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2019ETA指南:免疫重建治療后甲狀腺功能不全的17條推薦建議

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 08:53

   

  導讀:甲狀腺功能不全(TD)是免疫重建治療(IRT)后常出現的自身免疫併發症,尤其是在應用阿倫單抗治療的多發性硬化症患者中,本文主要針對免疫重建治療后甲狀腺功能不全的管理提出指導建議。以下推薦中推薦強度分1(強烈,即推薦)和 2(弱,即建議),證據質量分為非常低、低、中等和高。

  IRT治療之前的推薦

  1. 進行IRT前應篩查基線甲狀腺功能嗎?IRT治療禁忌證有哪些?

  約有三分之一沒有甲狀腺病史的患者給予阿侖單抗之後,會出現甲狀腺功能不全(TD),因此,在進行IRT之前需要評估基線甲狀腺功能。

  1a. 所有接受IRT的患者在治療前都需要測定TSH,如果TSH指標異常,還應進行FT4和FT3的測量。(推薦,證據質量低)

  1b. 之前或者基線存在TD並不是起始IRT治療或者重複使用IRT的禁忌證。但是GD緩解期或自身免疫性甲狀腺功能減退產後甲狀腺炎患者,內分泌學家建議在IRT之前進行檢測和治療。(推薦,證據質量低)

  1c. 甲狀腺毒症引起的活動性甲狀腺眼病和心臟病患者存在巨大風險,應考慮禁止採用IRT治療,在進行IRT前需要控制和處理相應的癥狀。(推薦,證據質量非常低)

  2. IRT前是否進行甲狀腺自身抗體(TPOAb和TRAb)的檢測?

  儘管甲狀腺自身抗體陽性增加TD風險,但是在IRT之前,我們不建議常規檢測TPOAb或TRAb抗體。(建議,證據質量低)

  3. 是否應在IRT之前進行甲狀腺成像?

  我們不建議在IRT之前常規進行甲狀腺超聲或閃爍顯像掃描。(推薦,證據質量中等)

  IRT治療期間的監測

  4.進行IRT治療后應該使用哪些甲狀腺功能測試來評估甲狀腺功能?

  4a. 建議當IRT后出現TD,給患者進行TSH的檢測,FT4最好也定期檢測。(推薦,證據質量中等)

  4b. 如果TSH降低(0.10-0.mU/L)時,建議在1個月內複測TSH。(推薦,證據質量低)

  4c. 如果TSH升高則建議2周內複測TSH和FT4,如果TSH被抑制(小於0.10mU/L),檢測FT3和FT4,完整的病史和體格檢查也需要進行,重點放在甲狀腺的體征、癥狀和相關因素的檢查中。(推薦,證據質量中等)

  5. 進行IRT治療后甲狀腺功能多久檢查一次?

  5a. 推薦使用阿侖單抗后,每3個月進行1次TSH檢測。考慮到TD的進展迅速,因此不要錯過任何的時間點,確保患者不錯過TD被發現的任何機會。

  (推薦,證據質量低)。

  5b. 需要告知採用IRT的患者,當他們出現類似TD的體征或癥狀,例如出汗過多、無法解釋的體重減輕或增加、情緒緊張心動過速或者極度疲勞,需要及時告知自己的醫生。(推薦,證據質量低)

  5c. 我們不建議在HIV患者的HAART下進行常規TSH監測,只有當由於臨床原因懷疑TD時才進行TSH的檢測。(推薦,證據質量低)

  5d. 在進行BMT/HSCT之後,建議使用專門的專業設備對患者進行長期隨訪。(建議,證據質量極低)

  6. 進行IRT后常規多長時間測試甲狀腺功能?

  6a. 進行IRT治療,建議每3個月進行1次甲狀腺功能檢查,持續到最後一次給予阿侖單抗治療4年。(推薦,證據質量低)

  6b. 在這之後,如果出現可能與TD相關的癥狀,需要進行甲狀腺功能測試。(推薦,證據質量低)

  7. IRT治療后常規進行TD監測時,在甲狀腺功能正常的個體中是否需要監測甲狀腺自身抗體?

  在監測期間不建議常規檢查甲狀腺自身抗體。(推薦,證據質量極低)

  IRT后TD患者的管理和轉診

  8. IRT治療后是否應常規對患者進行甲狀腺影像學檢查?

  不建議常規對IRT治療後患者進行甲狀腺超聲檢查或閃爍顯像掃描。(推薦,證據質量中)

  9. IRT治療后出現TD的患者何時應轉診到內分泌科,接受相應治療?

  9a. 如果患者甲狀腺功能指標異常,在2-4周內應該轉診內分泌科或者請內分泌科醫生會診,有時需要重複測定甲狀腺相關指標,即使是沒有臨床癥狀的患者。(推薦,證據質量極低)

  9b. 根據當地的醫療條件,我們建議為非專科醫生開展針對阿侖單抗誘導的TD進行甲狀腺疾病管理,但是甲狀腺相關的緊急問題或者複雜情況還需要內分泌專科醫生處理。(建議,證據質量極低)

  10. 孕期或者計劃懷孕的患者我們給什麼樣的推薦呢?

  10a. 建議懷孕或計劃懷孕的女性在最後一次IRT治療后4年,甲狀腺功能的檢測更加頻繁(比如每月1次)。(建議,證據質量極低)

  10b. 根據醫療條件,建議上述女性一旦發現TD,立即轉診到內分泌科,進行適當的甲狀腺治療和監測。(建議,證據質量極低)

  11. IRT之後出現甲狀腺毒症應進行什麼處理?

  如果IRT後生化結果與甲狀腺毒症一致,建議測定TRAb和/或放XX性核素顯像以鑒別為Graves還是橋本甲狀腺炎;彩色多普勒超聲檢查可被考慮。(推薦,證據質量中等)

  12. 甲狀腺功能異常什麼時間開始治療?

  12a. 對於高風險人群(孕婦心血管疾病者)建議立即開始治療,TD持續3個月以上也應該開始治療。(推薦,證據質量低)

  12b. 其他情況下,建議推遲3個月再開始治療,來觀察TD是否自發緩解,或者因為甲狀腺功能波動所導致。(建議,證據質量極低)

  13. IRT之後出現的GD如何管理?

  13a. 對於持續存在的甲狀腺功能亢進或有癥狀的GD,建議進行持續12-18個月的一線治療。(推薦,證據質量中)

  13b. 建議考慮阻斷治療或替代治療方案(高劑量的LT4口服藥物)可以更好地控制甲狀腺功能波動的GD。(建議,證據質量極低)

  13c. 對於疾病複發,口服甲狀腺藥物不耐受,考慮患者偏好和不受控制的病情波動,在出現甲狀腺功能亢進的情況下可以考慮為患者進行RAI和甲狀腺功能亢進症手術。(建議,證據質量極低)

  14. IRT治療后甲狀腺功能減退應怎麼辦?

  對於IRT治療后發生甲減的患者可同時測量TPOAb和TRAb抗體,用TRAb評估並不受高劑量的TSH水平影響。(推薦,證據質量低)

  15. IRT治療后甲狀腺功能減退如何管理?

  15a. 建議在甲狀腺功能減低的患者中使用LT4。(推薦,證據質量中)

  15b. 建議在輕度(亞臨床)和持續大於3個月的有癥狀的甲減患者給予LT4。(推薦,證據質量極低)

  15c. 建議在TRAb抗體陰性的情況下,給予甲狀腺素治療的患者開始治療后的第1年,每3個月監測1次TSH和FT4。之後,按照甲狀腺功能減退指南的推薦管理。(推薦,證據質量極低)

  15d. 如果TRAb抗體陽性,開始甲狀腺素治療的患者,開始治療的6個月內每個月測1次TSH和FT4,然後是每3個月測定1次,之後按照甲狀腺功能減退指南的推薦管理。(建議,證據質量極低)

  15e. 對於TRAb抗體陽性的患者,需要專業人士來治療甲減,尤其是當發生甲狀腺毒症時,需要咨詢內分泌科醫生。(建議,證據質量極低)

  15f. 建議在服藥12個月后停用LT4,以確定是否IRT治療后甲狀腺功能減退症已解決,尤其是在TRAb抗體陽性的甲狀腺功能減退的病例中,或甲狀腺功能減退伴有甲狀腺毒症或每日LT4劑量≤50ug者。(建議,證據質量極低)

  15g. 根據ETA和ATA指南,對於IRT治療后甲減的女性患者如果準備懷孕,建議繼續使用LT4,將TSH水平保持在正常範圍內,LT4應持續使用直至分娩哺乳期結束后。(推薦,證據質量中)

  16. IRT后甲狀腺炎應該如何管理?

  對於確診的甲狀腺炎患者建議僅針對癥狀進行保守治療(β受體阻滯劑),但是其,可能發展為其他形式的TD,因此需要密切隨訪。如果出現嚴重的頸部疼痛或嚴重的甲狀腺毒症,可以考慮使用類固醇治療。(推薦,證據質量極低)

  17. IRT治療后發生GO應該如何管理?

  17a. 建議IRT後患者出現GO的體征和癥狀,例如眼球突出復視眼眶發炎等情況,及時告知醫生。(推薦,證據質量低)

  17b. IRT治療后GO的管理同自發性疾病,在MS患者中,需要仔細詢問用藥史,因為這些患者可能已經在使用類固醇藥物。(建議,證據質量很低)

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