有健康網 有健康知識 中醫科 中藥視野 查看内容

婦科惡性腫瘤治療中存在的過度治療

来源:www.uuuwell.com  2015-10-1 01:00

   

婦科腫瘤診斷治療近年來有不少變化,過去的有些經典的或常規的治療原則現已不適用,近年對惡性腫瘤治療上除了提高生存率與生存期以外,還強調盡可能保存生理功能和提高患者生活質量。筆者在多年的臨床實踐中發現當今我國在婦科腫瘤治療上較普遍地存在治療不當,特別是過度治療的問題。本文旨在對婦科惡性腫瘤治療中存在的過度治療問題作一分析探討。

  1 手術過度

  腫瘤的手術強調徹底和根治。所謂根治性手術即在手術時不但要把腫瘤完全切除,同時還應適當切除腫瘤周邊的組織(通常為2cm),這稱為「安全邊緣」。因為惡性腫瘤常常沒有很明確的界限或包膜,只有多切一些外周組織才能保證將腫瘤完全切凈。另外惡性腫瘤常常會發生淋巴結的轉移。因此相關的淋巴結切除也是一些腫瘤根治術所必須的。鑒於這些治療原則,許多醫生認為腫瘤的手術應越大越好。而將腫瘤的完全邊緣擴大到(3~4)cm甚至更多,有時甚至不惜切除一些重要器官。手術範圍的擴大無疑使創傷加重及併發症增多,一些嚴重的併發症如腸瘺、感染、敗血症等,有時甚至危及生命。其實較早期的腫瘤或較局限的腫瘤,手術有適當的安全邊緣就夠了。轄區淋巴結也非必須清掃不可。

  1・1 關於XX癌的手術 過去對XX癌幾乎一律採用廣泛性XX切除及雙側腹股溝淋巴清掃。而近年多主張對分期及病灶大小不同而採用不同的手術方式。病灶較小的(≤2cm)並非必須施行XX廣切,可行局部廣切術(即將病灶局部切除並保證有1cm以上的安全邊緣),對側XX不必切除。有研究顯示局部廣切與全XX廣切的療效相當。病灶直徑<1cm,浸潤深度≤1mm者幾乎不發生腹股溝淋巴轉移,因此可以不施行腹股溝淋巴清掃。病變大小在(1~2)cm之間的側邊型XX癌行單側腹股溝淋巴清掃,對側淋巴不必清掃。只有中間型XX癌才應施行雙側腹股溝淋巴清掃。腹股溝淋巴清掃也多

限於淺淋巴清掃,若有多個淺淋巴轉移再補充盆腔淋巴結區的放XX治療。由於這些變革,可較大限度的保留XX功能,同時也減輕了患者的精神負擔。

  1・2 XX原位癌與早浸癌 對於XX原位癌,因不存在淋巴結轉移問題,因此沒有必要施行淋巴清掃,但由於術前術后的病理往往不一致,所以在許多單位寧可擴大手術,包括盆腔淋巴清掃。這是不適當的,為避免盲目擴大手術,對原位或早浸癌最好術前先行LEEPXX錐切或大環電切,這樣可以更準確的決定手術範圍。對早浸癌術前也應區分是屬IA或IA2,對前者不必清掃淋巴結。

  1・3 關於卵巢癌的手術

  1・3・1 早期卵巢癌 對年輕的IA期患者應充分考慮患者內分泌生理功能及術後生活質量。可以採取較保守的手術(單側附切及大網膜切除)。現有資料多數提示保守性手術與常規手術在生存率複發率上並無顯著不同。

  1・3・2 晚期卵巢癌 美國婦科腫瘤協作組(GOG)1986年12月至1990年4月間觀察458例Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌,其中294例術後有大小不等的殘瘤。比較殘瘤<2cm的無瘤生存期及生存期皆明顯長於>2cm者。但殘瘤在2cm以上者,無論大小,如(2~3)cm、(4~5)cm及(6~9)cm各組的生存期並無明顯差別,這提示只有減瘤術能達到理想手術標準才有價值。若達不到標準則不能改善生存率。有可能實現理想減瘤術時則應不惜切除受累的腸管、脾、或其他器官。若經努力仍難以達到理想手術標準則應採用適當的姑息手段,以避免過大的手術創傷及嚴重併發症。

  1・3・3 二次減瘤術 關於二次減瘤術的效果報道不一。綜合近年的研究報告,二次減瘤術的價值可歸納為以下幾點:①完成化療到複發時間越長(>1年),則二次減瘤術延長生存期的可能越大;②腹腔內瘤灶能被完整切除者是有利的,向重要器官轉移如向肝實質、腎或肺轉移者二次減瘤術並不能延長生存期;③二次減瘤術后仍有較大殘餘腫瘤(>2cm)者不能延長生存期;④術前誘導化療有效者二次減瘤效果較好;⑤身體狀況好的及年輕患者手術效果好。在術中遇到以下幾種情況應該停止手術,放棄二次減瘤術:①在以下部位的大塊病灶:肝實質轉移、肝門轉移、腎實質轉移、腎靜脈旁轉移、主動脈旁淋巴轉移;②小腸系膜根部固定的病灶;③腹膜面積瀰漫病灶或粟粒XX灶;④膈下大片病灶。二次減瘤術若達不到理想的手術標準則手術對患者弊大於利。

  1・3・4 二探術對卵巢癌患者並不提高患者的生存率及生存期。Rubin等經過二十多年的研究與觀察,發現二探術對減少複發及延長生存期的價值是很有限的。二探術中有陽XX灶的很少能長期生存,既便是陰性者也有50%可能要複發。有報道二探術陰性者在2~70個月內的複發率為30%~44%,早期癌二探術后複發<10%,晚期癌複發>50%,一些綜合的前瞻性研究也未能顯示二探術能改善患者的生存期。Ⅰ、Ⅱ期卵巢癌初次手術后18個月施二探術,二探術陽性率為12%,不施二探術

的在此期間複發率為13%。這意味著二探術本身並不能改善患者的複發率。Ⅰ期卵巢癌二探術陽性的僅占5%。歐洲的綜合報道在56例Ⅰ期者中僅1例二探術陽性。估計Ⅰ、Ⅱ期者治療后18個月內約90%是不會複發的,僅有10%左右將複發,並將二探術作為常規治療手段將使90%患者遭受不必要的再次手術及可能的併發症。

  由於二探術並不能明顯延長患者生存期及減少複發率,因此許多人不主張常規應用二探術。二探術可選擇性用於一些患者作為判斷化療效果及一些CA125升高而臨床未能發現病灶者,對這些患者二探術可能是有意義的。

  2 化療過度

  2・1 大劑量及超強劑量化療對卵巢癌的應用尚不成熟 GOG採用兩種不同劑量強度的化療治療晚期卵巢癌。高強度組為DDP100mg/m2及CTX1000mg/m2,每3周1次,共4療程;低強度組為DDP50mg/m2及CTX500mg/m2,每3周1次共8療程。兩組累積劑量是一樣的,但每次用藥的劑量強度不一,前者的劑量強度是後者的2倍。結果高強度組的CR32%、PR27%,低強度組CR%、PR26%,兩組統計無顯著性差異。另一協作研究則採用兩種不同的總劑量,兩組的CTX600mg/m2及ADM60mg/m2皆相同,不同的是DDP的劑量。高劑量組為100mg/m2,低劑量組為50mg/m2,每4周1次,共6療程。高劑量組的累積劑量為低劑量組的2倍。結果高、低劑量組的臨床有效率分別為57・5%與61・1%;病理CR9・6%與18・1%;生存期為29個月與24個月。總的結果無顯著性差異,這說明無論提高劑量強度或增加累積總劑量皆不能明顯提高療效。加大化療劑量強度及提高總劑量將明顯增加副反應,是不可取的。當前應用較好的方案及劑量仍為CTX(500~750)mg/m2及DDP750mg/m2或卡鉑(300~500)mg/m2,6個療程。

  大劑量化療加ABMT或PBSCT對血液系統惡性腫瘤及惡性淋巴瘤的治療取得顯著效果。近年也有報道用於實體腫瘤,但應用於卵巢癌的報道並不多。Stiff等對22例卵巢癌殘瘤>1cm者進行大劑量化療加AMBT支持治療,總有效率達89%,臨床CR達59%,中數生存期29個月,這是很令人鼓舞的結果。Murakami等用超高劑量化療加AMBT治療無手術殘餘腫瘤的卵巢癌,5年生存率達78%;而那些存有肉眼殘餘腫瘤的5年生存率僅為26%。這顯示大劑量化療后要達到長期生存最重要的因素仍是初次手術的徹底性。AMBT及PBSCT現仍處於Ⅱ期臨床試驗階段。超劑量化療及AMBT、PB-SCT所產生的毒XX及其昂貴治療費用也是應予考慮的問題,其實際價值尚待進一步證實。

  2・2 早期卵巢癌的化療 早期卵巢癌經過手術以後並無殘瘤的是否需要輔助化療尚未得到一致見解。Young等報道81例IA及IB期G1或G2卵巢癌,隨機分為兩組,一組不用輔助化療,另一組採用馬法菌治療,結果兩組生存期無顯著性差異。近年有研究將IA及IB期G2或G3卵巢癌分兩組,一組接受DDP50mg/m2,每28天重複,共6療程。另一組為化療(對照組)。結果其5年無瘤生存率在接受DDP治療組為83%,對照組為64%,總的5年生存率DDP組為87%,對照組為81%,並無顯著性差異。在對照組中雖未立刻接受DDP化療,但當其複發時再接受DDP治療總的生存率與開始就化療的相似。這些研究似乎說明早期卵巢癌輔助化療並無必要。

  2・3 過多療程並無必要 Hakes等比較CAP方案5個療程與10個療程區別。患者在完成化療后皆行二探術,結果CAP5及CAP10的CR分別為34%及35%,無明顯差異。生存期亦無明顯差異。CAP10的副反應明顯高於CAP5。該作者認為一般5療程就夠了,不需要維持化療。Bertelsen等對202例Ⅲ、Ⅳ期卵巢癌隨機分為接受CAP6療程及CAP12療程兩組,結果CR分別為23%及25%,中數生存期為23個月及27個月,3年生存率為29%及35%,經統計學處理無顯著性差異。病理CR兩組也相似。該研究並未能顯示增多療程(維持治療)能提高有效率和生存率。該作者不主張鞏固化療或維持化療。但是也有報道增加療程可以提高療效。儘管文獻報道結果極不一致,但一般認為化療通常在6個療程之內即可顯出一定的客觀療效,若6個療程未能取得客觀療效,再增加療程似無濟於事,故現多採用CAP6個療程。6個療程未達到部分有效(PR),再繼續6個療程能達到CR者為數極少。曾有主張對高危者儘管二探術陰性也應定期鞏固治療,如每年1次或2次化療,其實際意義如何尚缺乏科學依據

  2・4 對晚期複發卵巢癌患者的化療難以湊效 應多考慮支持治療,提高生命質量。許多學者認為晚期複發癌特別是一線化療失敗者不宜再行強烈的化療,因為:①化療對延長患者生命並不優於支持治療;②化療藥物是昂貴並難以負擔的;③在亞臨床病灶出現時就開始二線化療並不優於在癥狀出現后再開始治療;④腹腔化療並不優於全身化療;⑤高劑量強化治療並不優於「標準劑量」化療;⑥複發以後的聯合化療也不優於單葯化療。

  3 放療過度

  放XX治療對許多腫瘤有良好的治療作用,如XX癌、鼻咽癌等。放療所採用的γXX線或XXX線對惡性腫瘤有殺傷作用,但對腫瘤周圍的正常組織也有一定的損害作用,這也稱為放XX性損傷。放XX性損傷與放XX劑量有關,劑量越大則損傷越大。放XX損傷分急性損傷及慢性損傷,慢性損傷往往發生在治療後半年或一年以後,而且很難恢復,在臨床上常見到XX癌患者經放療后發生血尿血便,持續多年難以治療。更甚者造成尿瘺糞瘺,如膀胱XX瘺、直腸XX瘺。

  總之,腫瘤的治療應當恰如其分。任何治療都應準確、及時,既不浪費資源,患者又可受益。更合理及適宜的治療方案始終是醫務工作者應該不斷研究與探索的。