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急性肝炎


   

急性肝炎(Acute Hepatitis):指的是在多種致病因素侵害肝臟,使肝細胞受到破壞,肝髒的功能受損,繼而引起人體出現一系列不適的癥狀,這些損害病程不超過半年。這些常見的致病因素有病毒細菌寄生蟲化學毒物藥物和毒物、酒精等。在我國,最常見的急性肝炎是急性病毒性肝炎,尤其是急性乙型肝炎。國外,以酒精性肝炎居多。 需要注意的是,通常我們生活中所說的急性肝炎,多數指的是急性病毒性肝炎,這隻是「急性肝炎」中一個分支,而上文中所說的急性肝炎則是指廣義上的概念,並不僅僅局限於病毒性肝炎。

疾病介紹

  急性肝炎是一類疾病的統稱,雖然病因不同,但其臨床特點、治療方法以及預后結局有很多共同的特徵:⑴肝功能呈現明顯的急性損傷,ALT升高10倍以上即>400 U/L, 通常可達到1000-2000 u/l,可伴有黃疸出現 ;⑵肝組織均有不同程度的壞死,無纖維結締組織增生,⑶病情發展多可順利恢復。⑷急性期均需要休息並積極保肝治療。

病原因及分類

  ⑴、根據病因分類
  1、 急性病毒性肝炎:目前已確定有甲、乙、丙、丁、戊共五種可致病的肝炎病毒。其他候選病毒與肝臟疾病特別是爆發性肝衰竭慢性肝炎的關係尚未獲得廣泛的認同
  病毒性肝炎,是世界上流傳廣泛,危害很大的傳染病之一。早在公元前400年,希波格拉底就曾描述過流行性黃疸,直到公元8世紀Pope Zacharias才觀察到該病的傳染特性。 1908年,才發現病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年,將原來的傳染性肝炎(infectious hepatitis)稱為甲型肝炎(Hepatitis A, HA);血清性肝炎(serum hepatitis)稱為乙型肝炎(Hepatitis B, HB)。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原
  此外,病毒性肝炎還有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。過去被定為己型肝炎病毒的病毒現在被確定為乙型肝炎病毒的一個屬型,因此己型肝炎不存在
  2、酒精性肝炎:酒精性肝炎早期可無明顯癥狀,但肝臟已有病理改變。2周內大量飲酒(摺合純酒精量80g/d)即可引起急性肝炎的表現,有明顯體重減輕食慾不振,噁心嘔吐,全身倦怠乏力發熱腹痛腹瀉消化出血精神癥狀。體征有黃疸,肝腫大和壓痛。
  3、藥物性肝炎:許多藥物可以導致肝炎。比如2000年美國因為糖尿病治療葯曲格列酮會導致肝炎而撤銷了它的許可。其它與肝炎相關的藥物有:三氟溴氯乙烷甲基多巴異煙肼利福平吡嗪酰胺、苯妥英鋅和丙戊酸齊多夫定酮康唑硝苯吡啶布洛芬吲哚美辛阿米替林胺碘酮呋喃妥因口服避孕藥、膽錮醇、 硫唑嘌呤。有些中草藥食物附加品也可導致肝炎。
  不同的藥物以及病人對藥物的反應可以使得藥物性肝炎的發展非常不同。比如三氟溴氯 肝炎乙烷和異煙肼造成的肝炎可以非常緩和,但也可以致命。
  根據每個人的情況不同事實上任何藥物均可能在某些人導致肝炎。
  其它毒藥也導致的肝炎。含毒傘毒素蘑菇、黃磷等。
  過量對乙酰氨基酚可以導致肝炎,及時服用乙酰半胱氨酸可以減輕對肝髒的破壞。四氯化碳氯仿、乙炔化三氯和其它所有有機氯可以造成脂肪性肝炎。
  4、感染中毒性肝炎: 繼發於細菌感染后的肝臟中毒性病變。重症感染如敗血症傷寒及暴發性流腦等都可引起中毒性肝炎。發病以年齡較小的嬰兒較為多見,大多有明顯的前期感染或併發感染,
  ⑵根據病人有無出現黃疸的情況分為急性肝炎可分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎兩種:
  1.急性黃疸型肝炎
  急性起病,病情發展較快,出現不同程度皮膚眼球黃染。病程約為2-3個月,以甲肝戊肝為多見。
  2.急性無黃疸型肝炎
  本型比黃疸型多見,以乙肝居多,一部分為丙肝。大多數是緩慢起病。
  最突出的表現是食慾不振,全身乏力和肝區疼痛等癥狀。部分病人有噁心嘔吐,頭昏頭痛,可有發熱和上呼吸道癥狀。多數病例肝腫大並有壓痛,叩擊痛。肝功能損害不如黃疸型顯著。大多數在3-6個月內恢復健康,但部分病例病情遷延,轉為慢性。

病理改變

  急性肝炎的病理變化為:肉眼觀,肝臟腫大,質較軟,表面光滑。
  光鏡下可見:肝細胞出現廣泛的變性,且以細胞水腫為主,表現為肝細胞胞質疏鬆淡染和氣球樣變,以氣球樣變最常見。電鏡下可見內質網顯著擴大,核糖體脫落線粒體減少,嵴斷裂,糖原減少消失。高度氣球樣變可發展為溶解性壞死,此外亦可見到肝細胞嗜酸性變和凝固性壞死,電鏡下呈細胞器凝聚現象[1]

病機

  甲型肝炎病毒被感染后,在肝細胞內複製的過程中僅引起肝細胸輕微損害,在機體出現一系列免疫應答(包括細胞免疫體液免疫)后,肝臟出現明顯病變,表現為肝細胞壞死炎症反應。甲肝病毒HAV通過被機體的免疫反應所清除,因此,一般不發展為慢性肝炎,肝硬化或病毒性攜帶狀態。
  乙型肝炎病毒感染肝細胞並在其中複製,一般認為並不直接引起肝細胞病變,但乙肝病毒HBV基因會整合於宿主的肝細胞染色體中,可能產生遠期影響。乙型肝炎的肝細胞損傷主要是通過機體一系列免疫應答所造成,其中以細胞免疫為主。特異性抗體循環中的相應抗原及病毒顆粒結合成免疫複合物,並經吞噬細胞吞噬清除。循環中的某些免疫複合物可沉積于小血管基底膜,關節腔內以及各臟器的小血管壁,而引起皮疹關節炎腎小球腎炎結節性多發性動脈炎等肝外病變。受染肝細胞被殺死,乙肝病毒被保護性抗體(抗-HBs,尤其是抗-前S2)所清除可導致感染終止。
  丙型肝炎的發病機制仍未明確。研究表明HCV進入體內之後,引起病毒血症血漿中HCV濃度約為100—100000000/ml。病毒血症間斷地出現于整個病程。在第一周即可從血液或肝組織中用PCR法檢出HCV RNA。第2周開始,可檢出抗HCV。少部分病例感染3個月后才檢測到抗HCV。由於缺乏適當的細胞培養體系,HCV致病機制方面的研究受到一定限制。目前研究認為HCV致肝細胞損傷有丙肝病毒HCV直接殺傷作用、宿主自身的免疫,細胞凋亡等因素的參與,其中免疫應答起著更重要的作用,故HCV感染者常伴有自身免疫改變,如膽管病理損傷與自身免疫性肝炎相似;常合併自身免疫性疾病,血清中可檢出多種自身抗體
  此外HCV感染后易慢性化,超過80%的HCV感染者轉為慢性化。
  對丁型肝炎的動物實驗研究表明,HDV與HBV重疊感染導致HDV大量複製,明顯多於HDV與HBV聯合感染者。HDV對肝細胞具有直接致病性,乙型肝炎伴有HDV感染,尤其以二者重疊感染者,肝細胞損傷明顯加重。
  戊型肝炎病毒可能主要經口感染,再由腸道循血運進入肝臟,在肝細胞內增殖複製後排到血及膽汁,最後隨糞便排出體外,有無肝外複製暫未獲結論,實驗還表明,肝臟病變主要為病毒誘發的細胞免疫反應介導肝細胞溶解。
  各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。HDV與HBV聯合感染或重疊感染可加重病情,易發展為慢性肝炎及重型肝炎,尤以HDV重疊感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重疊感染也使病情加重,甚至可發展為重型肝炎。
  酒精性肝炎發病機制:酒精通過多種機製造成損傷,大致分為兩種獨立的但相互有關聯的途徑,包括酒精對肝細胞的直接損傷和有內毒素細胞因子激活、免疫介導機制、纖維生成造成的間接損傷。疊加在這些肝細胞毒性機制之上的是酒精攝入損害了肝臟再生。
  藥物性肝炎:由於藥物及其代謝產物毒性作用或機體對藥物產生過敏反應,對肝臟造成損傷,引起肝臟炎症。具體如下:
  ① 藥物對肝細胞的直接損害,使肝血流量下降,解毒功能減退,藥物清除率下降,促進藥物蓄積,毒性大的藥物能直接破壞整個肝細胞造成肝細胞壞死,毒性小的間接毒物,可選擇性損害膽汁排泌系統。
  ② 藥物作為一種半抗原,可與肝內的載體蛋白髮生作用而引起藥物過敏造成肝細胞損害。一部分人對特定的藥物可產生超敏反應
  ③ 藥物中間代謝產物間接損害,有些肝損害是與藥物轉化過程中產生的有毒代謝物質有關。
  感染中毒性肝炎:各種細菌、真菌和立克次體的肝臟感染,可能對肝細胞或膽管的直接侵犯,也可能是毒性產物引起的。此外,全身感染的過程常引起黃疸或非特異性肝臟生化異常,而其機制還不是很明確。[2-3]

臨床表現

  急性肝炎感染后早期癥狀:患者近期出現低熱、全身疲乏無力食慾減退,伴有噁心、嘔吐、厭油膩、肝區不適及尿黃等癥狀,休息后不見好轉。
  大致的分類癥狀:
  1、急性黃疸型肝炎
  (1)黃疸前期:多緩慢起病,發熱輕或多無發熱常出現關節痛、皮疹。常見癥狀有乏力、食慾減退、厭油膩、噁心、嘔吐、有時腹痛、腹瀉。本期平均持續5-7天。
  (2)黃疸期:發熱消退,自覺癥狀稍減輕,鞏膜及皮膚出現黃疸,數日至3周內達到高峰。尿色深黃可出現一過性糞便變淺。肝區痛、肝大、質較軟,有壓痛和叩痛。本期持續2-6天。
  (3)恢復期:患者黃疸逐漸減輕、消退,大便顏色恢復正常,皮膚瘙癢消失,食慾好轉,體力恢復,消化道癥狀減輕,黃疸消退,肝功能恢復正常。本期一般為1-2個月。
  2、急性無黃疸型肝炎
  此型較多見,癥狀較輕,全身乏力、食慾減退、噁心、腹脹等癥狀。體征多見肝大、質較軟,有壓痛和叩痛。此型肝炎癥狀輕常被忽視診斷。病程約2-3個月。
  有時病情的輕重不同,癥狀或體征的輕重也有所不同。
  急性重症型肝炎,又稱暴髮型肝炎。臨床特徵為急性起病,10天內出現意識障礙、出血、黃疸及肝臟縮小。病程不超過3周。暴髮型肝炎發病早期臨床表現與急性黃疸型肝炎相似,但病情進展迅速,故出現下列癥狀進,應考慮重型的診斷。
  (1)明顯的全身中毒癥狀,隨著黃疸進行性加深,患者極度乏力,精神萎靡嗜睡失眠性格改變、精神異常、計算力及定向力障礙撲翼樣震顫、意識障礙。
  (2)嚴重消化道癥狀,食慾明顯減退,甚至厭食、頻繁噁心、嘔吐、高度腹脹鼓腸
  (3)黃疸進行性加重,數日內血清總膽紅素升高達171umol/L以上,而血清丙氨酸轉氨酶下降甚至正常,出現膽酶分離現象。亦有少數病人,病情進展迅速,黃疸尚不明顯便出現意識障礙。
  (4)肝臟或肝濁音進行性縮小,並在發病幾天內迅速出現腹水。肝臟CT及B超檢查提示有肝萎縮
  出現上述情況,病情十分嚴重,若不積極治療,病死率極高。[4]

併發症

  急性肝炎併發症較少見,但也可發生。如消化系統常見的併發症有膽囊炎胰腺炎胃腸炎等,分泌系統併發症有糖尿病等,血液系統併發症再生障礙性貧血溶血性貧血循環系統併發症有心肌炎、結節性多發動脈炎,泌尿系統併發症有腎小球腎炎、腎小管酸中毒等。皮膚併發症有過敏性紫癜等。

診斷鑒別

疾病診斷

  一、分型 根據有無黃疸可分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎。
  二、病史 有與病毒性肝炎患者密切接觸史,血液、體液感染史,暴發流行區有水源、食物污染史。近期有可疑損害藥物或毒物服用史。2周內有大量飲酒史。
  三、癥狀 多急性起病。常有發熱、噁心、厭油、納差、腹脹、便清、明顯乏力等。大多有輕中度肝腫大,質地軟,常有觸痛或叩擊痛,脾可輕度腫大,部分有黃疸。
  四、輔助檢查
  (一)疾病診斷檢查 肝功能檢查中提示血清谷丙轉氨酶(ALT)、穀草轉氨酶(AST)異常升高和或膽紅素升高。影像學檢查如肝臟超聲多提示肝臟有炎症表現。
  (二)病原分型檢查 目前多用免疫學、酶學及分子生物學方法作病原檢測。肝組織免疫組化免疫電鏡有助於病原分型。
  1.甲型肝炎:①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性期及恢復期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。④急性早期糞便中查到HAAg。具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。⑤血清或糞便中檢出HAVRNA。
  2.急性乙型肝炎:具有以下動態指標中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低,消失后抗-HBs陽轉。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度,而抗-HbcIgG(一)或低滴度。
  3.丙型肝炎
  可作血清抗體(抗-HCV)、血清丙型肝炎病毒RNA(HCV-RNA)等,免疫組化法檢測肝組織HCV抗原為較特異的方法。
  4.丁型肝炎:與HBV同時或重疊感染。
  (1)血清中抗-HD-IgM陽性,或抗-HD陽性,或HDAg陽性。
  (2)血清中HDV RNA陽性。
  (3)肝組織內HDAg陽性。
  5.戊型肝炎 特異性診斷:急性期血清抗-HEV-IgM陽性,或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒,或急性期抗-HEV陰性而恢復期陽轉者。

鑒別診斷

  急性黃疸型肝炎
  1.黃疸前期:應與上呼吸道感染傳染性單核細胞增多症風濕熱及胃腸炎等相鑒別。
  2.黃疸期:應與其它可引起黃疸的疾病相鑒別,如藥物性肝炎,鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多症、膽囊炎、膽石症等。
  無黃疸型肝炎
  應與可引起肝(脾)腫大及肝功損害的其它疾病相鑒別,如慢性血吸蟲病華支睾吸蟲病脂肪肝等。

疾病治療

  急性肝炎的治療以支持治療為主。結合病情,急性期注意保證休息,給予合理的飲食,戒除煙酒,保肝利膽退黃藥物等綜合療法,有助於病情恢復。在病程早期急性癥狀明顯、肝功能損害嚴重時,應以卧床休息為主,給予清淡及易消化的食物,輔以適當的藥物治療,達到控制癥狀,促進肝臟病變恢復,防止病情發展和轉變為慢性;病情穩定或進入恢復期后,則卧床休息應該為動靜結合、調節飲食以適應營養需要,同時根據病情合理選擇藥物輔助治療。避免酗酒、勞累、其他病原體感染及肝毒性藥物的使用等對肝髒的不利因素。同時注意保持心情愉快,樹立信心配合治療,絕大多數患者可望病情迅速恢復。自然病程一般不超過2-4個月。其中丙型肝炎與其他型的病毒性肝炎不同之處是必須儘早進行抗病毒治療,這樣可防止慢性化或減緩慢性化進程。一般認為,丙肝感染時間越短,肝組織病變越輕,血中病毒量越少,抗病毒治療的療效越好。

疾病預后

  甲型肝炎:不發生慢性化,但有10%左右可表現為病程遷延,3%可出現複發,主要見於成年人。病程持續至3-6個月,主要表現為谷丙轉氨酶持續不降至正常水平,而無自覺癥狀。甲肝複發多在病後的3-6個月內,再次出現臨床癥狀,但較上次急性發病為輕,多無黃疸。
  急性乙肝絕大多數為自限性,經過一般對症和輔助藥物治療,90%以上的急性乙肝即可恢復,常規不需抗病毒治療。但有5%~10%的急性乙肝患者轉過慢性乙肝,部分由於機體免疫功能低下,乙肝病毒在體內持續存在,肝臟病變較長時間不能恢復,需密切觀察乙肝病毒的清除情況,必要時給予抗病毒治療,防止發展成為慢性肝炎。
  急性丙肝:未經抗病毒治療的急性丙肝患者,大約80%以上轉變為慢性丙肝,部分患者將逐步發展為肝硬化和肝癌。急性丙肝自然痊愈者小於20%,遠低於急性乙肝感染。
  戊型肝炎:絕大多數預后較好。老年戊型肝炎淤膽癥狀較常見,病情較重,少數發展成重型肝炎。部分患者有病情遷延的現象,但不進展為慢性肝炎,無演化為肝癌的危險。HBsAg陽性攜帶者及孕婦妊娠晚期合併戊肝病毒感染時,易發展為重型肝炎,死亡率高達20%。
  酒精性肝炎: 若肝功恢復正常,如能及時禁酒和住院治療,可恢復。如患者繼續飲酒,則不可避免地會發展為肝硬化或併發肝衰竭,也有部分酒精性肝炎發展為肝纖維化,而不發展為肝硬化,據統計7年內病死率在50%以上。偶可死於肺脂肪栓塞引起的休克低血糖急性胰腺炎
  藥物性肝炎: 經停用可以肝損害藥物后,給予相應的治療,病情多較快恢復。若恢復后仍持續服用肝損藥物,部分患者可進展為藥物性肝硬化,預后不佳。
  感染中毒性肝炎:本病預后與其感染中毒的程度有關,輕者經對症處理,較快痊愈。重者預后不良。

疾病預防

  急性病毒性肝炎的患者需要注意隔離,甲型和戊型肝炎應加強個人衛生,糞便管理等。乙、丙、丁型肝炎應防止通過血液和體液的傳播。易感人群可接種甲型肝炎減毒活疫苗和乙型肝炎疫苗進行主動免疫;還可使用人血清或胎盤球蛋白防止甲型肝炎,在意外被含有乙肝患者體液的注射針刺后,可應用乙肝免疫球蛋白注射來預防乙型肝炎感染。

飲食注意

  對於肝炎患者,有句俗話「三分治七分養」,重點在於如何調養。飲食療法也是促進急性肝炎恢復的重要手段。患病期間應注意休息,調節飲食結構,葯食結合,促進食慾,與每個病人的具體情況結合起來,因人、因地、因時制訂出切實可行的飲食方案,一般肝炎病人的飲食要新鮮,易消化,並含有一定數量蛋白質碳水化合物維生素B、C。對急性肝炎病人的營養治療應強調高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂肪食品,即"三高一低"。
  1. 高蛋白:肝臟是體內蛋白質分解和合成的重要器官,肝臟發生病變,影響消化酶的分泌,使胃腸蠕動減弱,食物的消化吸收受阻,蛋白質吸收、合成減少,且肝病時,自身蛋白質分解加速,大量蛋白丟失,血漿蛋白下降,使受損的肝組織難以修復,甚至因低蛋白而產生局部水腫及腹水,故應補充高蛋白的飲食。進食時,既要注意蛋白質的量,還要從質的方面加以選擇。在高蛋白食物中,必需選用含氨基酸豐富的食物,如蛋類、牛奶瘦肉類和豆製品,而含脂肪過多肥肉食后不易消化,常有脹悶感,故不宜食用。肉類食物宜選用魚肉、兔肉雞肉、豬瘦肉等。豆類蛋白如豆製品、與動物蛋白同食,有互補作用,可提高其生理價值,但消化不良,食後有脹滿感者,豆腐不宜多食。
  2.高碳水化合物:糖類是人體的熱量來源,因此注意糖類的補充。然而,糖類的供給要適當,不宜過量。攝入過多的糖分,會影響胃酸及消化酶的分泌,從而降低食慾。糖類容易發酵,產生大量氣體,易導致腹脹,尤其病人脾胃功能減退,出現腹脹、納少、舌苔厚膩時,更不宜過多食糖。同時,糖代謝過程比脂肪迅速,從而取代脂肪分解,導致脂肪貯蓄,易發胖或產生脂肪肝,影響肝炎的治療。因此,肝炎膳食糖量的供給,應適量而不宜過量。
  3.補充維生素:肝臟受損害時,維生素攝入和合成減少,且消耗增加以致缺乏,故必需適當補充B族維生素維生素C維生素A等。動物的肝臟含有豐富的維生素B,約10倍于其它肌肉組織的含量;小麥花生豆芽、新鮮蔬菜水果均含有豐富的維生素B;維生素A的攝取主要來源於胡蘿蔔、綠色菜葉、牛奶、魚肝油、動物肝臟等;而維生素C主要來源於新鮮水果、蔬菜,尤其是山楂、柑、橙。因此,上述水果、蔬菜、肉類可以多食,以補充足夠的維生素。
  4.低脂肪:脂肪可供給人體熱量及某些脂肪酸脂溶性維生素,而且可促進食慾,一般患者每日可食脂肪40~60克。脂肪代謝需要肝臟分泌的膽汁,憑借膽汁才能將脂肪分解成能夠吸收的微粒。但患急性肝炎時,由於肝臟炎症導致膽汁分泌不足,從而使脂肪的消化吸收能力下降,大量食用高脂肪的物質,強迫肝臟分泌膽汁,會增加肝髒的負擔,使病情加重。因此,在急性肝炎期,應當少食含有脂肪的物質,以患者能耐受又不影響食慾及消化為度。在黃疸消退、食慾增加時,可食用易消化的含膽固醇少的脂肪,如植物油奶油等,若攝入過多則會影響脾胃的消化與吸收,以至出現腹脹、腹瀉等症,同時肝細胞內脂肪沉著能妨礙肝糖元的合成,日久可導致脂肪肝,並能降低肝細胞的生理功能。
  此外,急性肝炎的患者還需注意,禁食辛辣、生冷食物,禁煙戒酒,以免加重肝臟負擔,不利於病情的恢復。

專家觀點

  當患有急性肝炎,更或者出現上述急性肝炎的一些表現,不要掉以輕心也不要手忙腳亂,只要去正規醫療機構就診,治療及時方法得當,急性肝炎是完全能夠治愈的。切莫有病亂投醫。

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