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妊娠期甲減和亞甲減,你必須了解這些問題

来源:www.uuuwell.com  2020-2-16 21:10

   

  問題1:何為妊娠甲減亞甲減,其診斷標準是什麼?

  答:發生於妊娠期的甲減和亞甲減分別叫做妊娠期甲減和妊娠期亞甲減(SCH),其診斷標準是:(1)血清TSH>妊娠期參考值的上限(97.5th),血清FT4妊娠期特異參考值的上限(97.5th),血清FT4在參考值範圍之內(2.5th~97.5th)為妊娠期臨床甲減

  但影響正常人群TSH測定值的因素包括所在地區的碘營養狀態和所使用的檢測設備和試劑,所以同一份血標本用不同公司的設備和試劑檢測時結果波動範圍很大。鑒於各個地區和醫院建立的參考值上限差別很大,顯著高於ATA指南推薦的2.5mIU/L的上限,所以建議各個地區和醫院建立自己的妊娠婦女TSH參考值,不必糾結於是否大於2.5mIU/L。

  根據美國甲狀腺學會(ATA)提出的TSH 2.5至10mlU/L的診斷標準,我國妊娠小於12周的婦女亞臨床甲減患病率將高達27.7%,如果採取本地區特異的參考值,亞臨床甲減的患病率是4.0%。因此,ATA的診斷標準無法在我國實行。

  問題2:正常女性妊娠后甲狀腺有哪些適應性變化?

  答:正常女性一旦受孕,甲狀腺立即會做出一系列適應性的變化。受血清甲狀腺素結合球蛋白(TBG)濃度升高和人絨毛膜促XX激素(HCG)對促甲狀腺素(TSH)受體的刺激作用,妊娠的前半期血總 T4 和 T3 濃度升高,大約是平時的 1.5 倍;血清遊離 T3 和 T4 濃度略有升高,通常都在正常範圍內。而血清 TSH 濃度適當地降低,有 10%~20% 的正常婦女的血清 TSH 濃度可一過性降低或檢測不到。大約在妊娠 20 周時達到平台期,此時達到一個新的穩態甲狀腺激素總體生成率恢復到妊娠前水平。因此正常女性在受孕后機體會經歷一種類似亞臨床型的甲狀腺功能亢進的生理過程,孕期對甲狀腺激素的需要會更多,此時「甲減」的診斷標準則會有明顯不同,所以我們不要被這種假象所迷惑。

  問題3:妊娠期甲減與亞甲減的臨床表現有哪些?

  答:妊娠甲減與其他甲減一樣具有大致相同的臨床表現,臨床甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應遲鈍等臨床表現,實驗室檢查血清TSH增高, FT4和TT4減低。亞臨床甲減沒有明顯的臨床癥狀,實驗室檢查血清TSH增高,FT4和TT4正常。孤立的低T4血症是指妊娠期間TSH正常,僅T4或FT4降低。對於TSH一致的觀點是在妊娠早期TSH參考範圍應該低於非妊娠的人群,目前推薦TSH 2.5mIU/L作為妊娠早期保守的上限。

  問題4:妊娠期臨床甲減與亞甲減對妊娠結局有哪些危害?

  答:妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減均會增加妊娠不良結局的風險,使流產早產、低出生體重兒、胎盤早剝等發生幾率增加,其中妊娠期甲減會增加妊娠高血壓的風險。另外,胎兒甲狀腺自妊娠 12 周起才開始分泌甲狀腺激素(TH),此前胎兒 TH 完全由母體提供,至妊娠第 20 周胎兒甲狀腺功能才完全建立,才能合成和分泌足量的 TH。因此,妊娠期 SCH 可能影響後代的生長發育

  問題5:為什麼在懷孕前和妊娠早期要篩查甲狀腺指標

  答:甲狀腺疾病是我國育齡婦女的常見病之一。最近中醫學內分泌學分會完成的《中國十城市甲狀腺疾病和碘營養狀況調查顯示,育齡婦女(n=4438)的臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb陽性的患病率分別為0.77%、5.32%和12.96%;妊娠前半期婦女篩查臨床甲減、亞臨床甲減和TPOAb的患病率分別為0.6%、5.27%和8.6%。考慮到甲減對妊娠結局的危害性,所以在懷孕前和妊娠早期篩查要甲狀腺指標很有必要。建議國內有條件的醫院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查,篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb,篩查時機選擇在妊娠8周以前,最好是在懷孕前篩查。

  問題6:妊娠期臨床甲減治療目標

  答:一旦確定臨床甲減,立即開始治療,儘早達到治療目標,妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是:孕早期0.1-2.5mlU/L;孕中期0.2-3.0mlU/L;孕晚期0.3-3.0mlU/L。

  問題7:妊娠期臨床甲減治療原則是什麼?

  答:妊娠期臨床甲減首選L-T4治療,不建議使用三碘甲狀腺原氨酸(T3)和干甲狀腺片治療。L-T4起始劑量50~100μg/d,臨床甲減婦女懷孕后替代劑量需要增加大約25-30%,根據患者耐受程度和上述TSH目標及時增加劑量,儘快讓甲狀腺激素水平恢復到正常範圍之內。

  問題8:亞臨床甲減需要治療嗎?

  答:妊娠期亞臨床甲減(SCH)因為在國內沒有統一的妊娠期 TSH 和 T4 診斷指標,國內指南建議,為避免不良妊娠結局的出現,對於妊娠期 SCH 伴 TPOAb 陽性的孕婦接受 L-T4 治療,妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標和監測頻度與臨床甲減相同,可以根據TSH升高程度,給予不同劑量L-T4治療。但對於妊娠期 SCH 伴 TPOAb 陰性的孕婦由於循證醫學的證據不足,通過甲狀腺素治療受益不明顯,既不予反對,也不予推薦L-T4治療。對於這些人群,TSH 的值應該 4-6 周檢測一次,如果 TSH 開始上升,還是應該開始補充治療。

  問題9: 妊娠期臨床甲減的監測頻度

  答:可以根據檢測結果確定監測頻度,一般為2-4周複查一次。臨床甲減患者懷孕后,在妊娠20周之前應當每4周監測一次包括血清TSH在內的甲狀腺功能,根據控制目標,調整L-T4劑量,直到 TSH 恢復正常。孕後期可適當減少監測次數,可在妊娠26~32周應當再檢測一次血清甲狀腺功能指標。分娩后 4~6 周也要監測一次。

  問題10:妊娠期監測TRAb有什麼臨床意義?

  答:(1)對產婦的影響:如果孕婦甲狀腺受體抗體(TRAb)濃度很高,預示產後患者甲亢容易複發或加重。

  (2)對胎兒的影響:甲狀腺受體抗體(TRAb)包括TSH受體刺激抗體(TSAb)和TSH受體阻斷抗體(TSBAb) ,這些抗體皆可通過胎盤,TSAb有可能引起新生兒甲亢,TSBAb有可能引起新生兒甲減。

  因此,對TRAb陽性產婦,分娩后也需要監測母嬰雙方的甲狀腺功能,一旦發現問題,及時採取治療措施。

  問題11:服用左旋甲狀腺素鈉(L-T4)期間可以哺乳嗎?

  答:哺乳期婦女即使在高劑量使用時,哺乳時分泌到乳汁中的藥量也不足以導致嬰兒發生甲狀腺功能亢進或促甲狀腺素(TSH)分泌被抑制。有的資料指出該葯根本就不XX乳汁,不會影響孩子,所以服用左旋甲狀腺素鈉(L-T4)期間完全可以哺乳。

  問題12:單純性低甲狀腺素血症需要治療嗎?

  答:血清FT4水平低於妊娠期特異參考值的第10個或者第5個百分位點,血清TSH正常,可以診斷為低甲狀腺素血症。單純性低甲狀腺素血症增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的證據不足,所以不主張L-T4治療。

  問題13:單純甲狀腺自身抗體陽性該如何處理

  答:單純甲狀腺自身抗體TPOAb陽性不伴有血清TSH升高和FT4降低,也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽性,這種情況不需要治療,但是需要定期監測血清TSH。

  問題14:孕期甲減所用藥物安全嗎?

  答:妊娠期甲減和需要治療的亞甲減,治療時首選人工合成的甲狀腺素 - 左旋甲狀腺素鈉(L-T4)。該葯按FDA的妊娠安全分級為 A 級。且本葯不易透過胎盤,患者在妊娠期間無需停葯。臨床試驗表明,在懷孕不同時期應用本葯,對胎兒無毒性,也未引起畸形。無本葯損壞男性或女性生育力的報道。

  問題15:甲狀腺疾病患者的後代一定會得甲減或甲亢嗎?

  答:自身免疫性甲狀腺疾病(如毒性瀰漫性甲狀腺腫和橋本甲狀腺炎)具有遺傳傾向。父母有甲狀腺疾病,其子女患甲狀腺疾病的幾率會增加,但不表示後代一定會患甲狀腺疾病。因此,患有甲狀腺疾病的患者及其子女都應當了解甲狀腺疾病的一些基本常識,定期檢查甲狀腺,特別是妊娠期間,以防患于未然。

  參考資料

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