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腎盂輸尿管腫瘤

来源:www.uuuwell.com  2011-6-11 17:00

   

>  概述】  腎盂輸尿管腫瘤移行細胞最為常見,其病因病理臨床表現和治療原則等與膀胱腫瘤相似。

>  概述】  腎盂、輸尿管腫瘤以移行細胞癌最為常見,其病因、病理、臨床表現和治療原則等與膀胱腫瘤相似。在我國腎盂移行細胞腫瘤的發病率高於國外報告。在腎腫瘤腎盂癌一般占10%以下,而我國第三屆全國泌尿外科學術會統計占24%。尿路上皮器官發生腫瘤的機會不等,以膀胱腫瘤最為常見,其他器官較少。我國上尿路上皮腫瘤多於國外報道。尿路上皮器官腫瘤接觸的致癌物質相同的,尿路上皮腫瘤有多器官發病傾向,常是順尿流方向發病,北京醫科大學第一臨床醫院統計占92%,逆尿流方向發病僅占8%。文獻報告上尿路腫瘤30%~50%以後發生膀胱癌,而膀胱癌發生上尿路腫瘤機會為2%~3%。膀胱在泌尿器官中容量大,尿液停留時間長,水解酶激活致癌質成分,因此其發生腫瘤的機會遠高於其他器官,在膀胱癌切除的標本里10%輸尿管末端有原位癌。因此可以設想若膀胱癌病人生存更長些,則有可能發現更多的上尿路癌的病例。  【診斷】  1.排泄性泌尿系造影,應與尿酸結石基質石鑒別,有時缺損可因血塊所致。腎實質腫瘤和囊腫均可能見腎盂腎盞充盈缺損,有時需配合B超和CT方可確診。腎盂小的缺損可能因腎動脈及其分支引起。腫瘤可引起輸尿管不顯影,尤其是輸尿管腫瘤時,有統計腎盂癌不顯影時l/3系高期即浸潤性癌,輸尿管癌引起不顯影時60%~80%為浸潤性。腎積水占35%,輸尿管有充盈缺損而發現腎積水者占20%。泌尿系造影正常者85%為低期的腫瘤。  排泄性泌尿系造影不良時應配合逆行性造影或其他檢查。  2.逆行性泌尿系造影:①造影更清晰,尤其是排泄性造影顯影不良時;②可能見到病側輸尿管口噴血,下端輸尿管腫瘤向輸尿管口突出;③直接收集病側尿行腫瘤細胞學檢查或刷取活檢;④膀胱鏡檢以除外膀胱內腫瘤。  逆行造影時,腎盂內注入過多對比劑可能遮蓋小的充盈缺損,輸尿管造影必須使全輸尿管充盈方可明確診斷。球狀頭(bulb)導管輸尿管造影,其輸尿管導管頭似橄欖橡子塊,XX輸尿管口熒屏下注入對比劑,可見腫瘤推向上方,輸尿管下方擴張如同「高腳杯狀」,如系結石則下方不擴張,浸注性腫瘤表面不光滑,尿石併發水腫時可誤診。有時尿石可合併腫瘤。輸尿管息肉常表現為表面光滑的長條狀充盈缺損。可有分支。  輸尿管腫瘤時可使以下導管彎曲或呈圈狀。如插管通過腫瘤可發現其上方為清尿,而導管旁邊流出的為血尿。  造影時必須防止帶入氣泡造成誤診。  3.刷取活檢,可在靜脈注入對比劑后,選擇可疑的部位刷取活檢,小刷子通過F5導管,組織可附在刷子毛上,取出刷子后輸尿管導管流出液內可能有小組織碎塊,用少量鹽水反覆沖洗,收集液體作檢查。輸尿管導管應留置過夜后拔出。  4.超聲檢查,腫瘤與壞死XX、血塊、基質結石等難以鑒別。輸尿管病變超聲檢查不可靠。  5.CT。腎盂癌表現為①腎盂內實性腫物有或腎盞呈球狀,腎竇脂肪移位和受壓;②注XX對比劑后增強不明顯;③腫瘤旁對比劑充盈的曲線;④腎實質增強延伸(腫瘤大影響引流時);⑤保留腎外形。  6.腎動脈造影,常說明已有浸潤。直徑3cm以上可見到腫瘤出血。  7.輸尿管鏡和腎盂鏡。腎盂鏡可能引起腫瘤移植,其實際價值尚難作結論。  8.核磁共振,亦可用於輸尿管病變診斷,並可免用造影劑(對造影劑過敏者)。如能開發應用對比劑可提高診斷的準確性。  9.細胞學檢查80%假陰性,而分化不良的腫瘤60%陽性或高度懷疑。  【治療措施】  腎輸尿管癌行腎輸尿管切除包括膀胱壁段已有50年歷史,如不做輸尿管全長切除則輸尿管發生腫瘤的可能性高達84%,17例腎盂癌有殘留輸尿管者7例(41.2%)在三年內殘端出現腫瘤,半數在一年內。有的認為是腎盂癌種植至輸尿管,實際是因為腫瘤多發性,致癌質的作用基於種植。  近年的認識隨著對腫瘤的生物學的特徵的了解,腎輸尿管腫瘤手術不能千篇一律。低期低級的腎輸尿管癌行部分腎輸尿管切除和根治手術療效相同。高期高級癌則應行根治性手術,否則難以治愈,特別是細胞學陽性者。有主張高期高級的局限的癌病變時仍可行部分切除的手術,最後發現90%死於癌,而根治手術者死於癌僅30%。輸尿管切除必須包括膀胱壁段,否則60%可發生膀胱癌。根治手術是否應行淋巴結清掃術?一般持否定態度,因為有淋巴結轉移者很少自下而上超過一年的。  孤立腎或雙腎同時有腫瘤者如屬低期低級,尿細胞學陰性者應爭取盡可能保留腎組織,高期高級者則透析下根治手術。有時對細胞學陰性低級的腫瘤行徑腎盂鏡檢切除腫瘤。輸尿管腫瘤行部分切除保留腎臟者約占20%。  腎盂癌無浸潤者5年生存率40%~59%,有浸注分化不良者10%~25%。北京醫科大學腎盂癌手術后5年生存率達60.3%。  已如前述腎盂輸尿管腫瘤容易出現器官腫瘤,必須緊密隨訪有主張每6個月行尿細胞學檢查一次,膀胱鏡檢查隨訪2年。  在治療腎輸尿管腫瘤時必須注意與輸尿管息肉相鑒別,輸尿管息肉是間葉組織上覆的一層薄的良性尿路上皮,蒂很長,且可以有分支表現光滑,細胞學陽性。組織內混有血管和纖維組織,血管多的被稱為「血管瘤」。嚴重血尿,纖維多者稱「纖維瘤」。息肉多發於年輕人。  【病因學】  化學致癌的物質同膀胱癌,將在下節內詳細討論。  巴爾幹半島腎病間質性腎炎,為腎盂輸尿管癌的常見病因,包括南斯拉夫、羅馬尼亞、保加利亞、希臘等有明顯的區域性,甚至村落之間有界限,發展緩慢,腎功能減退,男女發病數相似,雙側10%。曾進行環境職業遺傳調查,原因仍不清楚。因為容易有腎功能損傷、表淺、多發,治療應盡可能保留腎組織。  止痛片可引起腎盂癌,近年認為acetaninophen(Tylen01)是其代謝物具致癌質。止痛片致癌常需積累超過5kg,與每日吸15支煙20年的致癌機會相似。  慢性刺激如尿石所致的炎症等可引起腎盂癌,多數為鱗癌,鱗癌患者中50%以上有結石病史。  有家族性發病現象。McCullough報告父親和二子發生上尿路多發腫瘤,Gitte見到三兄弟多發腫瘤,先有膀胱腫瘤。家族性發病可能與梅病毒感染、代謝異常和接觸致癌質有關。  【病理改變】  病理分期和膀胱腫瘤相似  國家抗癌協會UICC Jewett  Tis 0 原位癌  Ta 0 粘膜XX狀癌  T1 A 浸潤固有層  T2 B1 浸潤淺肌層  T3a B2 浸潤深肌層  T3b C 浸潤肌層外脂肪  T4 D 浸潤附近器官  腫瘤細胞分化程度常與分期一樣。決定治療的方法和其預后。  腎盂、輸尿管癌轉移至附近相似相鄰的淋巴結,因其淋巴引流是彌散和境界不清的,範圍不定。尚可轉移至骨、腎、腎上腺胰腺、脾、肝、肺等。  【臨床表現】  男女為2∶1,40歲~70歲占80%,平均55歲。血尿為最常見初發癥狀,肉眼可見,間歇性,無痛,如有血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛,有蟲樣血條,有時患者表現為腰部鈍痛。  多數病人無明顯的陽性體征,但有7%左右表現為惡液質,是晚期病例。有5%~15%可摸到XX之腎臟,可能有脊肋角壓痛。有報告10%~15%無臨床癥狀,僅在其他疾病檢查時偶然發現。  腎盂輸尿管癌有多器官發病的性質,可能存在膀胱刺激癥狀即膀胱腫瘤的表現。局部擴散時可出現精索靜脈曲張、后腹膜腰肌征等。鱗狀細胞癌常表現為結石或感染的病象。