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老年急性心梗診治四大誤區,你肯定遇到過!

来源:www.uuuwell.com  2020-4-23 19:10

   

  用傅向華教授的話講,年齡本身就是一種疾病,是決定生命的最基本的標誌點。所以年齡越大,各種血管疾病整體情況越重。

  老年急性心肌梗死有其特點,但目前臨床中,常存在四點誤區。

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  誤區一:癥狀不典型,易誤診、漏診

  老年人思維認知表達能力較差,不能準確描述癥狀,對疼痛感知能力也很差,導致就診晚。

  特別是合併糖尿病患者臨床表現不典型,可表現為乏力淡漠、單純牙痛背痛。部分患者下壁、右室心梗發作時,出現血壓下降、緩慢性心律失常,影響腦灌注,臨床上出現反覆發作的黑洹⒁饈渡ナУ齲妝蝗銜悄怨┭蛔恪⒍淘菪閱勻毖⒆鰨TIA)或腦梗死缺血腦血管病發作。

  急性下壁心肌梗死老年患者,因刺激膈肌,患者會有噁心嘔吐腹瀉消化道癥狀。其他癥狀還包括暈厥大汗呼吸困難休克等癥狀。

  老年心梗臨床癥狀不典型是有特殊原因的,如老年人危險因素多,同時伴有高血壓、糖尿病、腦血管病、低體重等;常合併其他臟器疾病,如腫瘤呼吸道胃腸道泌尿系統感染等。

  另外,老年人受晝夜影響更大,以清晨至中午時間段內發作居多,這可能與體內兒茶酚胺水平變化有關;其他包括天氣、季節交替、遇冷空氣等對老年人都是特殊因素。

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  誤區二:沒有堅持溶栓

  中國在心梗救治方面(不光對老年人),整體上沒有做到溶栓和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)一起抓。開通血管是為了恢復有效的心肌微循環灌注,溶栓對大中小血栓都能溶,對微循環血栓也可以。在這點上溶栓是有其現實病理病理生理學意義的,也是符合中國救治不及時的特點。

  很多人認為溶栓出血風險高,其實很多是因用了第一纖溶酶尿激酶鏈激酶),這種非靶向性質藥物出血風險自然很高。

  ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病理生理過程決定其治療有時間迫切性和有效性,時間就是心肌,時間就是生命,特別指早期,縮短總缺血時間極為重要,治療要圍繞時間和措施可行的原則,溶栓在基層應是首選。

  對於老年心梗患者,應儘早完成再灌注治療,如時間條件允許,盡可能選擇直接PCI;若醫院無PCI條件、顱內出血危險低著可予以溶栓治療或就近轉診至有條件的醫院行急診PCI。對於老年人,如果用溶栓治療,要根據體重、腎功能等,選擇半量或更小劑量的溶栓藥物。3

  誤區三:沒有選擇好溶栓藥物、忽視肝素

  ■ 溶栓藥物方面,非特異性纖溶酶原激活劑的溶栓再通率低,出血併發症高,使患者失去救治黃金窗口機會。2017ACC- STEMI指南和2015年中國STEMI指南均推薦採用特異性纖溶酶原激活劑(第二代、第三代溶栓藥物)進行溶栓治療,不推薦非特異性纖溶酶原激活劑。

  ■ 溶栓時還要特別注意,溶栓應在有效的抗凝/抗栓基礎上進行。STEMI患者溶栓后,如未予充分抗凝、抗血小板治療,會導致血小板和凝血系統反跳性激活,形成「繼發性易損血液」,血液更粘,血栓頑固,不易疏通。若肝素應用劑量和療程不充分,不但再通效果差,而且反彈高凝,會導致冠脈閉塞率增高

  對於肝素,臨床醫生常過分擔心它導致的出血併發症和誘導的血小板減少症(HIT)。事實上,第一支肝素很少引起出血併發症和HIT。必須清楚,肝素應該是第一時間首先給予的藥物。

  要記住:溶栓前肝素化,血管開通率高;溶栓后肝素化,冠脈閉塞率低;PCI時肝素化,血栓負荷輕,無複流發生少。

  ■ 要重視半量溶栓治療結合PCI的應用,兩者結合可儘早行再灌注治療,既縮短總缺血時間,又保證後續開通效果,實現雙贏。

  2017年ESC年會上,我國何奔教授演講中就表明,對於發病6小時內、介入治療相關延遲超過1小時的STEMI患者,與現有指南推薦的優先直接介入治療相比,先給予半量阿替普酶溶栓,溶栓成功后3-24小時行PCI的患者,兩者有相似的療效和安全性,先溶栓再介入甚至比直接介入治療獲得了更好的心肌再灌注水平,臨床硬終點也有改善趨勢。

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  誤區四:未認識到AMI短板效應

  心肌梗塞(AMI)短板效應包括鎮靜止痛、補鉀、心電監護除顫、用β受體阻滯劑等。在STEMI救治過程中,任何一種治療的缺憾都可能導致整體治療的失敗。

  STEMI患者中低血鉀患者隨血鉀水平降低,室顫發生危險性顯著增加。臨床醫生如僅僅注重心律失常本身及抗心律失常藥物的應用,而忽視鉀離子在心律失常發生和治療中的重要作用,是導致治療無效、原有心律失常加重或致心律失常發生的重要原因。

  臨床對老年患者不敢用β受體阻滯劑,但對心梗者,應該用,因其提高室顫閾的作用顯著,可多重角度保護心肌。

  最有效的治療方法是:靜脈心臟(途徑最好選擇鎖骨下靜脈)的快速補鉀,補鎂(血鉀應維持在4.5 mmol/L以上,血鎂維持在1 mmol/L以上),同時加用靜脈β受體阻滯劑以提高室顫閾值,降低惡性心律失常的發生,防止猝死

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