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手術會傷大腦元氣

来源:www.uuuwell.com  2020-2-25 00:10

   

  Tim Hasledon在參與手術認知測試。圖片來源:MARK BLINCH

  美國北卡羅來納州教堂山的一位市場咨詢顧問Colin Wahl,正在從三倍旁路手術中緩慢恢復過來。去年手術后,他發現刀口附近有一個白斑,這說明出現了嚴重感染,需要更多手術以消除病灶

  現年61歲的Wahl提到,自從那以後,他的思維便沒有之前敏銳了。作為冰球愛好者,他常常忘記攜帶冰鞋或球桿就去了冰球場。而且,他開始容易忘記語句。在與同事談論了塔斯馬尼亞島後幾個小時,他就忘了說過什麼。而「澳大利亞中部風光」這個片語卻徘徊在他腦海中。「我試著記住一些事,但另一些事卻溜進了大腦。」 Wahl說。

  記憶衰退

  實際上,很多人在進過手術室后,記憶力開始減退。「『某某在做過手術后與之前不同了』的評論比比皆是。」賓夕法尼亞大學麻醉學家Roderic Eckenhoff說。

  有時,外科患者會被術后譫妄所困擾,可能出現妄想、混淆和幻覺,但相關癥狀會迅速消失。也有人會發展成術后認知功能障礙(POCD),可能持續數月甚至終生。

  POCD危害極大。2008年的一份報告顯示,離院3個月后出現POCD的患者,在1年內死亡的幾率是沒有精神問題的患者的近2倍。加州大學舊金山分校麻醉學家Mervyn Maze指出,由於老年人更易出現POCD,且通常需要進行更多手術,因此「這開始成為一種流行病」。

  什麼誘發了POCD,什麼讓患者更易受影響,以及如何進行防護,目前尚不得而知。甚至有科學家質疑是否應將其與外科手術聯繫在一起。

  但越來越多的研究人員和醫生已經意識到手術對大腦的影響。去年,美國麻醉師協會啟動了大腦健康創新項目,以激勵研究人們易XX神問題影響的原因,以及找出預防措施。

  誰是兇手

  現在,科學家認為導致POCD的頭號嫌疑犯是大腦炎症。而且,臨床實驗也在驗證相關干預措施,例如藥物、更換手術指導規範和精神訓練。「我相信我們在接近開發出一些新診療方法。」 杜克大學醫學中心心胸麻醉師Joseph Mathew說。

  杜克大學醫學中心麻醉師Miles Berger表示,近年來,需要全身麻醉的手術數量迅速增加,僅在術后能存活就讓很多患者XX不已。但隨著手術技術的不斷改進,以及期望值的攀升,患者術后的精神狀態也成為關注的焦點。例如,1955年,《柳葉刀》期刊發表了一篇當時頗有影響力論文,論文提到6位老年患者在術后出現能力衰退。

  一些研究還顯示,這種損害十分普遍。例如,2001年發表于《新英格蘭醫學雜誌》上的一個研究稱,冠狀動脈搭橋術也會出現這些不良後果。術后,很多患者表示出現了精神恍惚,作者稱,42%的患者5年後仍未恢復。

  由於缺乏對照組,批評者質疑了該研究的數據。但這些「可怕」的數據仍對手術室產生衝擊。由於擔憂體外心肺系統導致認知損傷,許多手術開始使用另一種無需該設備的方法。但之後有研究顯示,這並沒有比之前好多少。

  而約翰斯·霍普金斯大學醫學院心胸麻醉師Charles Brown IV表示,減少POCD的發病率十分困難,原因是人們還沒有診斷標準。他提到,依據標準的不同,「發病率也有很大差異,從5%到50%不等」。

  此外,手術類型也會有影響。接受某些手術的患者,例如肥胖症手術,可能更敏感。肯特大學臨床神經心理學家John Gunstad及其同事發現,這類手術后,患者的精神可能迅速恢復。12周后,他們便能在認知測試中表現良好。

  無論如何,這些研究為手術和精神衰退間的聯繫提供了有力證據,即便出於倫理問題,人們難以使用對照組數據。Berger表示,「你無法將人們隨機分成手術組和非手術組。」取而代之的是,研究人員依靠收集、比較自具有不同手術史的患者的微弱證據。

  但人們對這些研究的意見並不一致。日前,梅奧診所麻醉學家Juraj Sprung和同事在1700多位明尼蘇達州老年居民中檢測了輕度認知障礙(MCI)的普遍性。研究人員比較了在40歲後接受過全身麻醉手術的居民和未接受過手術的居民的MCI發病率。但Sprung 表示,「我們沒有發現兩者之間令人信服的證據」。

  但俄勒岡州健康和科學大學麻醉學家Katie Schenning團隊,則得出相反結論。他們分析了500多位俄勒岡州老年居民的相關數據。「接受過手術的人精神衰退更快。」她說。

  此類研究還必須與一個巨大的混合因子鬥爭:需要接受手術的患者通常有大病,例如心血管疾病,本身就會對大腦產生影響。患者的智力可能在他們被推進手術室之前就已經開始衰退。「最大的問題是手術和麻醉是否加速了認知衰退,還是這些患者本就該出現這種問題。」 Eckenhoff說。

  為了隔絕這些已經存在的疾病的影響,加拿大新寧健康科學中心麻醉學者Stephen Choi及其同事開始調查計劃進行膝蓋或髖關節置換的人的記憶和其他認知能力。

  參與者在手術前後參加了電腦認知測驗,以檢驗其相關能力是否下降。研究人員還將嘗試把任何改變與現有狀況聯繫起來,例如MCI、動脈粥樣硬化肺部血塊

  除了關於長期POCD是否真實的爭論之外,還存在一個問題,那就是手術會對大腦產生怎樣的影響。Maze也承認自己在20多年前初涉該領域時有點自大。「我想,『啊,簡單』。」他回憶道,「就是麻醉在某些程度上弄錯了大腦。」

  其他一些研究人員也同意。畢竟,在培養皿中,全身麻醉藥能殺死神經,並能讓動物幼崽大腦發育畸形。美國哈佛大學醫學院麻醉學家Gregory Crosby 提到,「如果你知道麻醉后的人如何醒來,就知道這絕對不正常」,他們「中樞神經系統紊亂了」。

  但迄今為止的數據顯示,不僅全身麻醉會導致POCD。數個研究顯示,接受局部脊髓麻醉的外科患者也可能出現認知問題。一篇2013年的論文顯示,接受了心臟手術7年多后的患者在認知測試中的分數,比接受過創傷較小的只需要局麻的血管成形術的患者,分數略微高一點。

  這些研究並未宣告全身麻醉「無罪」,而且,研究人員也在調查其他可能導致POCD的「禍首」,例如手術中腦部血流減少。也有一些科學家認為,POCD可能源於手術本身的物理性創傷。

  「糟糕」的手術?

  「唯一比全身麻醉糟糕的是外科手術。」 Crosby說,手術的本質就是讓病人昏迷,並攻擊他。術后,人體很多器官通常會出現機能受損。

  研究人員還假設手術會釋放全身炎症,然後浸潤大腦,對老年人的影響尤為嚴重。動物實驗支持了該假設,表明大腦炎症會逐漸損害記憶和人體其他重要機能。

  哈佛大學醫學院老年病學家Sharon Inouye表示,炎症也可能觸發患者術后精神錯亂。而這會引發其他問題:精神錯亂可能會影響大腦產生POCD。

  去年,德國柏林查瑞特醫學院麻醉學家Finn Radtke及其同事,在恢復病房的術后病患,沒有出現譫妄,但數周后出現該癥狀的可能性比出現POCD高兩倍。

  如果外科手術觸發了大腦產生POCD或譫妄,那人們能否為患者在術中或術後進行抗炎XX?

  儘管,一些人類實驗也證實環氧酶抑製劑萬絡(抗炎症藥物)類似,能降低術后認知問題出現的頻率。但出於對副作用的考慮,許多研究人員刻意迴避了這些抗炎藥物。

  「抗炎症方法非常吸引人,但局限性也很明顯。」杜克大學醫學院神經免疫學家Niccolò Terrando說。他目前在嘗試觸發人體自然機能對抗炎症。

  另一方面,因為在手術前認知能力更好的人往往會在手術后保持這種狀態,其他研究人員正試圖通過遊戲或其他大腦鍛煉提高患者的心理健康水平。而這樣的腦部訓練也可能幫助Wahl。

  Wahl在繼續著兼職工作,但感覺自己的工作績效無法忍受。此外,他還必須改變自己的日常生活方式。如果他需要記住某事,就必須寫下來。而且,他把球棍放在了車裡,這樣就不會忘帶。「我知道不能相信自己的記憶。」