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神經系統檢查――運動系統

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發表於 2011-5-28 21:40:11 | |閱讀模式
  運動系統檢查包括:1.肌力2.肌容積3.肌張力4.共濟運動5.不自主運動6.姿式步態改變一、解剖生理
  運動系統主要由以下結構組成:
  1.周圍(下)運動神經元:由脊髓前角細胞腦幹顱神經運動核以及兩者的運動纖維組成,是各種脊髓節段性反射弧的似出通路,參與所支配肌肉營養功能,並參與肌張力形成。
  2.中樞(上)運動神經元:即錐體束。起自皮層中央前回和旁中央小葉運動細胞,發出纖維經內囊大腦腳下行,分為兩支:
  (1)皮質腦幹束:來自中央前回上1/3部份,纖維到達兩側顱神經運動核,但面神經核下部、副神經核中支配斜方肌部分及舌下神經核只受對側支配。
  (2)皮質脊髓束:來自中央前回上2/3部分和旁中央小葉,到達延髓下端腹側時,大部分交叉到對側(錐體交叉),終止於脊髓前角細胞;小部分下降到脊髓不同平面時再陸續交叉到對側前角細胞。
  上運動神經元支配下運動神經元,使肌肉收縮成為受意識支配的、有目的的自主運動,並抑制和調節下運動神經元的過度活動。
  3.錐體外系統:包括底節、黑質、紅核、丘腦底核等結構,經過網狀結構及頂蓋的神經通路,支配下運動神經元。系原始運動中樞,受皮層的抑制調節,並參與肌張力的形成。
  4.小腦系統:通過三對小腦腳(繩狀體、橋臂、結合臂)與大腦、底節、腦幹、脊髓等聯繫。支配下運動神經元主要通過紅核及網狀結構的下行通路,以維持軀體的平衡和自主運動的準確、協調和流利,稱為共濟運動。
  二、檢查方法及臨床意義
  1.肌力:先觀察自主活動時肢體動度,再用作對抗動作的方式測試上、下肢伸肌和屈肌的肌力,雙手的握力和分指力等。須排除因疼痛關節強直或肌張力過高所致的活動受限。
  輕微肌力減退檢查方法:①雙手同時迅速握緊檢查手指。患側握手較慢,力量稍輕。②雙手指儘力分開後手掌相對,觀察兩側指間隙大小。患側分開較小。③兩臂前伸,患臂逐漸下垂(barre試驗)。④仰卧、伸直下肢時,可見患側足外旋;或雙腿屈曲,使膝、髖關節均呈直角,可見患側小腿逐漸下垂(magazini試驗)。
  肌力按六級分法記錄,肌力的減退或喪失,稱為癱瘓。「0級」一完全癱瘓。「1級」至「4級」,為不全性癱瘓或輕癱:「1級」一有肌肉收縮而無肢體運動;「2級」一肢體能在床面移動而不能抬起:「3級」一肢體可抬離床面:「4級」一能抵抗部份外界阻力;「5級」一正常肌力。
  癱瘓就其性質而言,可分為:
  (1)下運動神經元性(周圍性)癱瘓:見於脊髓前角細胞、前根以及運動神經病變。表現為肌力減退或完全不能活動,肌張力減低,深反射消失,肌肉萎縮,可有肌纖維肌束震顫
  (2)上運動神經元性(中樞性)癱瘓:見於中央前回或皮質脊髂束損害。也出現肢體肌力減退或完全不能活動,但由於其對下運動神經元的抑制被解除,故出現肌張力痙攣性增高(上肢屈肌下肢伸肌張力增高),深反射亢進,常有髕、陣攣病理反射陽性,但淺反射減弱或消失。除廢用性萎縮外,肌肉無局限性萎縮,亦無肌震顫。但在嚴重病變的急性期可出現為肌張力降低,深反射消失。
  2.肌容積:觀察、觸摸肢體、軀幹乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分佈情況,兩側對比。必要時用尺測理骨性標誌如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側肢體對等位置上的周徑。
  肌萎縮見於下運動神經元性癱瘓,亦可見於各種肌病,如肌營養不良症等。後者稱肌源性肌萎縮。廢用性肌萎縮見於上運動神經元性癱瘓,關節固定等。
  肌病時還須注意腓腸肌等處有無假性肥大。
  3.肌張力:指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外,並測試完全放鬆的肢體被動活動時的阻力大小。兩側對比。
  (1)肌張力減低:見於①「牽張反射弧」中斷時,如下運動神經元性癱瘓和后根、后索病變等。②上運動神經元性癱瘓的休克期。③小腦病變。④某些錐體外系病變,如舞蹈症等。
  (2)肌張力增高:①痙攣性肌張力增高:見於錐體束病變,系牽張反射被釋放而增強所致。上肢屈肌張力增高,呈「折刀狀」,下肢伸肌張力增高。②強直性肌張力增高:見於錐體外系病變,如震顫麻痹等。伸、屈肌張力均增高,呈「鉛管樣」或「齒輪狀」。
  此外,腦幹前庭核水平以下病變還可見去大腦強直―四肢呈現強直性伸直。皮質廣泛病變可見去皮製強直,表現為上肢屈曲內收,日新月異臂緊貼胸前,下肢強直性伸直。
  4.共濟運動:平衡與共濟運動除與小腦有關外,尚有深感覺參與,故檢查時應睜、閉眼各作一次。肌力減退或肌張力異常時,此項檢查意義不大。
  共濟運動檢查通常沿用以下方法:①指鼻試驗:囑用食指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者手指,先慢后快;②跟膝脛試驗:仰卧,抬起一側下肢,然後將足跟放在對側膝蓋上,再使足跟沿脛骨前緣向下移動。此外,也可觀察患者作各種精細動作如穿衣、扣扣、寫字時表現。
  平衡檢查常用romberg試驗:並足站立,兩臂前伸,觀察有無晃動和站立不穩。
  (1)小腦性共濟失調:睜閉眼均有共濟失調表現,肌張力減低。小腦半球病變以肢體共濟失調為主,小腦蚓部病變以軀幹共濟失調即平衡障礙為主。
  (2)感覺性共濟失調:深感覺缺失所致,故睜眼視力代償后,共濟失調不明顯。多累及下肢,出現肌張力減低,腱反射消失,震顫覺和關節位置覺喪失,行走時有如踩棉花感,為此,行走時舉足過高,踏地過重,呈現「跨閾步態」。黑暗中癥狀更加明顯。見於后索及嚴重的周圍神經病變。
  5.不自主運動:不自主發生的無目的異常運動。注意觀察其形式、部位,速度、幅度、頻率、節律等,並注意與自主運動、休息、睡眠情緒改變的關係。兩側對比。
  (1)震顫:為主動肌與拮抗肌交替收縮的節律性擺動樣運動,可為生理性呀病理性;後者按與隨意運動的關係,分為:①靜止性震顫:指肢體靜止狀態下出現的震顫。如震顫麻痹症,震顫多見於手及手指,典型者呈「搓藥丸」樣。②運動性(意向性)震顫:指肢體運動且指向一定目標時出現的震顫。震顫在肢體快到達目標時開始出現或變得更明顯,多見於小腦病變。
  (2)肌纖維震顫和肌束震顫:為局限於肌肉的細小、快速或蠕動樣顫動,不引起關節的活動。發生於下運動神經元變性期,肌肉極度萎縮時可消失。
  (3)抽搐:分為兩種:①陣攣性抽搐:陣發性發作的主動肌群與拮抗肌群的有節律的交替性收縮。可見於顏面(如面肌抽搐facialtics)、肢體(如局限性運動性癲癇)或全身(如強直性痙攣性癲癇發作的痙攣期)。②強直性抽搐:陣發性發作的肌肉或肌群持續性強直收縮。可局限於某一肌肉(如腓腸肌痛性痙攣)、某一肌群(如手足搐搦)或全身(如強直性痙攣性癲癇發作的強直期)。
  (4)舞蹈樣動作:為不規律的、不對稱的、幅度不等的急促動作。如突發的肢體伸展、擠眉、眨眼、伸舌、擺頭等。見於錐體外路病變。
  6.姿式步態改變:
  臨床上最常見的為偏癱步態:癱側上肢內收、旋前、屈曲,並貼近身體不擺動;下肢則伸直,不能屈曲,行走似划圈。見於錐體束病變恢復期。
  此外,尚有雙下肢張力增高引起的剪刀(痙攣)步態,小腦病變引起的酒醉(蹣跚)步態,震顫麻痹引起的慌張步態,下肢弛緩性癱瘓如進行性肌營養不良引起的搖擺(鴨行)步態等,均參見各有關節章節。
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