燒傷創面焦痂提前潮解、脫落或出現蟲咬樣變化

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[介紹]

    燒傷皮膚做為人體抵禦微生物入侵的天然屏蔽被破壞,而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的「培養基」。因此,燒傷創面極易感染。近年來,由於燒傷休克救治水平提高,休剋死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴重燒傷的主要死亡原因。燒傷感染的防治是燒傷治療的關鍵。焦痂提前潮解、脫落,或出現蟲咬樣變化,表示局部有感染的發生。

[預防]

燒傷創面焦痂提前潮解、脫落或出現蟲咬樣變化應該如何預防?

  當發生局部或全身感染時治療起來一般有一定的難度,感染的預防顯得更加重要,合理的預防措施包括以下幾個方面:

  1、清創術無菌操作和消毒隔離措施

  雖然全身性感染的致病菌並非完全來自於創面,但創面的細菌與感染有一定的關係,所以採取減菌措施是必要的,常用的有清創術和無菌操作原則。病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應施以必要的清創,清除創面上的污染物和腐皮,用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創面,最後用20℃~35℃的生理鹽水沖洗創面,以減少創面的細菌數。在防止感染的途徑中不能忽視無菌操作和消毒。雖然將病人放置在無菌的層流室內是不容易實現的,在一般情況下也是不必要的,但將病人放置在一個有消毒隔離條件的病房裡卻是非常必要的,對可能引起交叉感染的一切因素(如病房內用具、醫護人員攜帶物等)都應避免。無菌原則是防止醫源性感染的關鍵。

  2、營養

  大面積燒傷病人通常同時存在營養不良免疫功能低下和感染,三者互為因果。研究表明,嚴重燒傷病人的足夠的熱量供應下,高蛋白治療組的調理指數血清總蛋白、轉鐵蛋白、C3和IgG水平均高於對照組。加強營養並注意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發生率和死亡率。

  3、免疫療法

  燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法。免疫療法分主動免疫被動免疫。目前臨床應用的主動免疫主要是綠膿桿菌菌苗,被動免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)。

  ⑴主動免疫:綠膿桿菌菌苗根據抗原成分可分為脂多糖抗原和內毒素蛋白抗原二類。7價綠膿桿菌菌苗和16價綠膿桿菌菌苗(PEV-01)屬於脂多糖抗原,我國研製的綠膿桿菌菌苗(EP)屬內毒素抗原。綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性。燒傷病人在入院當天、7天和14天三次接種PEV-01后,對16種成分的抗體效價從入院1/4~1/32平均上升到1/64~1/256,並保持4周。血清中出現的凝集素和血凝集對綠膿桿菌致死攻擊有保護作用。而未注射菌苗的病人罕有保護性抗體。

  接種菌苗的病人血漿中內毒素水平低,未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內毒素效價高。內毒素消耗補體的C3成分,損害特異性免疫機理,增加病人對感染的易感性。接種綠膿桿菌菌苗降低血中內毒素水平,亦間接增強病人對其字細菌感染抵抗力

  接種菌苗后中性粒細胞的吞噬活性增強,中性粒細胞對乳膠顆粒產氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強。在有特異性抗體存在時,中性粒細胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強。

  菌苗的適宜劑量可以產生最大的抗體反應水平,一般推薦應用的劑量為,7價菌苗25μg/kg/次,PEV-01每次用一個成人劑量(RHD),12歲以下兒童給0.5RHD。可採用皮內和肌肉聯合皮下注射。一般5~7天才產生合適的抗體水平。因此菌苗接種越早越好。首次接種應在6天內進行,因為6天後病人對菌苗的反應相當差。主動免疫一般經5~7天,血清中IgG抗體的含量才能達到保護水平,維持時間較短暫,須連續免疫,3~7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失。

  注射菌苗后局部可出現紅腫,體溫可升高。對反應嚴重時應停止或減少菌苗劑量。

  ⑵被動免疫:被動免疫是給病人注射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)。高效價免疫血漿的製備是給志願者注射菌苗,當抗體效價達到1∶512時分離血漿,凍干保存。成人用量250ml,兒童125ml,一般在一周內注射。綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當天開始注射,連續3天,成人每次0.5ml,兒童0.2ml。

  被動免疫可彌補主動免疫產生時間較長的缺點。對免疫功能低下者一般主張燒傷后即刻注射多價綠膿桿菌菌苗和高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿。

  4、預防性應用抗生素

  預防性應用抗生素的原則是早期、聯合、足量和敏感。雖然部分學者不主張預防性應用抗生素,但我們認為合理地應用抗生素可以降低侵襲性感染的發生率。早期是指對大面積及深度燒傷或污染較嚴重的病人入院后即應用抗生素預防感染;聯合是指聯合應用兩類抗生素的抑制細菌在創面上及痂下大量繁殖,一般採用先鋒霉素加下胺卡那霉素

  5、積極治療創面

  燒傷創面的壞死組織為細菌提供了良好的培養基,創面是感染的主要來源。而且燒傷后免疫功能的損害也隨著創面愈合或經切痂植皮覆蓋后大多恢復正常。所以積極處理創面(包括切痂植皮、局部外用藥物促進創面愈合)是預防感染的關鍵。

[檢查]

燒傷創面焦痂提前潮解、脫落或出現蟲咬樣變化應該做哪些檢查?

  根據創面感染的局部癥狀,燒傷后病史等方面來進行診斷。燒傷創面焦痂提前潮解、脫落或出現蟲咬樣變化是局部感染的癥狀表現。

[混淆]

燒傷創面焦痂提前潮解、脫落或出現蟲咬樣變化容易與哪些癥狀混淆?

  燒傷創面甜腥氣味粘稠分泌物:燒傷后皮膚做為人體抵禦微生物入侵的天然屏蔽被破壞,而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的「培養基」。因此,燒傷創面極易感染。近年來,由於燒傷休克救治水平的提高,休剋死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴重燒傷的主要死亡原因。燒傷感染的防治是燒傷治療的關鍵。燒傷創面出現甜腥氣味的粘稠分泌物是屬於綠膿桿菌感染。

  燒傷創面淺咖啡色稀薄分泌物:燒傷出現創面淺咖啡色稀薄分泌物是屬於溶血性鏈球菌感染。

  燒傷創面糞臭味分泌物:燒傷創面糞臭味分泌物是屬於厭氧菌感染感染。

  燒傷創面淡黃色粘稠分泌物:出現淡黃色粘稠分泌物是判斷金葡菌感染的關鍵。

  燒傷創面暗灰或黑色的壞死斑:創面出現暗灰或黑色的壞死斑。革蘭陰性桿菌感染的創面的常出現壞死斑。

  燒傷創面蒼白或焦黃炭化:燒傷創面蒼白或焦黃炭化是Ⅲ度的燒傷。Ⅲ度燒傷:累及皮膚的全層甚至皮下脂肪、肌肉、內臟器官。創面蒼白或焦黃炭化,無疼痛,無水皰感覺消失,質韌似皮革。3~4周后焦痂脫落後遺留肉芽組織面,愈后遺留瘢痕,皮膚功能喪失,造成畸形

  根據創面感染的局部癥狀,燒傷后病史等方面來進行診斷。燒傷創面焦痂提前潮解、脫落或出現蟲咬樣變化是局部感染的癥狀表現。

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