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7大特殊人群血脂如何管理

来源:www.uuuwell.com  2020-2-23 22:10

   

  《中國成人血脂異常防治指南(2016)》中強調,血脂異常治療宗旨是防控動脈粥樣硬化心血管病( ASCVD ),降低心肌梗死缺血性腦卒中冠心病死亡等心血管病臨床事件發生風險。同時推薦,LDL-C為首要干預靶點,非-HDL-C可作為次要干預靶點。他汀藥物降脂治療的一線藥物選擇。

  根據中國人群的前瞻性流行病學研究結果,理想膽固醇水平是:LDL-C< 2.6 mmol/L。而對於已經明確的ASCVD患者(極高危),應立即啟動降脂藥物治療,至少將其LDL-C降低至 < 1.8 mmol/L,對治療前LDL-C ≥ 4.9 mmol/L、年齡超過40歲的糖尿病且 LDL-C > 1.8mmol/L以及男性 ≥ 45歲或女性 ≥ 55歲且吸煙的高血壓患者LDL-C ≥ 2.6 mmol/L(高危),應啟動他汀藥物治療,將LDL-C降至 < 1.8 mmol/L。

  在2017東方心臟病學會議上,來自復旦大學附屬華山醫院心內科李勇教授為現場觀眾講解《特殊人群血脂異常的管理》。李教授從特殊人群中區分了7大類患者,介紹各個群體降脂治療的目標和常規治療措施。

  一

  高血壓人群

  高血壓人群高血脂的治療需要使血壓和血脂雙達標,即:至少BP<140/90mmHg和LDL-C<2.6mmol/L。建議及早啟動常規劑量他汀治療,長期堅持降壓和降脂治療。

  目前中國罹患高血壓人口數已經高達3億,只有顯著提高對高血壓患者的血壓和血脂控制率,才能顯著降低ASCVD的發生。

  二

  糖尿病人群

  糖尿病人群以LDL-C作為首要治療目標,治療目標為至少將LDL-C降低至 < 2.6 mmol/L;如果治療前LDL-C < 2.6 mmol/L,仍須啟動降膽固醇治療,將LDL-C降低30%-40%。在治療方面首選用他汀。

  高甘油三酯血症作為治療目標時,若TG在1.70-2.25mmol/L之間,建議非藥物治療,包括治療性飲食,減輕體重,減少飲酒,戒烈性酒;當TG水平在2.26~5.5mmol/L時,可應用貝特類或煙酸類。

  三

  老年人

  老年人降脂治療同樣獲益,小劑量他汀(推薦起始劑量)即可安全有效降脂。

  但是老年人常患有多種慢性疾病需同時服用多種藥物治療,可能伴有不同程度的肝腎功能減退,易於發生藥物相互作用不良反應。因此起始劑量不宜太大,需要注意隨訪其臨床副作用,在監測肝腎功能和肌酶的條件下合理調整藥物用量。

  四

  混合型血脂異常

  混合型血脂異常者常需要聯合作用機制不同的降脂藥物。

  例如高LDL-C伴高甘油三酯(TG)血症患者,首要的治療目標是使LDL-C水平達標,然後根據TG水平選擇逐漸增加他汀劑量進一步降低LDL-C和使非HDL-C達標,或加用另一種降脂葯如貝特類、或煙酸類、或高純度魚油,以降低TG。如果TG ≥ 5.5 mmol/L,則應立即啟動降低TG的藥物治療,以預防急性胰腺炎發作的可能。

  當LDL-C已降至其目標水平,但TG水平> 5.65 mmol/L,可適當加用另一種煙酸或貝特以儘快降低TG。在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴重高甘油三酯血症患者,通常需要聯合他汀類與貝特類,或他汀類與煙酸類。

  五

  慢性腎病(CKD)

  CKD合併ASCVD患者在可耐受的前提下,應接受他汀類治療。CKD不同階段需遵循不同的治療目標:輕度CKD患者LDL-C < 2.6 mmol/L,非HDL-C < 3.4 mmol/L;中重度CKD、CKD合併高血壓、糖尿病或心血管疾病者LDL-C < 1.8 mmol/L,非HDL-C < 2.6 mmol/L。

  在治療方面推薦他汀類藥物,必要時聯合膽固醇吸收抑製劑終末期腎病(ESRD)和血透患者,需仔細評估降膽固醇治療的風險和收益,建議藥物選擇和LDL-C目標個體化。

  六

  家族性高膽固醇血症(FH)

  FH是一種遺傳性膽固醇代謝障礙,導致血漿膽固醇(LDL-C)終身升高,是早發冠心病(心肌梗死或心絞痛)的常見病因。FH臨床表型純合子型(HoFH)和雜合子型(HeFH)。

  若未經治療,HeFH患者常常在40歲(男)或50歲(女)后罹患心血管疾病,而HoFH則多於幼童時期就發作嚴重心血管疾病,其青年時期心血管死亡率較非FH患者增高100倍以上。因此需要早期發現FH患者。

  篩查FH的NLA專家共識、ESC指南中建議診斷標準為:

  ? 疑診HoFH:成年人LDL-C ≥ 13 mmol/L,兒童LDL-C ≥ 11 mmol/L。

  ? 疑診HeFH:成人TC ≥ 7.5 mmol/L,或未經治療的LDL-C ≥ 4.9 mmol/L;兒童TC≥ 6.7 mmol/L,或未經治療的LDL-C 4.0 mmol/L。

  FH患者如何進行早期治療呢?

  FH患者從青少年起即應開始長期堅持他汀類治療,可顯著降低ASCVD危險。其調脂治療的目標水平與心血管疾病高危者相同。LDL受體低下的患者接受他汀類治療后LDL-C可降低25%,而無受體的患者僅降低15%。因此FH患者常需要2種或更多降膽固醇藥物的聯合治療,如他汀+依折麥布,或者他汀+PCSK9抑製劑。

  七

  ACS或PCI圍手術期

  ACS或處於PCI圍手術期,無論患者的基線TC或LDL-C值是多少,若無禁忌證住院后立即或24小時內啟動他汀藥物治療,使LDL-C至少降至<1.8 mmol/L,或在原有基線上降低40%。應常規劑量他汀起始,無需大劑量他汀負荷劑量,但是需長期堅持治療,維持LDL-C<1.8 mmol/L。

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