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心血管用藥忌主次不分

来源:www.uuuwell.com  2011-6-12 22:00

   

  用藥方向主次不清

  有證據的病用無證據的葯(「真病」給「假藥」)

  病例摘要:患者男性, 45歲,陣發性、勞力性胸痛半年,每次快走時出現,疼痛位於胸骨后、手掌大小,有時胸痛時伴有咽部緊縮感,休息或舌下含服硝酸甘油后3~4分鐘可緩解。高血壓病史10余年,最高180/120毫米汞柱, 否認糖尿病等病史。吸煙20年,每日20支。

  體檢:血壓160/108毫米汞柱、心率92次/分。心電圖大致正常。平板運動試驗陽性(+):運動至Bruce2級時,V1~V4導聯ST段水平型下降0.1~0.3毫伏。腰圍 90厘米,體重指數(BMI)26.0千克/米2,空腹血糖6.4毫摩爾/升,餐后兩小時血糖11.6毫摩爾/升,糖化血紅蛋白(HbA1c)7.2%;低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)3.4毫摩爾/升,甘油三酯(TG)2.8毫摩爾/升,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.91毫摩爾/升。

  診斷冠心病,勞力性心絞痛;高血壓3級,極高危患者;血脂異常,代謝綜合征(腹型肥胖尿酸增高、高血壓、高血糖混合高血脂)。

  正在使用治療阿司匹林50毫克,每日一次,心痛定10毫克,每日三次, 復方降壓兩片,每天兩次, 氨酰心安6.25毫克,每日一次。還服用XX降脂丸,XX冠心丸,XX溶栓膠囊等,並間斷性「打活血通淤液體」,有時服幾付湯藥。同時,佩戴XX護心卡,XX貼膜,等等。

  本院調整治療:阿司匹林100毫克,每日一次;阿托伐他汀 20毫克,每晚一次;美托洛爾25毫克,每日三次;替米沙坦80毫克,每日一次;雙氫克尿噻12.5毫克,每日一次;硝苯地平緩釋片10毫克,每日兩次;消心痛15毫克,每日三次。配合改善生活方式

  1周后,患者血壓120/82毫米汞柱,心率60次/分,空腹血糖5.6毫摩爾/升,餐后兩小時血糖10.0毫摩爾/升。4周后,患者心絞痛癥狀明顯減少且病情平穩,複查平板運動試驗,雖仍呈陽性,但在Bruce3級達到終點,V1~V4的ST水平壓低0.1毫伏, 可見前壁缺血的程度減輕,並且引發缺血的閾值提高。血脂:LDL-C2. 6毫摩爾/升, TG1. 7毫摩爾/升, HDL-C1.03毫摩爾/升。BMI25.0千克/米2,腰圍88厘米。

  冠狀動脈造影檢查發現: 左前降支(LAD)中段60%左右的狹窄,未放置支架,繼續採用「ABCDE」方案進行二級預防藥物治療。

  病例分析與點評

  該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛的患者,從臨床癥狀便可確立初步診斷。應該不折不扣地給予臨床指南所推薦的用藥(「ABCDE」方案)。沒有禁忌症,為何不用有證據的主要藥物?只有在用足了該用的主葯的基礎上,才可考慮使用其他輔助藥物。但因本例患者在調葯后所使用的有證據的藥物已經不少了,故將那些無可靠證據的藥物或器械統統停掉!

  因該患者為高危患者,故用他汀類藥物強化調脂,阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C,又可明顯降低TG。

  同時合併的代謝綜合征,主要防治措施在於加強生活方式改善,使血糖達標。

  替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾,既降血壓又降心率至達標水平,最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協同,副作用相互抵消。

  用藥不但要強調其選葯的準確性,還應提高治療效率,即一葯多效,如替米沙坦同時降壓、降血糖、改善胰島素抵抗,改善左心室重構以及減少新發糖尿病的危險,硝苯地平緩釋片及比索洛爾,既抗心絞痛又降血壓,而且均有改善冠心病的長期預后的可靠證據。

  一般情況下,穩定性心絞痛的穩定XX變,尤其狹窄程度不太嚴重時。

  若心絞痛變為不穩定時,或者突發心肌梗死時,應該在強化藥物治療的同時,選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法,包括PCI或冠脈搭橋術

  值得強調,優秀的心血管病醫生,既要堅定不移地堅持循證醫學的大方向,使用有肯定證據的指南所推薦的藥物,又要細緻謹慎地注意每一病人個性化原則,這樣才能把握方向、分清主次、規範決策、合理用藥。「真病」給「真葯」、「假病」給「假藥」!

  幾點啟示

  避免誤區:有些醫生用藥缺乏目標,或將大、小目標倒置,具體表現為:不以循證醫學指南選葯,反而根據教科書、基礎研究或個人經驗使用一些尚未公認的或者過時的療法。

  循證醫學指南,均來源於大量的最高級別的隨機、對照臨床試驗(RCT)的可靠結果,而且經反覆證實,故科學性和可靠性最強,可信度最大。

  臨床用藥前提必須把握好方向性,目標應明確。時刻牢記治療學的最高目標在於:延長生命、減少事件,同時提高生活質量

  杜絕誤導:有些醫生只是道聽途說或看到個案報道,未按法規要求就大膽使用所謂的新葯或新療法,給患者強加了不該承擔的生命與健康風險。

  應該加強學術委員會(IRB)和倫理委員會(EC)建設。所有的新技術、新療法、新的臨床試驗均應通過上述「兩會」的審評與監控,制定並不斷更新臨床操作規範及路徑,確保臨床治療實踐的科學、可靠、準確、安全,保護患者的權益。

  明確目標:推行全面達標XX。在防治心血管病的全過程中,值得強調以下幾點。

  分清楚大、小目標。大目標為改善預后或終點目標,即減少死亡率和延長生存期;小目標是中間或階段性目標,例如控制血壓、血脂及癥狀等,以減少心血管病事件,包括冠心病心絞痛或心肌梗死複發心衰惡化再住院,嚴重心律失常,以及需要手術介入等再灌注療法。

  全面達標治療。在冠心病治療中,強調「五達標」:血壓達標,血脂達標,空腹血糖達標,生活方式達標(戒煙限酒、清淡飲食、適量運動、心理平衡),體重達標。對急性冠狀動脈綜合症的患者,還要求抗凝與抗血小板達標。

  保持大、小目標相一致。譬如冠心病的「ABCDE」療法,正體現了這兩個目標的一致性。然而,要避免有些療法的大小目標並不一致的情況,如在臨床上以Ic類藥物拚命治療冠心病患者的室性早搏,室早雖可控制,但遠期病死率卻反而增加;另如,短效硝苯地賓士療冠心病有可能對長期預后不利。

  大目標應高於小目標、對因治療高於對症治療。控制病情就是為了最終改善預后。

  譬如,對於慢性心力衰竭的患者,只要無禁忌證,就要優先運用ACEI、β阻滯劑及螺內酯類藥物,既可以改善癥狀,又可以延長生存、減少事件。

  而洋地黃類及利尿劑雖對預後為中性結果,但可以明顯改善癥狀,故仍可應用。但是當出現用藥矛盾時,如心率較慢時,寧可少用或停用洋地黃類,給β阻滯劑的適量應用讓出空間來。

  又如,兒茶酚胺類及氨(米)力農等非洋地黃類強心藥物,雖可短期改善心衰癥狀,但長期應用會導致預后惡化,因此除非在頑固性心衰或等待心臟移植者可以考慮短期使用以外,一般情況下避免長期應用之。

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