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急性中毒

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大量毒物時間內經皮膚粘膜呼吸道消化道等途徑進入人體,使機體受損併發生功能障礙,稱之為急性中毒急性中毒臨床常見的急症,其病情急驟,變化迅速,必須儘快作出診斷急救處理。

概述

簡述

  急性中毒—acute intoxication
  大量毒物短時間內經皮膚、粘膜、呼吸道、消化道等途徑進入人體,使機體受損併發生功能障礙,稱之為急性中毒。急性中毒是臨床常見的急症,其病情急驟,變化迅速,必須儘快作出診斷與急救處理。
  毒物是指在一定條件下,以各種形式和劑量作用於人體,產生對人體有害的生物學反應和病理變化,導致機體功能嚴重損害,甚至危及生命的物質包括化學藥物、植物和氣體等。毒物進入人體后,在體內與體液組織相互作用后可引起一系列中毒癥狀表現,組織代謝器官功能障礙嚴重者可導致病孩死亡或終身殘疾。因攝入毒物而產生的一系列危及生命的病理生理改變和相應癥狀稱為中毒。攝入毒物后數小時至數天內出現中毒表現者稱為急性中毒。

急性中毒治療

中毒凡能引起中毒的物質均被視為毒物,毒物的範圍很廣。一些毒物對人體有劇烈毒性,如氰化物、有機磷等。另一些毒物則在一定條件下才具備毒性,如食物、藥物、維生素、氧等這些毒物在平時不具備毒物特性,而在過量應用或與其他物質作用后才產生毒性。
  急性中毒是兒科的常見急症之一,兒童以食入中毒最多見年齡多見於1~5歲。由於年幼兒有一定的活動能力,但認知能力和生活經驗不足,對某些毒物和藥物的危害缺乏認識鶒,因此中毒發生率在此年齡組較高。文獻報道中,年齡小於5歲的中毒群體發病率較高,但大多屬於無意中毒其攝入的中毒物質劑量不大、毒物種類單健康搜索一,其病死率低於青少年患者而青少年患者有相當部分在存在精神抑鬱或心理障礙情況下自傷性服毒,其服毒劑量通常較大,病死率相對較高。小兒發生中毒后被送至醫院時,經常會遇到病孩家長不能準確提供毒物種類及毒物攝入量的病史以致無針對的解毒措施,可在短時間內導致病孩死亡。因此,在遇到急性中毒時,家長應盡可能提供毒物;另外即使對於可疑中毒者,亦應及早給予治療處理爭取搶救時間,避免中毒進一步加重,降低和減少病死率及後遺症。

國內外情況

  急性中毒也是急診醫學的一個組成部分,在西方發達國家,急性中毒和臨床毒理學已成為一個獨立的醫學專業,有專門的課程和專業的醫師(toxicologist),在美國,還有中毒控制與信息咨詢中心,它是主要提供有關鑒別毒物成分和臨床防治指導的咨詢機構。在我國,雖然起步晚,也沒有專門的中毒控制與信息咨詢中心,但也于1995年在鄭州成立了中華醫學會急診醫學會急性中毒防治專業組。主要任務:識別與提高少見和新型品種急性中毒的防治,創造條件開展毒物的檢測技術,提高急性中毒的防治措施和搶救成功率

中毒分類

  1、食物中毒
  2、藥物中毒
  3、毒物中毒。
  4、蟲獸傷中毒。

中毒原因

循環系統

  毒物品種繁多,按其使用範圍和用途可分為下列幾種:
  1、工業性毒物 包括工業原材料,如化學溶劑、油漆、重金屬汽油、氯氣氰化物、甲醇硫化氫等。
  2、農業性毒物 有機磷農藥,化學除草劑,滅鼠藥,化肥等。
  3、藥物過量中毒(poisoning) 許多藥物(包括中藥)過量均可導致中毒,如地高辛抗癲癇葯,退熱葯麻醉鎮靜葯,抗心律失常葯等。
  4、動物性毒物 毒蛇、蜈蚣、蜂類蝎、蜘蛛河豚、新鮮海蜇等。
  5、食物性毒物 過期或霉變食品,腐敗變質食物,有毒食品添加劑
  6、植物性毒物 野蕈類,烏頭白果等。
  7、其他 強酸強鹼氧化化妝品洗滌劑,滅蟲葯等。
  此外根據毒物的物理狀態還可分為揮發性與非揮發性毒物,根據毒物吸收方式分為食入、吸入皮膚接觸吸收性毒物等。

病機

  發病機制毒物的作用

皮膚接觸中毒

各種毒物進入體內后產生的毒性作用途徑、目標、時間、範圍及強度各不相同。進入途徑以腸道最多,其他還有呼吸道、皮膚、五官、創口、注射等。毒物進入途徑取決於毒物本身特性,某些毒物僅有1~2種入侵途徑(如毒蕈),而另一些則可有多種途徑(如有機磷農藥)。毒物的作用部位直接影響中毒程度,當毒物作用於氧代謝、神經系統、心臟等代謝關鍵環節或重要臟器時,可使病人很快出現嚴重癥狀甚至死亡。毒物進入人體后對機體產生的損害作用稱為毒性,毒物的毒性越強,則對機體的危害越大。此外,毒物攝入劑量、毒理特性以及機體狀況和耐受性等亦與中毒程度密切相關短時間內攝入大量吸收率較高的毒物者通常病情較重。
  毒物代謝
  大多數毒物進入體內經肝臟代謝轉化后毒性減弱或消失,並由腎臟排泄、一些毒物亦可為原形經腎臟排泄。少數毒物可由皮膚汗腺乳腺、淚液、呼吸道、膽道或腸道排泄。各毒物間的排泄速度差異很大,主要取決於毒物本身特性和患者腎臟功能,毒物排泄時間最長可達數周甚至數月。葯代動力學中的藥物體內分佈特點對指導中毒治療具有重要意義。治療中的促進毒物排泄方法對於中毒早期毒物大部分積聚于血流中的病人效果較好,當毒物的分佈在體內達到平衡時,大多數毒物僅有5%左右存在於血液中,此時僅採用排泄治療效果較差。此外毒物脂溶性高或血漿蛋白結合率高,中毒時毒物劑量較大,休克等因素亦會導致毒物排泄速度減慢。

臨床表現

檢查

  1、皮膚粘膜灼傷(強酸、強鹼)、發紺亞硝酸鹽)、黃疸魚膽
  2、眼:瞳孔散大(阿托品)、瞳孔縮小(嗎啡)、視神經炎(見於甲醇中毒
  3、神經系統昏迷譫妄(見於阿托品中毒)、肌纖維顫動(見於有機磷)、驚厥(見於有機氯、異煙肼)、癱瘓(見於三氧化二砷)、精神失常(見於一氧化碳、阿托品)
  4、呼吸系統:呼吸氣味:酒味、苦杏仁(氰化物)、蒜味等
  呼吸加快:水楊酸類、甲醇
  呼吸減慢:催眠葯、嗎啡
  肺水腫磷化鋅、有機磷等
  5、循環系統心律失常:如洋地黃茶鹼類。
  心跳驟停:如洋地黃,茶鹼類是直接作用於心肌窒息性毒物導致缺氧;鋇鹽、棉酚導致低鉀。
  休克 :
  6、泌尿系統急性腎衰
  7、血液系統:溶貧:砷化氫
  白細胞減少和再障:氯黴素、抗腫瘤
  出血阿司匹林、氯黴素
  血液凝固 :敵鼠、蛇毒

併發症

  可併發脫水酸中毒電解質紊亂,肝臟損害,出現黃疸、肝炎癥狀。
  出現致死性的心力衰竭和休克可併發嚴重心律失常、肺水腫、呼吸肌麻痹以及呼吸衰竭腎臟損害,出現血尿蛋白尿急性腎功能衰竭、高血壓氮質血症等。神經系統出現抽搐、癱瘓、昏迷、中樞性呼吸衰竭。引起貧血溶血,誘發DIC廣泛出血在度過急性中毒急性期後部分患者可遺留後遺症,如腐蝕性毒物中毒引起的消化道變形和狹窄,影響正常飲食;腦部中毒損害或嚴重缺氧后發生精神運動功能障礙等。

診斷要點

病史

  1、毒物接觸史:
  (1)、毒物種類或名稱,進入的劑量、途徑、時間,出現中毒癥狀的時間或發現病人的時間及經過。
  (2)、發病的現場情況,有無殘餘可疑毒物。
  (3)、有服毒可能者,應了解患者的生活情況、精神狀態、經常服用藥物的種類,身邊有無藥瓶,家中的藥物有無缺少,服藥劑量的估計
  (4)、可疑為食物中毒者,應調查同餐進食者有無同樣癥狀發生;
  (5)、對可疑CO氣體中毒者,應了解室內爐火、煙囪及同室其他人的情況。
  2、臨床表現

體格檢查

  (重點注意以下幾點)1、神志:是清醒、朦朧、譫妄、還是昏迷? 表情:是痛苦還是煩躁
  2、血壓、脈搏心率與心律、呼吸(頻率與節律,肺部有無羅音,呼出的氣體有無特殊氣味,如:有機磷中毒有蒜臭味,乙醇中毒有酒味,硫化氫類中毒有蛋臭味等)。
  3、瞳孔大小及對光反射情況。(擴大:見於阿托品、苯丙胺等中毒;縮小見於有機磷、嗎啡、麻醉劑等中毒)。
  4、皮膚、口唇顏色(發紺、櫻紅、蒼白或灰白)、口唇周圍及口腔內有無腐蝕痕跡,有無葯漬及氣味,皮膚有無炎性損害、創口及注射痕跡,體表溫度及濕度,皮膚乾燥及脫水程度。
  5、有無肌肉抽搐及痙攣,腹部有無壓痛。
  6、嘔吐物及排泄物(尿、糞)的顏色、有無特殊氣味。

實驗檢查

  1、毒物鑒定:將嘔吐物、洗胃液、尿、糞、血液等進行毒物分析。
  2、根據病情需要做:血CHE測定,血液生化,血氣分析,肝、腎功能,腦脊液,X線,心電圖腦電圖等檢查。

鑒別診斷

  應與下列疾病進行鑒別
  對診斷一時不明確且伴昏迷者:
  ①低血糖;②酮症酸中毒;③顱內出血;④中樞感染;⑤肝性腦病;⑥尿毒症;⑦電解質紊亂。
  提示病情危重
  急性中毒伴有下列表現時:
  ①深昏迷;②休克或血壓不穩定;③高熱體溫不升;④呼吸衰竭;⑤心力衰竭或嚴重心律失常;⑥驚厥持續狀態;⑦腎功能衰竭;⑧DIC;⑨血鈉高於150mmol/L或低於120mmol/L。
  對於這些患者,應常規監測肝、腎等各臟器功能,為病情判斷和支持處理提供依據

治 療

治療原則

  1、立即脫離中毒現場。
  2、清除進入人體內已被吸收或尚未被吸收的毒物。
  3、如有可能,選用特效解毒藥
  4、對症支持治療。

治療方法

  1 、立即脫離中毒現場:
  (1)、如為接觸或吸入性中毒,應立即將中毒者遷離中毒場所,脫去污染衣服,以溫開水洗凈皮膚表面的毒物。

洗胃

(2)、如有創面,應將創面洗凈,敷藥、包紮。
  2、清除體內尚未被吸收的毒物
  (1) 、清除胃腸道尚未被吸收的毒物
  ①、催吐:
  A 、適應症 :神志清楚而能合作者。
  B、禁忌症:昏迷、驚厥、進食強腐蝕劑、煤油、汽油等患者忌用;年老體弱、妊娠高血壓心臟病門脈高壓等患者慎用。
  C、方法:
  用手指或壓舌板
  或用500ml涼開水加食鹽60g,灌服,連服3—4次,服後用乾淨雞、鵝毛管等刺激咽後壁,使患者嘔吐,反覆多次。亦可用急救稀涎散(白礬10g、皂角9g)煎水至250ml,口服;或用0.2%—0.5%硫酸銅100ml—200ml,口服。
  ②、洗胃:
  A、適應症 :昏迷和不合作者,應 儘早進行,一般服毒后6小時內有效。
  B 、禁忌症: 腐蝕性毒物(如強酸或強鹼)中毒者忌用。
  C、方 法: (有胃管法、注射器法和洗胃機洗胃法)
  洗胃液可用綠豆(打碎)150g、甘草60g、煎水至1000ml,加涼開水至2000ml,亦可以用溫開水、0.02—0.05%高錳酸鉀溶液(有機磷農藥1605中毒者忌用)、生理鹽水、茶葉水、1%碳酸氫鈉敵百蟲中毒不宜用)。如毒物不清,多用清水洗胃。洗胃液應反覆洗出至液體清亮、無味為止。
  ③、導瀉 :
  A、適應症:適用於服毒超過4小時,洗胃后
  B、方 法:
  導 瀉可用明礬6克(先煎)、大黃6克(後下)煎水250ml,沖服風化硝6克或番瀉葉30克泡水沖服。亦可用芒硝或硫酸鎂20—30克,溶於溫開水中頓服,或洗胃后從胃管灌入。一般禁用油類導瀉,以免促進脂溶性毒物的吸收。中樞神經系統嚴重抑制的昏迷患者,禁用硫酸鎂導瀉,鎂離子對中

高壓氧治療

樞神經系統有抑製作用。
  ④、灌腸
  適應症:除腐蝕性毒物中毒外,適用於口服中毒超過6小時以上、導瀉無效者及抑制腸蠕動的藥物(如巴比妥類顛茄類、阿片類)。
  方 法:用1%的肥皂水5000ml,高位連續多次灌腸。
  (2 )、清除皮膚、眼內及傷口的毒物
  清洗皮膚和毛髮;毒物濺入眼內,立即用清水沖洗;毒蛇咬傷者,應迅速捆紮傷口近心端,並徹底沖洗傷口及周圍皮膚,清除傷口內可能存留的毒牙,反覆沖洗,擠出傷口中殘存的毒液。
  3、促進已吸收毒物的排出
  (1)、利尿
  大量飲水或靜脈輸液(用5%葡萄糖生理鹽水和5%葡萄糖交替使用,每小時200ml--400ml)可稀釋毒物的濃度,增加尿量,加速毒物的排出。同時亦可用滲透性利尿劑如20%的甘露醇125ml--250ml,快速靜脈點滴,或速尿20--40mg,靜脈注射
  (2)、吸 氧
  一氧化碳中毒時,吸氧可促使碳氧血紅蛋白離解,加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。
  (3)、透析療法

急性中毒治療學

① 、腹膜透析:可用於清除血液中的苯巴比妥、水楊酸鹽類、甲醇、茶鹼、乙二醇、鋰等。
  ② 、血液透析:透析指征同腹膜透析,氯酸鹽、重鉻酸鹽能損害腎臟引起急性腎衰,是血液透析的首選指征。
  (4)、血液灌流
  血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流柱,毒物被吸附后,血液再輸回患者體內。此法能吸附脂溶性或與蛋白質結合的化學物,能清除血液中巴比妥類、百草枯等。應注意,血液在灌流中,其正常成分如血小板、白細胞、凝血因子、葡萄糖、及二價陽離子也能被吸附排出,因而需要監測和補充。

解毒劑的應用

  1、中和解毒劑
  ① 、生甘草15g、防風15g、綠豆30g煎水服。
  ② 、生甘草15g、大黃10g煎水服
  ③、鮮茅根100—150g或蘆根30—50g煎水服。
  ④、鮮崩大碗100—150g搗汁服。
  2、一般解毒劑
  如強酸食物中毒者服氧化鎂、鎂乳、氫氧化鋁凝膠等;強鹼食物中毒者服1%醋酸,稀釋的食醋檸檬水橘子水;或用0.2—0.5%活性炭混懸液(為強吸附劑) ,結合催吐、洗胃進行,可阻滯毒物吸收,適用於有機及無機物中毒,但對氰化物中毒無效。
  3、特殊解毒劑
  (1).金屬中毒解毒藥:
  ①依地酸鈉:用於治療鉛中毒。用法:每日1g加入5%葡萄糖250ml中稀釋后靜脈滴注。用藥3天為一療程,休息3--4天後可重複使用。 ② 二巰丙醇:用於治療砷、汞中毒。用法:急性砷中毒,第1-- 2天2--3mg/kg,每4--6小時1次,肌肉注射,第3--10天,每日2次。
  ③二巰丁二鈉:用於治療銻、鉛、砷、汞銅中毒。用法:每日1--2g靜脈滴注或肌肉注射,連用3天,停葯4天為一療程。
  (2).高鐵血紅蛋白血症解毒藥:
  亞甲藍美藍):用於治療亞硝酸鹽、苯胺硝基苯等中毒引起的高鐵紅蛋白血症。方 法:用1%亞甲藍5--10ml(1--2mg/kg)靜脈注射,如有必要,可重複使用。注意:藥液注射外滲時易引起壞死。使用大劑量時( 10mg/kg )效果相反,可產生高鐵紅蛋白血症。
  (3).氰化物中毒解毒藥:

急性中毒治療學

亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉法: 機理:適量的亞硝酸鹽使血紅蛋白氧化,產生一定量的高鐵血紅蛋白;
  後者與血液中氰化物形成氰化高鐵血紅蛋白,高鐵血紅蛋白還能奪取已與氧化型細胞色素氧化酶結合的氰離子;氰離子與硫代硫酸鈉作用,轉變為毒性低的硫氰酸鹽排出體外。 用法:立即給亞硝酸異戊酯吸入,3%亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射。隨即用25%硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。
  (4)、有機磷農藥中毒解毒藥:
  用阿托品,氯磷定或解磷定。(略)
  (5)、中樞神經抑製劑解毒藥:
  ①、納洛酮:納洛酮為嗎啡受體拮抗劑,是阿片類麻醉藥的解毒藥,對麻醉鎮痛葯引起的呼吸抑制有特異的拮抗作用。近來發現其對急性酒精中毒有催醒作用,有人試用於其它鎮靜催眠葯安定等中毒,亦取得一定效果。
  ②、氟馬西尼:氟馬西尼是苯二氮卓類中毒的拮抗藥。

對症支持治療

  很多急性中毒並無特殊解毒療法。對症支持治療很重要,可幫助危重患者渡過難關,重要的在於保護生命臟器,使其恢復功能。急性中毒患者應卧床休息,保暖。應密切注意觀察患者的神志、呼吸、循環等情況,給予相應處理。
  以一氧化碳中毒為例: 
  一氧化碳(CO)是無色、無味、無臭、無刺激性,從感觀上難以鑒別的氣體。一氧化碳主要由含碳化合物燃燒不完全所產生。一般人常在無意中發生中毒而自己不知道,每年總有一些病例在被發現時,常因中毒太深而無法挽救。因此,應予以重視。
  1 急性一氧化碳中毒的常見原因
  工業上煉鋼、煉焦、燒窯等在生產過程中爐門或窯門關閉不嚴,煤氣管道漏氣,汽車排出尾氣,都可逸出大量的一氧化碳。礦井打眼放炮產生的炮煙及煤礦瓦斯爆炸時均有大量一氧化碳產生。化學工業合成氨、甲醇、丙酮等都要接觸一氧化碳。零散中毒病例多系北方冬季用煤爐、火炕取暖因燃燒不全而發生。亦有城市居民因煤氣管道泄漏而致中毒。
  2 急性一氧化碳中毒的主要表現
  最初的癥狀,可出現頭暈頭痛噁心、嘔吐、心悸乏力嗜睡等,醫學上稱為輕度中毒,此時如能及時脫離中毒環境,吸入新鮮空氣,癥狀可迅速緩解
  反應遲鈍、除頭暈、頭痛、噁心、嘔吐、心悸、乏力、嗜睡外,可出現面色潮紅,口唇呈櫻紅色,脈搏增快,昏迷,瞳孔對光反射、角膜反射及腱反射遲鈍,呼吸、血壓可發生改變。醫學上稱為中度中毒,此時如能及時搶救,亦可恢復。
  出現深昏迷,各種反射減弱或消失,肌張力增高,大小便失禁。醫學上稱為重度中毒,此時可發生腦水腫、肺水腫、休克、應激性潰瘍大腦局灶性損害,受壓部位可出現類似燙傷紅腫水皰,甚至壞死。
  3 如何進行家庭救護
  當發現或懷疑有人為一氧化碳中毒時,應立即採取下述措施:
  (1)立即打開門窗通風
  迅速將患有轉移至空氣新鮮流通處,卧床休息,保持安靜並注意保暖。

有害氣體中毒

(2)確保呼吸道通暢
  對神志不清者應將頭部偏向一側,以防嘔吐物吸入呼吸道引直窒息。
  (3)頭置冰袋以減輕腦水腫
  對有昏迷或抽搐者,可在頭部置冰袋,以減輕腦水腫。因為經呼吸道吸入肺內的一氧化碳,與血紅蛋白的結合力很強,所以,一氧化碳很快與血紅蛋白結合成碳氧血紅蛋白,不能攜帶氧,使組織發生缺氧,出現中樞神經系統、呼吸系統、循環系統等中毒癥狀。
  (4)迅速送往有高壓氧治療條件的醫院
  因為高壓氧不僅可以降低碳氧血紅蛋白的半衰期,增加一氧化碳排出和清除組織中殘留的一氧化碳外,並能增加氧的溶解量,降低腦水腫和解除細胞色素化酶的抑制。
  (5)觀察病人變化
  對輕度中毒者,經數小時的通風觀察后即可恢復,對中、重度中毒應儘快向急救中心呼救。在轉送醫院的途中,一定要嚴密監測中毒者的神志、面色、呼吸、心率、血壓等病情變化。

預防

  1、看護好小兒,防止誤食毒物和藥物。

預防急性中毒

2、青少年可發生自傷性服毒,重視青少年的身心健康問題。
  3、加強宣傳,普及植物、藥物等相關防毒知識。
  如何避免發生一氧化碳中毒
  
 目前,城市內燃氣熱水器和用燃氣煮飯已相當普遍;農村大部分家庭用煤或蜂窩煤爐做飯、取暖,一氧化碳(煤氣)中毒時有發生,因此對付一氧化碳中毒最好的辦法是預防:
  ·熱水器或煤氣不應放置於家人活動的房間內;
  ·宜經常保持室內良好的通風狀況,尤其是在冬天、雨天;
  ·應注意熱水器或煤氣正確的使用方法及保養,並隨時注意是否呈完全燃燒狀態。若產生紅色火焰則呈不完全燃燒的現象較多,若產生藍色火焰則大部分為完全燃燒;
  ·煤氣具應放在不燃燒材料上面,周圍切勿放置易燃品;
  ·自動點火的煤氣具連續未點燃時,應稍等片刻,讓已流出的煤氣放散后再點火;
  ·使用煤氣具有前應聞聞煤氣味,確定是否漏氣;
  ·煤氣熱水器切勿安裝於密閉浴室或通風不良處;
  ·注意檢查連接煤氣具的橡皮管是否鬆脫、老化、破裂、蟲咬;
  ·居室內火爐要安裝煙囪,煙囪結構要嚴密和通風良好;
  ·吃火鍋用木炭時,一定要注意室內通風以防一氧化碳中毒

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