妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血

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[介紹]

    妊娠晚期臨產時,發生無誘因的無痛性反覆陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。正常胎盤附著于子宮體部的後壁、前壁或側壁。若胎盤附著于子宮下段,甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處,其位置低於胎兒先露部,稱為前置胎盤(placenta previa)。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的嚴重併發症處理不當能危及母兒生命安全。其發生率國內報道為0.24%~1.57% ,國外報道為1.0%。前置胎盤患者中85%~90%為經產婦,尤其是多產婦,其發生率可高達5%。

[預防]

妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血應該如何預防?

  搞好計劃生育,推廣避孕,防止多產,避免多次刮宮或宮內感染,以免發生子宮內膜損傷子宮內膜炎,加強產前檢查及宣教,對妊娠期出血,無論出血量多少均須及時就醫,以做到早期診斷,正確處理。

[檢查]

妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血應該做哪些檢查?

  臨床表現

  1癥狀 妊娠晚期或臨產時發生無誘因的無痛性反覆陰道流血是前置胎盤的主要癥狀偶有發生於妊娠20周左右者出血是由於妊娠晚期或臨產後子宮下段逐漸伸展宮頸管消失或宮頸擴張時而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展導致前置部分的胎盤自其附著處剝離使血竇破裂而出血初次流血量一般不多剝離處血液凝固后出血可暫時停止偶爾亦有第一次出血量多的病例隨著子宮下段不斷伸展出血往往反覆發生且出血量亦越來越多陰道流血發生時間的早晚反覆發生的次數出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關係完全性前置胎盤往往初次出血的時間早約在妊娠28周左右反覆出血的次數頻繁量較多有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出敵國發生較晚多在妊娠37~40周或臨產後量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於上述兩者之間部分性或邊緣性前置胎盤患者破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫破膜后胎先露若能迅速下降直接壓迫胎盤流血可以停止。

  由於反覆多次或大量陰道流血患者可出現貧血貧血程度與出血量成正比出血嚴重者可發生休克胎兒發生缺氧窘迫甚至死亡。

  2體征 患者一般情況隨出血的多少而定大量出血時可有面色蒼白脈搏微弱血壓下降等休克現象腹部檢查:子宮大小與停經周數相符因子宮下段有胎盤佔據影響胎先露入盆故先露部高浮約有15%併發胎位異常尤其為臀位臨產時檢查:宮縮為陣發性間歇期子宮可以完全放鬆有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音  診斷  1病史 妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性反覆陰道流血應考慮為前置胎盤若出血早量多則完全性前置胎盤的可能性大。

  2體征 根據失血量而不同多次出血呈貧血貌急性大量出血可發生休克除胎先露有時高浮外腹部檢查與正常妊娠相同失血過多可出現胎兒宮內缺氧嚴重者胎死宮內有時于恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音但當胎盤附著在子宮下段後壁時則聽不到。

  3陰道檢查 一般只作陰道窺診及穹窿部捫診不應行頸管內指診以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血若為完全性前置胎盤甚至危及生命陰道檢查適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式必須在有輸液輸血手術的條件下方可進行若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查近年廣泛採用B型超聲檢查已很少再作陰道檢查。

  檢查方法 嚴格消毒外陰後用陰道窺器檢查觀察有無陰道壁靜脈曲張宮頸息肉宮頸癌或引起出血的其他病灶窺診後用一手示中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應考慮為前置胎盤若宮頸口已部分擴張無活動性出血可將示指輕輕伸入宮頸檢查有無海綿樣組織(胎盤)若為血塊觸之易碎注意胎盤邊緣與宮頸口的關係以確定前置胎盤的類型若觸及胎膜並決定破膜者則可刺破胎膜。

  4超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁胎先露部胎盤和宮頸的位置並根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤的類型(圖1)胎盤定位準確率高達95%以上並可重複檢查近年國內外均已廣泛應用基本上取代了其他方法如放射性同位素掃描定位間接胎盤造影等。

  圖1 前置胎盤聲像圖

  B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數妊娠中期胎盤佔據宮腔一半的面積因此胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者不要過早作前置胎盤的診斷應定期隨訪若無陰道流血癥狀妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷  5產後檢查胎盤及胎膜 對產前出血患者于產後應仔細檢查娩出的胎盤以便核實診斷前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

  分類

  凡胎盤覆蓋子宮頸內口或緊靠子宮頸內口者稱之為前置胎盤前置胎盤的分類有2種:

  (1)4級分類法:

  ①完全性前置胎盤(complete placenta previa):子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋

  ②部分性前置胎盤(partial placenta previa):子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋

  ③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa):胎盤的邊緣恰位於子宮頸口旁

  ④胎盤低置(low-lying placenta):胎盤種植于子宮下段其邊緣雖未達子宮頸內口但與其相靠甚近

  (2)3級分類法:

  ①完全性前置胎盤(complete placenta previa):子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋

  ②部分性前置胎盤(partial placenta previa):子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋

  ③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa):胎盤種植于子宮下段其邊緣不超越子宮頸內口以上2種分類法因胎盤低置在臨床上影響較小與邊緣性前置胎盤易混淆因之目前常用3級分類法。

  由於晚期妊娠臨產後宮頸口的擴張可以使宮頸口與胎盤的關係發生改變例如臨產前的邊緣性前置胎盤臨產後宮頸口擴大而成為部分性前置胎盤因此其分類應根據處理前的最後一次檢查而定。

  以胎盤邊緣與宮頸內口的關係將前置胎盤分為3種類型(圖1)

[混淆]

妊娠晚期或臨產時無痛性反覆陰道流血容易與哪些癥狀混淆?

  妊娠時伴有腹痛的陰道流血:流產的主要癥狀是陰道流血和腹痛。流產(abortion)為婦科常見疾病,如處理不當或處理不及時,可能遺留生殖器官炎症,或因大出血而危害孕婦健康,甚至威脅生命;此外,流產易與婦科某些疾病混淆。妊娠于20周前終止,胎兒體重少於500克,稱為流產(1966年世界衛生組織)。流產發生於孕12周前者,稱為早期流產。發生於12周後者,稱為晚期流產。

  陰道出血:是女性生殖器官疾病常見的癥狀。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內膜,但以來自子宮者為最多。陰道出血量固然可以危及生命,但如良性疾病所致者,預后良好;而出血量少的,也可能是惡性腫瘤的最早癥狀,如忽視反而延誤治療,引起不良後果。

  臨床表現:

  1癥狀 妊娠晚期或臨產時發生無誘因的無痛性反覆陰道流血是前置胎盤的主要癥狀偶有發生於妊娠20周左右者出血是由於妊娠晚期或臨產後子宮下段逐漸伸展宮頸管消失或宮頸擴張時而附著于子宮下段或宮頸內口的胎盤不能相應地伸展導致前置部分的胎盤自其附著處剝離使血竇破裂而出血初次流血量一般不多剝離處血液凝固后出血可暫時停止偶爾亦有第一次出血量多的病例隨著子宮下段不斷伸展出血往往反覆發生且出血量亦越來越多陰道流血發生時間的早晚反覆發生的次數出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關係完全性前置胎盤往往初次出血的時間早約在妊娠28周左右反覆出血的次數頻繁量較多有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態;邊緣性前置胎盤初次出敵國發生較晚多在妊娠37~40周或臨產後量也較少;部分性前置胎盤初次出血時間和出血量介於上述兩者之間部分性或邊緣性前置胎盤患者破膜有利於胎先露對胎盤的壓迫破膜后胎先露若能迅速下降直接壓迫胎盤流血可以停止。

  由於反覆多次或大量陰道流血患者可出現貧血貧血程度與出血量成正比出血嚴重者可發生休克胎兒發生缺氧窘迫甚至死亡。

  2體征 患者一般情況隨出血的多少而定大量出血時可有面色蒼白脈搏微弱血壓下降等休克現象腹部檢查:子宮大小與停經周數相符因子宮下段有胎盤佔據影響胎先露入盆故先露部高浮約有15%併發胎位異常尤其為臀位臨產時檢查:宮縮為陣發性間歇期子宮可以完全放鬆有時可在恥骨聯合上方聽到胎盤雜音  診斷  1病史 妊娠晚期或臨產時突然發生無誘因的無痛性反覆陰道流血應考慮為前置胎盤若出血早量多則完全性前置胎盤的可能性大。

  2體征 根據失血量而不同多次出血呈貧血貌急性大量出血可發生休克除胎先露有時高浮外腹部檢查與正常妊娠相同失血過多可出現胎兒宮內缺氧嚴重者胎死宮內有時于恥骨聯合上方可聽到胎盤雜音但當胎盤附著在子宮下段後壁時則聽不到。

  3陰道檢查 一般只作陰道窺診及穹窿部捫診不應行頸管內指診以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血若為完全性前置胎盤甚至危及生命陰道檢查適用於終止妊娠前為明確診斷並決定分娩方式必須在有輸液輸血及手術的條件下方可進行若診斷已明確或流血過多不應再作陰道檢查近年廣泛採用B型超聲檢查已很少再作陰道檢查。

  檢查方法 嚴格消毒外陰後用陰道窺器檢查觀察有無陰道壁靜脈曲張宮頸息肉宮頸癌或引起出血的其他病灶窺診後用一手示中兩指在宮頸周圍的陰道穹窿部輕輕地觸診若清楚地捫及胎先露部可排除前置胎盤若發現手指與胎先露之間有較厚的軟組織(胎盤)應考慮為前置胎盤若宮頸口已部分擴張無活動性出血可將示指輕輕伸入宮頸檢查有無海綿樣組織(胎盤)若為血塊觸之易碎注意胎盤邊緣與宮頸口的關係以確定前置胎盤的類型若觸及胎膜並決定破膜者則可刺破胎膜。

  4超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁胎先露部胎盤和宮頸的位置並根據胎盤邊緣與宮頸內口的關係進一步明確前置胎盤的類型(圖1)胎盤定位準確率高達95%以上並可重複檢查近年國內外均已廣泛應用基本上取代了其他方法如放射性同位素掃描定位間接胎盤造影等。

  圖1 前置胎盤聲像圖

  B型超聲診斷前置胎盤時須注意妊娠周數妊娠中期胎盤佔據宮腔一半的面積因此胎盤近宮頸內口或覆蓋內口的機會較多至妊娠晚期胎盤占宮腔的面積減少到1/3或1/4;同時子宮下段形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣之間的距離故原似在子宮下段的胎盤可隨子宮體上移而改變為正常位置胎盤因此若妊娠中期B型超聲檢查發現胎盤位置低置者不要過早作前置胎盤的診斷應定期隨訪若無陰道流血癥狀妊娠34周前一般不作前置胎盤的診斷  5產後檢查胎盤及胎膜 對產前出血患者于產後應仔細檢查娩出的胎盤以便核實診斷前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著若胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm則為部分性前置胎盤。

  分類

  凡胎盤覆蓋子宮頸內口或緊靠子宮頸內口者稱之為前置胎盤前置胎盤的分類有2種:

  (1)4級分類法:

  ①完全性前置胎盤(complete placenta previa):子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋

  ②部分性前置胎盤(partial placenta previa):子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋

  ③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa):胎盤的邊緣恰位於子宮頸口旁

  ④胎盤低置(low-lying placenta):胎盤種植于子宮下段其邊緣雖未達子宮頸內口但與其相靠甚近

  (2)3級分類法:

  ①完全性前置胎盤(complete placenta previa):子宮頸內口完全為胎盤所覆蓋

  ②部分性前置胎盤(partial placenta previa):子宮頸內口部分為胎盤所覆蓋

  ③邊緣性前置胎盤(marginal placenta previa):胎盤種植于子宮下段其邊緣不超越子宮頸內口以上2種分類法因胎盤低置在臨床上影響較小與邊緣性前置胎盤易混淆因之目前常用3級分類法。

  由於晚期妊娠臨產後宮頸口的擴張可以使宮頸口與胎盤的關係發生改變例如臨產前的邊緣性前置胎盤臨產後宮頸口擴大而成為部分性前置胎盤因此其分類應根據處理前的最後一次檢查而定。

  以胎盤邊緣與宮頸內口的關係將前置胎盤分為3種類型(圖1)

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