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二甲雙胍能不能用於心衰患者?讀完文章不再糾結!

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 10:04

   

  2型糖尿病(T2DM)是心力衰竭(HF)潛在、獨立的風險因素,T2DM患者心衰風險增加超過2~5倍,這兩種疾病的勾搭司空見慣。身邊總有心血管科的醫生問:T2DM合併HF的患者,可以長期吃二甲雙胍嗎?

  也就是說,HF是不是二甲雙胍的禁忌症?要回答這個問題,就得從心血管科醫生的疑慮說起。

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  為什麼HF患者總是擔心吃「胍」?

  我們知道,葡萄糖代謝產生的丙酮酸,在缺氧生成乳酸,一般來說,乳酸在肝臟通過糖異生合成葡萄糖,或轉變為糖原儲存起來。一旦體內乳酸濃度超過乳酸腎閾值(7.7mmo/L),腎臟就會把多餘的乳酸排泄出去。如乳酸的產生和利用保持平衡,體內的血乳酸則安然無事。

  T2DM合併HF時,組織器官血液灌注不足,引發低氧血症;升高的糖化血紅蛋白,引起血紅蛋白攜氧能力下降,局部組織缺氧。糖尿病患者易合併感染、糖尿病腎臟病等,影響乳酸的代謝。這些因素均可導致乳酸的產生增多和(或)排泄減少,乳酸酸中毒就找上門了。

  雙胍類藥物增加葡萄糖的無氧酵解抑制肝臟和肌肉對乳酸的攝取和利用,抑製糖異生,於是乳酸「產>出」――血乳酸增高甚至乳酸酸中毒。這便是心血管醫生的擔憂。在過去很長的一段時間,對於合併HF的T2DM患者,臨床醫生使用雙胍類藥物顧慮重重。

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  不背鍋!此「胍」非彼「胍」

  研究表明,苯乙雙胍線粒體電子傳遞鏈複合體的功能,阻止丙酮酸氧化XX三羧酸循環,以致丙酮酸轉化成乳酸增加;在肝臟抑製糖異生酶,乳酸代謝,所以苯乙雙胍引髮乳酸酸中毒的風險較高,尤其是在缺氧狀況下。然而這一「黑鍋」並不能讓二甲雙胍來背。二甲雙胍對電子鏈的傳遞及葡萄糖的氧化無明顯抑製作用,也不干預乳酸的轉運,故極少引起血乳酸濃度升高。

  目前沒有證據表明,二甲雙胍可增加包括合併HF在內的T2DM患者的乳酸酸中毒危險。多個薈萃分析顯示,對於合併慢性HF的T2DM患者,二甲雙胍有效減少全因/心血管死亡及慢性HF再入院風險(HR 0.87,95 %CI 0.78~0.92)。此外,二甲雙胍與伴心力衰竭糖尿病患者的存活率提高相關。對於未合併HF的T2DM人群,美國一項回顧性隊列研究顯示,與應用磺脲類藥物相比, 二甲雙胍治療可顯著降低HF(HR 0.93,95 %CI 0.74~1.18)和死亡(HR 0.76,95%CI 0.63~0.92)的風險。

  從機制上看,二甲雙胍帶來的上述心血管獲益可能與其改善胰島素抵抗,降低體重,改善高血壓血脂異常、血液高凝狀態氧化應激內皮功能異常、AMP依賴蛋白激酶激活等因素有關。

  03

  指南變遷,二甲雙胍終於「洗白」

  如此看來,合併HF的糖尿病患者不必談「胍」色變。早在2007年,二甲雙胍在HF患者的禁忌症被美國食品藥品監督管理局撤回。隨後在美國糖尿病學會每年更新的指南中,二甲雙胍均推薦用於腎功能正常、穩定的HF患者。歐洲版和中文版二甲雙胍說明書中已刪除慢性HF的禁忌證

  2018年《中國心力衰竭診斷與治療指南》建議,二甲雙胍作為糖尿病合併慢性HF患者的一線用藥。2019年美國糖尿病學會指南也建議,對於患有穩定性充血性HF的T2DM患者,若估算腎小球濾過率>30 ml/(min・1.73m2),則可用二甲雙胍。但要注意的是,急性和不穩定性HF的患者,應避免使用二甲雙胍。

  雖然二甲雙胍曾經的委屈終於「洗白」,我們也需要清醒認識,未來還需要設計嚴格的前瞻性隨機對照研究,進一步驗證二甲雙胍的心血管安全性。

  總 結

  HF曾經被認為是T2DM患者吃「胍」的禁忌症。隨著研究的不斷深入,我們發現二甲雙胍本身不僅不會導致心力衰竭,也不會對心力衰竭患者造成不良影響,還可能與糖尿病患者心力衰竭和死亡發生風險的減少有關,這與其改善胰島素抵抗,降低體重,改善高血壓、血脂異常、血液高凝狀態、氧化應激內皮功能異常、AMP依賴的蛋白激酶激活等因素有關,故被指南推薦用於T2DM合併穩定的慢性HF患者。

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