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聚焦:日間手術卡殼了

来源:www.uuuwell.com  2020-2-27 04:10

   

  6月12日15時,患者老李(中)在醫務人員的攙扶下走出北京朝陽醫院門診手術室,完成了日間手術。老李患有黃斑變性,需要玻璃體腔內注XX治療。當天上午8時,老李來到醫院門診手術室接受術前檢查,10時25分走進手術室,10時43分做完手術,回到日間手術病房,進行術后觀察。醫生查房后,老李獲准回家。

  楊擁剛攝

  醫保設了啥關卡?

  日間手術遇到的最大障礙是醫保報銷問題。由於總體報銷比例低,很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理

  江蘇無錫的王奶奶患有老年性白內障,醫生建議做日間手術,一天內完成手術出院。出院時,她本應只需支付20%的費用,其餘80%走醫保。但是,由於醫保信息結算系統未到位,費用一時無法結算。

  眼下,日間手術遇到的最大障礙是醫保報銷問題。由於總體報銷比例低,很多本可納入日間手術的病種仍按擇期手術管理。

  上海日間手術管理專委會主任委員、申康醫療事業部主任趙蓉分析,手術費用是總體花費的大頭,日間手術節省的只是住院的床位費和護理費。一些患者在病情穩定后本可當天出院,但由於要享受較「划算」的報銷比例,不得不在醫院多住幾天。

  徐州醫保中心醫療服務管理科科長李巋介紹,日間手術納入醫保結算方式有兩種:一是檢查費用作為日間手術費用的一部分,按照住院待遇結算;二是實行打包付費,將門診檢查費用和手術費用納入總額結算。

  國辦《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》明確提出,要在規範日間手術基礎上,逐步擴大納入醫保支付的日間手術等診療技術範圍。然而,醫保部門認為,日間手術不能隨意「開口子」,需要嚴格評估測算。例如,像XX環切、麥粒腫這樣簡單的門診手術,如果混進來納入日間手術,不是節省費用,反而是浪費醫保資金。

  國家衛計委醫政醫管局副局長焦雅輝介紹,日間手術的推廣需要政府各相關部門密切配合,尤其是要推動醫療、醫藥、醫保「三醫聯動」。今後,國家將啟動三級醫院日間手術試點工作,通過試點不斷總結經驗,最終形成國家政策加以推廣。

  日前,第十二屆國際日間手術大會在北京召開。來自美國、英國、澳大利亞、比利時等國家日間手術領域的政策制定者、管理人員、臨床醫務人員帶來了各自的經驗。他們認為,日間手術的發展離不開醫保部門支持。例如,英國日間手術的單病種付費比其他類型手術支付更優惠;法國有55種手術只有通過日間手術才能報銷;比利時日間手術的住院費用是醫保強制覆蓋項目,其基礎建設和維護由政府單獨撥款。

  病人為何要過夜?

  「集中收,集中治」是日間手術較理想的管理模式,不僅流程上順暢,也便於管理。日間手術不應跟擇期手術混在一起

  中國日間手術合作聯盟副主席、四川華西醫院日間手術中心主任馬洪升表示,當天手術、當天出院,是最理想的日間手術模式。但是,患者需要辦理住院做檢查,檢查報告出來再手術,一般要到第二天早上才能出院。雖然是24小時,但也要在醫院過夜。目前,華西醫院的日間手術中心共有24張床位、6個獨立的手術間,開展日間手術術式近200種,每年完成萬餘台日間手術。

  在美國,日間手術大多在獨立的日間手術中心完成。從管理者角度看,「集中收,集中治」是日間手術較理想的管理模式,不僅流程上較順暢,也便於管理。但受制于硬體設施,國內大部分醫院仍採取「分散收,分散治」的模式。

  中國日間手術合作聯盟主席張振忠認為,聯盟在發展會員時,將獨立日間手術中心作為一個基本條件。醫院必須有獨立手術室、專用病房和專門醫務人員,集中收治,集中管理,這樣才能保證日間手術安全。在滿足硬體的前提下,日間手術量占醫院擇期手術量不低於5%。目前,我國擁有獨立日間手術中心的醫院約為300家。他提出,日間手術的發展應分步走,形成不同類型的發展模式。有獨立日間手術中心的醫院是A類成員單位;沒有獨立病房但按日間手術中心管理運營的醫院,屬於B類成員單位;達到以上標準,可以作為觀察員單位。聯盟通過設立成員單位標準,帶動全國日間手術的發展。

  國際日間手術學會一位專家指出,日間手術中心最好的形式是隸屬於醫院的一個獨立單元,不僅有專門的醫生、護士麻醉師等,還有獨立的病房、手術室甚至洗衣間。這樣一來,不僅可以保證日間手術患者優先治療,也能恰當地安排醫生和麻醉師的時間。如果日間手術中心只是從其他科室辟出來幾張床位,很難保障日間手術患者的優先治療權。他認為,在歐洲各國,日間手術中心大多隸屬於醫院,美國和澳大利亞還有大量獨立的私人日間手術中心。無論以哪種形式存在,日間手術單元都需要有專用的病房和手術室。

  中華護理學會手術室專業委員會主任委員郭莉說,日間手術不應跟擇期手術混在一起。但是,在很多醫院,日間手術都是臨時加的,由於沒有提前預約,只能排到晚上,變成夜間手術,患者想不過夜都不行。因此,日間手術應該走單獨的管理流程。

  國際日間手術學會秘書詹・蘇士認為,在日間手術中心,麻醉師是一個重要角色。手術前的評估、手術方案制定、術中術后恢復,麻醉師都要參與。在比利時,日間手術中心的負責人必須是麻醉師或外科醫生,他們負責中心運營,保持日間手術運行流程順暢。

  「日間手術推廣難,醫院管理流程不科學是一個重要原因。例如,患者24小時出院,病歷還沒寫好;患者要出院,出院手續還辦不好。」中國醫師協會麻醉學醫師分會副會長左明章說,開展日間手術,需要醫院優化手術流程,建立質量管理體系,真正方便患者。

  術后康復何處去?

  從住院連續管理到社區管理監護,日間手術是一個系統工程,需要全程連續管理,像接力棒一樣傳遞下去,做到無縫銜接

  華西醫院曾對日間手術患者做過一次調查,結果顯示:50.4%的患者擔心如果出院后出現不適,是否能夠得到及時處理;22%的患者對沒有醫護人員照護下的康復缺乏心理準備。

  日間手術在各國發展初期都有過不被接受的情況,需要改變患者和家屬「手術必須住院」的觀念。日間手術患者在醫院時間較短,需要患者和家屬更多地參與到術前準備和術后管理中。美國日間手術中心專家介紹,患者教育是保證日間手術質量的關鍵之一。醫務人員需要充分了解患者病史和用藥史,保證患者家屬理解日間手術的概念及其作用。

  為了保障患者出院后的康復安全,華西醫院構建了完善的日間手術社區康復系統。華西醫院與成都40家社區醫院簽訂康復協議。符合出院標準但還需要身體或心理照護的病人,醫院會將病人資料轉回離其住所最近的社區衛生服務機構,由社區醫護人員繼續為病人提供包括藥物治療、輔助治療、傷口護理、管道護理、康復護理和複診指導等服務。

  在成都市武侯區望江路社區衛生服務中心,護士嚴瀟告訴記者,有3名從華西醫院轉來的日間手術病人,正在該中心接受定期換藥服務。中心主任助理漆桂友說,華西醫院會定期組織社區護士開展專科護理培訓,讓社區護士接觸到感染性傷口的換藥操作和新型敷料使用提高他們的換藥技術。目前,該社區已有2名護士考取了傷口造口專科護士證。

  「歐美國家有較為完善的社區醫療,能夠支撐起患者的術后康復,有專門的家庭醫生負責術后隨訪。」趙蓉介紹,上海三級醫院分佈密集,得益於各級醫院和社區形成的「醫聯體」,術后康復正逐漸向社區下沉,問題並不突出。我國大醫院開展日間手術沒問題,但社區醫療相對薄弱,無法承接術后的康復,患者只能滯留在大醫院。

  「由於中國醫生的水平不同,需要首先在三級醫院開展日間手術,隨著二級醫院服務能力的提升和全科醫生的培養,日間手術會逐步轉移到二級醫院和縣級醫院。」焦雅輝說。

  國家衛計委醫政醫管局局長張宗久表示,日間手術最關鍵的是醫療質量和病人安全問題。如果日間手術系統中有短板,手術質量和病人安全就要打折扣。從住院連續管理到社區管理監護,日間手術是一個系統工程,需要全程連續管理,像接力棒一樣傳遞下去,做到無縫銜接。

  《 人民日報 》( 2017年06月16日 19 版)


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