:位於關節腔內,分別附著于股骨內,側髁與脛骨髁間隆起
  作用:防止股骨和脛骨前後移位。
  ②、腓側副韌帶:位於膝關節外側稍後方。起于:股骨外側髁;止於:腓骨小頭。
  作用:從外側加固和限制膝關節過伸。
  ③、脛側副韌帶:位於膝關節的內側偏後方。
  起于:股骨內側髁;止於:脛骨內側髁。
  作用:從內側加固和限制膝關節過伸。
  ④、髕韌帶:位於膝關節的前方,為股四頭肌腱延續部分。
  起于:髕骨;止於:脛骨粗隆。
  作用:從前方加固和限制膝關節過度屈。

膝關節肌群

膝關節屈肌群

  1.股二頭肌(biceps m.of thigh)長頭(long head) 起于坐骨結節,以股二頭肌肌腱止於腓骨小頭。功能:膝關節屈曲和外旋。由坐骨神經支配。
  2.股二頭肌(biceps m.of thigh)短頭(short head) 起于股骨嵴外側唇,以股二頭肌肌腱止於腓骨小頭。功能:膝關節屈曲、外旋。由坐骨神經支配
  3.半腱肌(semimembranosus muscle) 起于坐骨結節,止於脛骨粗隆內側部。功能:使膝關節屈曲、內旋。由坐骨神經支配。
  4.半膜肌(semimembranosus muscle) 起于坐骨結節,止於脛骨內側髁並延續為腘斜韌帶附著于關節囊。功能:使膝關節屈曲、內旋,並能緊張膝關節囊。由坐骨神經支配。
  5.股薄肌(slender m.):在大收肌的內側起于恥骨下支,止於脛骨粗隆內側部。功能:膝關節屈曲內旋。由閉孔神經支配。

膝關節伸肌

  1.股四頭肌(quadriceps m.of thigh) 有四個頭,分別稱為股直肌、股外側肌、股中間肌及股內側肌。四個頭向下匯成四頭肌腱附著于髕骨,往下借髕韌帶止於脛骨粗隆。由股神經支配。
  2.股直肌(rectus femoris muscle) 起自髂前下棘和髖臼上緣,止於股骨粗隆。功能:伸膝關節,屈髖。
  3.股外側肌(vastus lateralis muscle) 起自大轉子和股骨嵴外側唇,止於股四頭肌肌腱。功能:伸膝關節。
  4.股中間肌(vastus intermedius muscle) 起自股骨前面,止於股四頭肌肌腱。功能:伸膝關節。
  5.股內側肌(vastus medialis muscle) 起于股骨嵴內側唇,止於股四頭肌肌腱。功能:伸膝關節。[1]

基本運動及運動特點

  膝關節的基本運動:屈伸
  你每超重一磅,你的膝蓋部位就得承受六倍的重量。例如,你超重5公斤,你的膝蓋就得多負擔30公斤。你總不會將大卡車架在小汽車的輪胎上吧!
  膝關節的運動特點:
  (1)當膝關節完全伸直時,脛骨髁間隆起與股骨髁間窩嵌鎖,側副韌帶緊張,除屈伸運動外,股脛關節不能完成其他運動。
  (2)當膝關節屈時,股骨兩側髁後部進入關節窩,嵌鎖因素解除,側副韌帶鬆弛,股脛關節才能繞垂直軸作輕度的旋轉運動。
  (3)膝關節運動時,半月板可發生位移,屈膝時向後移,伸膝時向前移;小腿旋轉時半月板隨股髁位移,一側滑向前,另一側滑向後。
  當膝關節屈曲半月板后移時,股髁曲度較大的後部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝,如踢球動作,半月板退讓來不及,可發生擠壓傷或破裂。
  (4)膝關節位於人體兩個最長的杠桿臂之間,在承受負荷和參與運動中易於損傷,股骨和脛骨以寬大的內、外側髁關節面XX關節的接觸面積,可提高關節的穩固性和減少壓強

膝關節相關疾病

  長期從事重體力勞動、劇烈彈跳運動的人,很容易損傷膝關節。主要癥狀滑膜炎、交叉韌帶撕裂、半月板損傷、軟骨損傷等等。膝蓋經常受到冷刺激的人,容易得慢性膝蓋病,如色素絨毛結節性滑膜炎、慢性滑膜炎等等,上述這些病在臨床上屬於頑固性疾病,沒有什麼特效藥,只能採取動手術的治療方法。例如關節鏡微創手術。而且最討厭的是,如果複發,還得手術!
  在臨床治療過程中,如果操作過程不當,例如抽取膝蓋積液或者進行膝蓋手術時沒有進行無菌性操作,可能會引起關節腔內部感染。只能採用用生理鹽水沖洗關節腔的辦法,病人治療過程比較痛苦。

膝關節

同時,免疫系統風濕類風濕結核等疾病也會引起膝關節病變。

相關疾病的預防與治療

自我預防

  1、盡量避免身體肥胖,防止加重膝關節的負擔,一旦身體超重,就要積極減肥,控制體重
  2、注意走路和勞動的姿勢,不要扭著身體走路和幹活。避免長時間下蹲,因為下蹲時膝關節的負重是自身體重的3~6倍,工作時下蹲(如汽車修理工、翻砂工)最好改為低坐位(坐小板凳),長時間坐著和站著,也要經常變換姿勢,防止膝關節固定一種姿勢而用力過大。
  3、走遠路時不要穿高跟鞋,要穿厚底而有彈性的軟底鞋,以減少膝關節所受的衝擊力,避免膝關節發生磨損
  4、參加體育鍛煉時要做好準備活動,輕緩地舒展膝關節,讓膝關節充分活動開以後再參加劇烈運動。練壓腿時,不要猛然把腿抬得過高,防止過度牽拉膝關節。練太極拳時,下蹲的位置不要太低,也不要連續打好幾套,以防膝關節負擔過重發生損傷。
  5、騎自行車時,要調好車座的高度,以坐在車座上兩腳蹬在腳蹬上、兩腿能伸直或稍微彎曲為宜,車座過高、過低或騎車上坡時用力蹬車,對膝關節都有不良的影
  6、膝關節遇到寒冷,血管收縮,血液循環變差,往往使疼痛加重,故在天氣寒冷時應注意保暖,必要時戴上護膝,防止膝關節受涼
  7、有膝關節骨性關節炎的人,盡量少上下樓梯、少登山、少久站、少提重物,避免膝關節的負荷過大而加重病情。
  8、有膝骨關節病的人,既要避免膝關節過度疲勞,又要進行適當的功能鍛煉,以增加膝關節的穩定性,防止腿部的肌肉萎縮,這不僅能緩解關節疼痛,還能防止病情進展,不要認為只有休息不活動,才能保護好患病的膝關節。據研究,有膝關節炎的人,游泳和散步是最好的運動,既不增加膝關節的負重能力,又能讓膝關節四周的肌肉和韌帶得到鍛煉。其次,仰卧起坐俯卧撐、橋形拱身以及仰卧床上把兩退抬起放下的反覆練習、模仿蹬自行車,都是病人最好的運動。
  9、在飲食方面,應多吃含蛋白質、鈣質、膠原蛋白異黃酮食物,如牛奶、奶製品、大豆豆製品雞蛋、魚蝦、海帶黑木耳雞爪、豬蹄、羊腿、牛蹄筋等,這些既能補充蛋白質、鈣質,防止骨質疏鬆,又能生長軟骨及關節的潤滑液,還能補充雌激素,使骨骼、關節更好地進行鈣質的代謝,減輕關節炎的癥狀。

中藥治療

  中醫對於關節炎病因病機闡述最早見於《內經》,《素問·痹論》指出「風、寒、濕三氣雜至,合而為痹,其風氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹也」,「所謂痹者,各以其時重感於風寒濕者也」。除此之外,《素問·痹論》還認為「所謂飲食居處,為其病本」,痹病的產生又與飲食和生活環境有關。而在《素問·評熱病論》中曰:「風雨寒熱,不得虛 ,不能獨傷人」,「不與風寒濕氣合,故不為痹」。可見古人對於關節炎的發病既看到了其外部因素,同時也意識到了它的內因,概括的說,風、寒、濕、熱邪是關節炎發生髮展的外部條件,而諸虛內存,正氣不足才是其發病的內在原因。
  中醫對於關節炎治療的理論認為「風寒濕邪,痹阻經脈,致使經脈不通,不通則痛」,所以中藥治療即當以祛風散寒、解痙通絡、活血化淤為目的,像現在世界各地廣泛採用的中藥可取得較好的臨床調治效果

膝關節置換術評估

  1977年,NIH開始啟動一種機制度————對流行的醫療新技術進行評估。該評估可能對衛生政策有所影響(比如,某一治療是否為保險所覆蓋等)。這一機制後來很快被許多西方國家效仿。迄今為止,NIH公布了大約75個這樣的評估報告。最近的一次評估是關於人工全膝關節置換術(TKR),報告發表在2004年第6期JBJS上。現就報告的結論簡述如下(有興趣者請找原文一讀)。

TKR的適應症

  (1)主要用於骨性;
  (2)其他適應症包括、青少年類性關節炎、和其他類型的關節炎症。

TKR的目的

  (1)緩解;
  (2)改善功能。

擬行TKR的患者應有

  (1)關節損壞放射學證據;
  (2)持續性的中度至重度疼痛且經相當時間的非手術治療無緩解;
  (3)臨床顯示關節功能明確受限,且因此影響生活質量
  TKR患者年齡問題:
  (1)過去認為60-75歲最適合行TKR;
  (2)現在這一年齡範圍在擴大。但應注意,高齡病人常合併有更多的其他系統;低齡患者又因活動能力強會增加假體的機械失敗;
  (3)在55歲以下的患者,應考慮截骨、單髁置換等其他治療方法。

TKR的絕對禁忌症

  (1)局部或全身;
  (2)合併其他疾病,從而增加發生圍手術期併發症或死亡的危險。
  相對禁忌症:
  (1)肥胖:實際上並非禁忌症,但會增加傷口延遲愈合、圍手術期感染的危險
  (2)嚴重的外周血管疾病和某些神經功能損害。
  TKR的結果:
  (1)圍手術期的死亡率為0.5%;
  (2)無論從短還是長遠看,在90%的患者,TKR能快速而有效地緩解疼痛、改善功能、提高患者的生活質量;85%的患者對手術結果滿意。
  (3)手術效果不明顯者,究竟源於何種原因,至今不明。

TKR的併發症

  (1)切口愈合問題
  (2)表淺或深部感染
  (3)深靜脈栓塞
  (4)
  (5)心肌梗死
  (6)髕骨和/或伸膝裝置斷裂
  (7)關節不穩、僵硬和/或力線不正
  (8)神經、血管損傷。

併發症的發生因素

  (1)切口與深部感染因素:關節炎、、肥胖、使用糖皮質激素
  (2)TKR成功的重要因素之一是手術技術,有研究表明手術醫生和的年手術例數與併發症發生率成反比。

假體失敗問題

  (1)發生率:10年時為10%、20年時為20%,相當於每年遞增1%。
  (2)假體早期失敗的原因:患者小於55歲、人、骨性關節炎、肥胖、合併其他疾病。

影響手術成功的主要因素

  (1)醫生的年手術量
  (2)手術技術方面
  (3)假體的選擇

有關假體

  (1)假體安放的力線正確至關重要
  (2)旋轉平台、保留後交叉韌帶的設計有理論上的好處,但在TKR對手術的成功和假體的存留時間尚未顯出優勢。

有助於改善TKR愈后的圍手術期處理

  (1)全身預防性應用抗生素
  (2)積極的術后止痛處理
  (3)圍手術期的患者健康評估及相關疾病治療
  (4)患者教育

作用尚不明確或有爭議的圍手術期處理

  (1)預防性使用抗凝藥物,以防止肺栓塞
  (2)各種圍手術期康復訓練
  (3)自體輸血、引流血回輸等

翻修TKR的指證

  (1)髕骨骨折或脫位
  (2)假體不穩或無菌鬆動
  (3)感染
  (4)假體周圍骨折
  (5)TKR后無原因疼痛(是否列為適應症有爭議)

翻修TKR禁忌症

  (1)持續感染
  (2)股四頭肌或伸膝裝置功能高度受限
  (3)皮膚覆蓋差
  (4)血供不良
  (5)骨骼質量差

翻修TKR的預后

  (1)不如初次TKR
  (2)無菌鬆動者優於感染者

翻修失敗的挽救

  (1)切除性關節成形術
  (2)關節融合
  (3)截肢

膝關節運動

  膝關節運動包括伸、屈及內、外旋轉和扣鎖運動。
  1.膝關節伸展運動 最大伸展為0,它是關節最穩定的體位。膝關節主動活動為0~ 140,被動活動可達50~ 1600。步行運動的運動範圍周期中,膝關節沒有完全的伸展過程,最大需要屈曲約70。
  2.膝關節的旋轉運動 是以股骨為基準的脛骨內、外旋轉運動。膝關節做最大伸展活動時,脛骨不能做內、外旋轉運動。脛骨做內、外旋轉運動的角度依膝關節屈曲角度之不同而異,當膝關節屈曲900時,脛骨主動內旋為30 o,外旋為40 o;脛骨被動活動時,內、外旋轉運動的角度可增加5 o-10 o。
  3.扣鎖運動 是在膝關節伸展至最後20 o,股骨發生內旋,每伸直1。約有0. 5 o股骨內旋。當膝關節完全伸直時,這一旋轉活動也最終完成。將膝關節緊緊地扣鎖在最穩定的0 o體位,如同旋緊的螺絲釘,故被稱為扣鎖運動。

膝關節保健

  膝關節是人體各種活動中負荷較大的關節之一,日常生活中的行、走、坐、卧、跑、跳等活動都離不了它,所以受損傷的機會也較多。如果平素能夠做一些膝部的保健運動,使其氣血流暢,筋脈疏通,便可以達到健身強膝,防病治病的目的。 1、揉膝:取坐位,小腿屈伸均可,將兩手搓熱,分別放在兩膝關節處,用手按揉,左、右各30次,以膝部感覺微熱為佳。然後用兩手的大拇指或食指按揉陽陵泉(位於小腿腓骨小頭前下方約l寸處),左、右各按揉10~15次。
  2、抱膝貼胸:直立位或仰卧位,全身放鬆。抬起右腿,屈膝,然後雙手抱膝,用力使膝關節最大限度地貼近胸部,稍停,鬆開雙手,右腿恢復成原來狀態。接著再抬左腿,動作與右腿相同,各做10~15次。
  3、扭膝旋轉:兩腿併攏,屈膝半蹲,兩手扶膝,輕輕轉動膝部,可以先從左至右轉動,再從右至左轉動,各自轉動或交替轉動10~15次。注意動作要輕而緩慢,不可過快、過猛。
  4、屈膝下蹲:兩腿開立,與肩同寬,雙手扶膝,緩緩下蹲。下蹲時,臀部要盡量貼緊小腿,稍停片刻,冉緩緩起立,如此做5~10次,可以鍛煉腿部肌肉,增加腿部力量。
  5、踏車:仰卧床上,兩臂向上伸半圈,如握車把狀,再將兩腿上抬至一定高度,輪流屈伸,模仿踏自行車的運動姿勢,連做30秒后,稍停片刻,再繼續操作,可做3~5次。注意動作要輕快,不要使猛力,屈伸的幅度可由小到大,量力而行。

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