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頸椎后縱韌帶骨化症手術治療

来源:www.uuuwell.com  2011-6-12 16:01

   

  頸椎后縱韌帶骨化症(OPLL)是一種因脊柱后縱韌帶的異常增厚及骨組織形成而引起相應臨床癥狀的頸椎疾病。OPLL好發於黃種人,尤以日本發病較多,其頸椎分佈可從C2齒突后緣至C7,部分可延續至上胸椎。 Nose等研究發現頸推OPLL以C5最多見,其次是C6和 C4。()PLL可引起椎管狹窄,使脊髓神經根或血管受壓,引起相應臨床癥狀。對無明顯神經癥狀或體征,或有顯著危險因素而難以耐受手術的頸椎OPLL患者,可考慮保守治療。但對有癥狀的患者,目前尚無很有效的延緩韌帶骨化進程的方法(發展到一定階段,必然會造成脊髓嚴重壓迫),早期採取手術治療已得到廣泛認同。近年來,手術方式不斷改進,但每種方法均有優劣之處及適應範圍。本文就手術治療及其相關研究作一綜述。

  1. 手術治療指征及時機

  頸椎OPLL手術治療旨在減除靜態壓迫因素,以及通過融合手術消除頸椎椎間不穩定,從而緩解脊髓、神經損害癥狀。關於頸椎OPLL的手術指征,一直存在爭議。大多數學者認為,只有在患者存在進展性脊髓病(表現為上肢明顯麻木無力痙攣步態)或頑固性神經根痛經保守治療無效時才需要手術治療。有些學者建議,對可能發展為永久性神經損害,有輕度癥狀、體征患者,可行手術治療。有學者則提出,對無癥狀的OPLL,也可行預防性手術。手術的絕對指征是神經功能障礙進行性加重或保守治療無效。

  關於手術時機的選擇,多數學者主張早期手術。頸椎OPLL病程較長,大多數病例長期癥狀輕微,加重趨勢級慢,生活基本可自理,說明脊髓具有一定的適應緩慢受壓變形而保持部分正常功能的能力。然而這類病人外傷的耐受力差,頭頸部輕微外傷即可產生脊髓損傷癥狀。隨tsunaga等對216例OPLL患者進行縱向隊列研究隨訪13年發現在輕、中度脊髓病(Nuicko~4級)時手術能獲得滿意的生活質量,建議至少應在出現中度脊髓病 (Nurick3~4級)時手術,以緩解或中止脊髓慢性損傷的可能並降低脊髓急性受損的危險程度。

  2. 手術方法

  目前治療頸椎OPLL的手術方法種類較多,手術人路有頸後路、頸前路和前後聯合人路三種。

  ( 1) 頸後路手術對於頸椎前弓曲線基本正常、年齡大於65歲的長節段連續型或混合型OPLL高危患者,可以採用頸後路手術,如椎板切除術、椎板切除加後路融合和椎板成形術。但如果存在明顯的脊柱后凸畸形或前方骨化塊前後徑超過6~7mm,後路手術就不能對脊髓和神經根充分減壓。頸後路手術技術在處理多節段減壓上相對簡單,同時能保持節段的可動性,但是對於處理前方的壓迫、推體線性結構的紊亂及伴隨的進行性脊柱不穩或畸形,不能獲得滿意結果。若患者存在明顯的脊柱后凸畸形. 則為後路手術的禁忌。椎板切除術曾用作治療頸椎OPLL的主要手術方法。術前除了需考慮病變的類型和部位外,患者頸椎的空間位置及序列穩定性也要仔細評估。此術式能夠對頸椎穩定的()PLL患者進行充分減壓,對頸椎生理曲度良好(最小前凸角為100)的患者最有效。經典的椎板切除術包括雙側椎間關節切除和椎間孔切開,椎間關節切除範圍小於25%才能保持脊柱的穩定。Kato等對44例 OPLL患者行椎板切除術,平均隨訪14.1年,發現術后1 年和5年的神經功能恢復率分別為44.2%和42.9%,而遲發性神經功能惡化多在10年後發生,預后差的因素包括手術時年齡大於70歲、OPLL癥狀嚴重和新外傷史等。經典的椎板切除術後遺症較多,如節段性不穩、脊柱后凸畸形、神經周圍粘連、遲發性神經功能惡化等,近年來不再推崇。Shiraishi等採用跳躍式椎板切除術進行頸椎管減壓,與傳統椎板切除術和開門椎板成形術相比,對頸伸肌群侵襲性小,可有效預防后兩種手術術后常見的諸如持續性軸性痛、頸椎活動受限和頸椎生理前凸角度丟失等問題。

  對前凸明顯的連續型OPLL伴發有頸椎不穩或椎板切除術所致醫源性頸椎不穩患者,需要行後路融合固定。後路固定技術包括應用棘突或關節突關節的鋼絲、側塊釘一棒(板)、椎板鉤一棒或椎弓根螺釘一棒等。EPstein對5 例高齡重症OPLL患者行多節段椎板切除加後路鋼絲固定融合術,隨訪6~9個月,平均融合時間為術后3.6個月,所有患者癥狀都有改善。Houten等對38例患者行多節段椎板切除加頸椎側塊鋼板固定融合(平均減壓 4.6節段),術后平均隨訪30.2個月,97%患者改良JOA 評分得到提高,X線示頸椎力線無改變;無一例發生吞咽困難、鋼板移位、神經功能惡化等併發症

  與傳統的椎板切除術相比,椎板成形術具有不破壞脊柱的穩定性,不需要進行融合,防止癱痕形成所致椎管再狹窄,軸性癥狀發生率低等優點。部分學者認為椎板成形術是多節段OPLL治療的首選。此術式的不足在於鉸鏈側的減壓不充分、潛在的再關門可能以及缺乏真正牢固的融合。常用的有單開門和雙開門椎板成形術。 lwasaki等發現,對OPLL佔位率(側位片OPLIJ骨化塊最大前後徑/相應節段椎管前後徑x100%);60%及平原型骨化塊患者採用椎板成形術是安全有效的,而 OPLL佔位率;60%和(或)骨化塊呈山型者術后神經功能無改善,甚至有惡化。維持頸椎後方結構的穩定是椎板成形術中重要的技術環節,早期是將掀起的椎板縫合固定在椎旁肌或小關節囊上,然而由於椎旁肌的回縮及頸部的活動,時常出現已擴大椎管直徑的回縮和再關門現象。後來出現的一些技術改良,均在一定程度上減少了再關門的發生率。近年,Noboru等報道保留C7棘突的C3-6椎板成形術,對頸后肌群侵襲性小,術后軸性癥狀較傳統的C3-7椎板成形術發生率低,但尚缺乏長期隨訪結果。Takeuchi等對行傳統C3-7椎板成形術OPLL患者術前、術後頸椎MRI 進行對比研究,認為術前C6,7蛛網膜下間隙超過1mm可能是行保留C7棘突的3-6椎板成形術的影像學指征之一。Seichi等、Kawanguchi等報道顯示,大多數行椎板成形術的OPLL患者JOA評分都獲得改善並維持10年以上,椎板成形術長期隨訪結果令人滿意。

  (2)頸前路手術

  頸椎OPLL壓迫脊髓引起脊髓病時,後路手術並不總能取得期望的效果。當齒狀韌帶、神經根及根袖固定脊髓于硬膜和(或)骨化的后縱韌帶上,能部分抵消後路減壓的效果。從理論上講,前路手術直接切除骨化的后縱韌帶,使脊髓直接得到減壓,是最理想最有效的治療方法,適用於節段型或短節段連續型OPLL。由於韌帶骨化灶的位置、範圍、厚度等因素直接影響到手術暴露和操作安全,一般對於骨化灶超過4個節段以上、厚度大於5mm者,手術難以完全切除之,此時前路手術風險XX,極易損傷脊髓而造成截癱,建議行後路手術。但Tateiwa 等對27例OPLL患者行多節段(平均5個椎體)椎體次全切除加椎間排骨融合,並隨訪5年,發現此術式能阻止骨化塊進展,保持頸椎生理力線,且長期結果良好。

  前路椎體次全切除具有手術野大,脊髓損傷機會少,不僅能直接解除椎間水平面的壓迫,還能去除椎體後方的壓迫等優點,適用於骨化塊在C3-4水平以下或骨化塊不厚且無椎管狹窄的C3水平以上的連續型OPLL患者。併發強直性脊柱炎的連續型骨化塊較厚患者的硬膜常與骨化韌帶粘連,在切除骨化韌帶時可能損傷脊髓。術中切除椎體的數目取決於OPLL的範圍和節段。植骨融合可使頸椎獲得永久性的穩定,骨融合材料可選擇銘蜻或排骨,對3個或4個節段的融合首選膝骨。近年來,由於內固定材料和技術的發展,內固定在前路頸椎次全切除中得到應用,提高了植骨融合率,同時減少了移植骨相關併發症的發生。Nakase等洲對12例OPLL患者行椎體次全切除加欽網融合器的前路頸椎重建,平均隨訪54.3 個月,骨融合率達100%,平均融合時間為術后6.7個月,無一例發生內固定相關併發症或鄰近節段退行性變。

  前路漂浮法從前方使得侵入椎管,導致脊髓受壓的骨化塊漂浮,擴大狹窄椎管,可恢復脊髓的位置和形狀。該術式特別適用於骨化塊與硬膜前表面有廣泛粘連、廣泛硬膜骨化及由神經根纖維化引起的椎管固定(椎管狹窄率超過60%或70%)患者。但下列情況不宜採用: 有嚴重后突畸形,壓迫主要來自後方者;嚴重骨質疏鬆者;產生癥狀的節段波及Q以上者。此術式包括椎體、椎間盤的次全切除,骨化后縱韌帶的打薄及松解,頸椎重建。術中對漂移區間內的任何阻擋需充分去除,防止韌帶漂移受阻而造成減壓不徹底;術前要準確測量骨化灶的基底寬度,防止骨化韌帶的殘留。融合採用骼骨或膝骨取決於椎體切除的範圍,膝骨更適於大於3個椎間隙的融合。隨tsuoha等對63例OPLL患者採用前路飄浮法減壓,發現術后10年神經功能恢復率為66.5%,13年為59.3%,長期結果令人滿意;手術結果優劣與椎管狹窄率及骨化塊的厚度無相關性。史峰軍等網行骨化灶遊離前移治療頸椎OPLL並平均隨訪3.8年,亦取得滿意的療效

  OPLL所致頸椎病發病過程中除骨化灶本身的靜態壓迫外,相應節段椎間異常活動引起頸椎不穩的動力因素也參與作用。Tohanaga提出頸椎不穩會加速頸椎病的進展,而骨化塊的成熟能恢復頸椎的穩定性,改善臨床癥狀。基於上述理論,Onari等設計了不行減壓的單純前路椎間融合術,並建議除了廣泛連續型外,對伴發椎間不穩因素較突出的其他各型OPLL患者首選此術式;此術式操作簡單,併發症少,可以保持患者長期處於臨床穩定狀態;應用此術式治療30例OPLL患者,根據Okamoto分類法評枯步行能力,結果術后16例患者步行功能評分比術前提高二級,8例提高一級,5例沒有改變,僅1例惡化。

  (3)前後路聯合手術

  對混合型OPLL伴有巨大椎間盤突出或顯著增厚的局限性骨化塊者,可以採用前後路聯合手術減壓,以最大限度地解除脊髓壓迫。但該手術創傷較大,其療效和併發症還需進一步臨床驗證。前後路手術可分期進行,也可一期完成,取決於患者對手術的耐受性和前路手術的必要性。分期進行時,手術間隔期間應密切觀察神經功能的變化,如果JOA評分示神經功能有明顯改善,也可考慮繼續觀察。一期進行時,首先行後路廣泛減壓,擴大椎管的有效矢狀徑,增加脊髓的有效空間,然後再行前路的局部減壓,這樣可減少前路手術時神經損傷腦脊液漏的風險。馬維虎等採用一期前後聯合減壓手術內固定治療嚴重OPLL患者12例,隨訪3個月~3年,脊髓功能平均改善率為75. 6 0 o,無鋼板鬆動、植骨塊脫出等併發症;認為一期前後路聯合減壓鋼板內固定治療OPLL是安全和可行的,術后可獲得即刻穩定,不需外固定,便於患者早期活動。

  3. 徽創治療

  對於頸椎OPLL的微創治療,國內外報道較少,主要是因為微創手術對技術要求較高,醫師擔心出現醫源性損害。Tarsi等對26例巨塊型(椎管佔位超過50寫)OPLL患者分組採用前路微創減壓加骼骨融合,並與椎板成形術進行對比研究,結果前路微創減壓組無一例發生神經併發症,而椎板成形組有33%患者即刻發生神經功能惡化。潘琦等對27例頸椎OPLL患者進行顯微鏡下前路手術,隨訪1-4年,術后療效(( JOA評分)優良率達87,未發生任何並症。

  4. 預防性手術

  頸椎OPLL患者在遭受輕微外傷后可能出現顯著的椎管狹窄,從而導致嚴重急性或漸進性神經功能障礙,而在OPLL患者神經功能惡化開始或進展前進行預防性手術,可使87%患者獲得較好的結果。Mizuno等認為,由於存在手術的固有風險,對無癥狀的OPLL患者行預防性手術目前存在爭議。EpsteinCs認為,對於存在明顯脊髓受壓的生理學或影像學證據的患者,即使無癥狀.早期或預防性手術減壓也是應該考慮的。CT或MRI提示有嚴重脊髓受壓(如MRI上T2加權像示脊髓高信號,說明脊做水腫軟化),以及頸部異常的體感誘發電位延遲,可以考慮行預防性手術。預防性頸椎手術沒有嚴格的適應證,對年齡小於65歲、存在輕度癥狀或即使輕微外傷也有發生四肢癱瘓危險的患者,進行早期減壓是可行的。然而,對年齡在65-70歲患者,並存疾病越多,預防性減壓的危險性越大。Matsunaga等對368例OPLL無癥狀患者進行長達20余年的前瞻性研究,隨訪期間僅6例患者((200)外傷后出現癥狀,因此認為對大多數無癥狀的OPLL患者行預防性手術,是沒有必要的。