化療期間骨髓抑制，你想知道的全在這！
叮叮叮！68歲、患有小細胞肺癌的李阿姨第一周期EC（依托泊苷+卡鉑）方案化療結束，馬上要辦理出院了。
管床醫生開好止吐、通便等出院帶葯之後，在出院小結的注意事項中寫下了這樣的囑托：「化療后每周複查2次血常規，若出現白細胞、血紅蛋白、血小板顯著下降，或出現發熱、牙齦出血等不適，請及時就診于附近醫院或與主管醫生聯繫，在醫生指導下進行升白細胞、促紅或升血小板治療。」
由於李阿姨是首次接受化療，醫生怕阿姨嫌麻煩，不肯按時監測，對她進行了簡單的床旁宣教，這才放心地把出院小結交給她。
上述場景幾乎每天都在腫瘤科病房中上演，管床醫生關於血常規監測的出院囑托對身患肺癌又在接受化療的李阿姨來說可以說是十分必要了。
儘管近年來靶向治療和免疫治療異軍突起，化療仍然在晚期肺癌的治療中起到不可替代的作用，而骨髓抑制不僅延緩化療的進行而影響治療效果，而且可能導致繼發感染、貧血、出血等併發症而危及患者生命。
但是到底哪些患者更容易受到骨髓抑制的危害？什麼情況下要對患者進行升白治療？出院小結寫好就成了，還有必要做床旁宣教嗎？讓我們一起來了解下化療期間骨髓抑制的九個重要問題吧。
1、血常規結果如何算是骨髓抑制？
根據中國抗癌協會和臨床腫瘤學會的專家共識，化療后骨髓抑制這一概念可以分為腫瘤化療相關貧血（Chemotherapy-related anemia，CRA）[1]、化療所致中性粒細胞減少（Chemotherapy-induced neutropenia，CIN）[2]和化療所致血小板減少症（Chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT）[3]。
肺癌患者使用骨髓抑制性化療藥物后，引發外周血血紅蛋白、白細胞、中性粒細胞和血小板降至正常水平以下，排除基礎疾病導致的可能性且停葯后恢復正常，這樣的血常規結果就是骨髓抑制。
目前臨床普遍採用的化療后骨髓抑制的分度是世界衛生組織抗癌藥物急性及亞急性毒XX分度標準。
2、哪些患者要格外警惕？
肺癌患者化療后骨髓抑制的回顧性分析顯示[4，5]，患者本人體質、基礎疾病、病理類型、化療方案、轉移部位等因素均可影響骨髓抑制的程度。總結起來，常見的高危人群具備一條或多條如下特點：
年齡≥65歲，體重指數（BMI）＜18.5 kg/m2：高齡和消瘦者造血機能變差
KPS評分≤80，合併肝、腎、心、肺等基礎疾病（如輕中度肝硬化）；
小細胞肺癌；
化療方案：托泊替康、紫杉醇類、長春瑞濱聯合鉑類、依托泊苷聯合鉑類等多葯或含鉑方案。
文首案例中的李阿姨年齡68歲，病理類型為小細胞肺癌，採用EC方案化療，這些都是出現骨髓抑制的高危因素，故而管床醫生對她進行特別的叮囑是非常正確的。
3、血常規為什麼每周複查2次？
白細胞的半衰期約為 6～8 h，血小板的半衰期約為 5～7 d，紅細胞的半衰期約為 120 d。紅細胞的半衰期較長，受化療的影響較小，通常下降不明顯。因此各類血細胞下降的周期可能略有不同，各自最低值可能出現在不同日期的血常規中，需要每周2次檢驗，評估骨髓抑制時以最低值為準。
骨髓抑制主要發生在化療后的兩周內，之後隨著造血功能的補充而逐漸回升。若不進行人為干預，各項血細胞指標的低谷約在化療后第10-14天出現，只有這個「低谷」才能真實反映骨髓抑制的程度。
如果患者只在下次入院化療前做一次血常規（21-28天後），此時血細胞已經自然回升，儘管看上去各項指標並無大礙，但很有可能患者曾經出現過III-IV級骨髓抑制，可能提示患者無法耐受現有劑量的化療毒性，我們可能就會錯過這一藥物減量的提示。
4、最常見的骨髓抑制是哪種類型？
白細胞/中性粒細胞減少是化療藥物最常見的血液學毒XX，嚴重的中性粒細胞下降一方面會增加侵襲性感染的發生風險，另一方面合併發熱、感染常常導致化療葯減量或延遲，最終影響抗腫瘤療效。
近期正處於新冠肺炎疫情期間，粒細胞減少性發熱（febrile neutropenia， FN）與病毒性肺炎所致發熱需要進行鑒別診斷。前者往往伴有嚴重的中性粒細胞降低（ANC絕對計數或預計48小時內下降至＜0.5×109/L），發熱標準為單次口腔溫度測定≥38.3℃或≥38℃持續超過1小時；而後者則伴有特徵性胸部CT徵象、可疑病毒接觸史等，需通過核酸檢測排除病毒感染可能性。
5、什麼情況要打升白針？
升白針的成分是粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF），能夠促進原始粒細胞發育分化至成熟中性粒細胞，這一發育過程約需7-14天，所以在使用層面也分為預防性升白和治療性升白兩種情況。
一項納入3493例實體瘤和淋巴瘤患者的系統回顧研究顯示，預防性使用G-CSF能夠降低FN風險（RR： 0.54，95%CI：0.43-0.67，p＜0.001），提高了化療的相對劑量強度[6]。但由於G-CSF存在骨痛、過敏、消化道反應等潛在副作用，故僅推薦具有前文中提到的高危因素且醫生綜合評估后認為骨髓抑制高風險的患者預防性使用。
對於III度及以上、評估后認為自身恢復能力較差的白細胞/粒細胞減低患者，治療性使用G-CSF的用法及用量為：rhG-CSF按照每天5 μg/kg，皮下注XX，持續每天給葯，直到ANC自最低點至恢復正常水平或者接近正常實驗室水平標準值。
6、骨髓抑制要不要用抗生素？
在使用抗生素的問題上，藥物交叉反應、肝腎功能損害和繼發感染一向是令腫瘤科醫生頭痛的問題，所以並不推薦所有患者常規進行預防性抗生素使用。
那麼到底什麼情況下的骨髓抑制才需要使用抗生素呢？受益人群主要是高風險中性粒細胞減少患者。
高危患者為預計中性粒細胞減少（粒細胞＜0.5×109/L）持續7天以上的患者；存在持續性共存疾病或嚴重肝腎功能障礙證據的FN患者，無論粒細胞減少持續多久。
具體評估標準可以參考癌症支持治療多國協會（multinational association for supportive care in cancer，MASCC）風險指數[7]，這是一種經過驗證的與FN相關的內科併發症風險評估工具。總分