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從「心」計劃:「糖心」風暴終可防!

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 11:24

   

  糖尿病心血管疾病(CVD)的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比,糖尿病患者發生CVD的風險增加2-4倍,成為糖尿病患者死亡和殘疾的主要原因。

  當「糖心」風暴來襲,臨床醫生必須為患者做好全面防護,如何進行降糖、降壓、抗血小板、調脂等多重危險因素的管理,如何在降糖的同時獲得更多心血管獲益是2型糖尿病(T2DM)合併CVD患者的重中之重。3月16日,來自全球分泌及心血管領域頂尖級大咖匯聚春意融融的廣州,圍繞這一問題進行了深入探討。

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  「心」解讀:來自2018 ADA/EASD的共識更新

  2018年10月,美國糖尿病學會(ADA)/歐洲糖尿病研究學會(EASD)發布「2018年2型糖尿病高血糖管理共識」。美國德克薩斯大學聖安東尼奧健康科學中心Ralph A. DeFronzo教授對該共識的高血糖控制路徑進行了解讀。

  既往共識建議T2DM進行階梯降糖治療,即圍繞糖化血紅蛋白(HbA1c)治療達標(<7.0%)、二甲雙胍為基礎,逐步加入磺脲類藥物。然而隨著治療時間延長,二甲雙胍降低HbA1c的療效逐漸減弱

  DeFronzo教授指出:

  T2DM的病理生理機制涵蓋胰島素分泌受損、胰高糖素分泌增加、肝糖輸出增加、腸促胰島素效應減弱、脂代謝紊亂等「八重奏」,二甲雙胍卻僅能解決肝糖輸出增加一個病因,沒有明確的心血管獲益和β細胞保護作用。

  新共識建議在二甲雙胍聯合生活方式基礎上,根據患者是否合併動脈粥樣硬化心血管疾病(ASCVD)/心力衰竭/慢性腎病優先選擇胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)或鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑製劑(SGLT2i)聯合治療。

  DeFronzo教授認為:

  在T2DM診斷之初就應該採取多種藥物聯合治療,解決其多個病理生理缺陷。而GLP-1RA利拉魯肽可保護β細胞,具有降糖、減重、不增加低血糖和心血管保護的作用,可糾正「八重奏」中的6種,是聯合治療的核心藥物之一。

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  「心」變革:循證醫學證據推動指南更新

  上海交通大學瑞金醫院王衛慶教授回顧了過去15年來,在循證醫學證據的推動下,糖尿病指南不斷變遷、治療理念不斷發展的歷程。

  基於DCCT和UKPDS兩個經典研究結果,國內外指南提出強化降糖方案。但ADVANCE等大型研究發現強化降糖並未降低死亡風險,反而增加低血糖風險。

  隨後指南提出降糖目標需要「個體化」。隨著Steno-2研究證據的出爐,指南推薦T2DM患者進行多重心血管危險因素管理。

  利拉魯肽因其顯著改善多重危險因素、改善心血管結局、降低低血糖風險、顯著減重等優勢,在指南與共識中的地位不斷提升,同時推動著糖尿病指南的革新――強調以患者為中心,兼顧心血管結局。

  目前,加拿大、美國等多國指南推薦利拉魯肽用於ASCVD患者。在2017年中國T2DM防治指南中,GLP-1RA已經提升為二甲雙胍單葯控制不佳后聯合治療的選擇。

  2018年ADA/EASD T2DM高血糖管理共識已將GLP-1RA推薦為T2DM合併ASCVD患者的首選藥物,其中利拉魯肽的證據力度最強。美國心臟病學學會(ACC)專家共識也作出上述推薦。王教授期待未來更多的循證醫學證據會更好的推動指南的完善與發展。

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  「心」機制:利拉魯肽心血管保護機制探索

  同為腸促胰素類藥物,為何利拉魯肽、Semaglutide等GLP-1RA能在心血管結局試驗(CVOT)研究中顯示出較二肽基肽酶-4抑製劑(DPP-4i)更好的心血管獲益?

  德國Villingen-Schwenningen心血管代謝研究所Stephan Jacob教授為同行們揭示了新的觀點

  GLP-1RA可將體內GLP-1濃度升高到藥理水平,而DPP-4i僅將GLP-1濃度升高到生理水平相關,進而產生促胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌,以及抑制肝糖輸出、促進胃排空、抑制食慾、降低能量攝取等作用。

  GLP-1RA具有降糖、減重、降壓、調脂、不增加低血糖等多重效應,這些因素的改善可能使心血管獲益。

  但LEADER研究的事後分析發現其心血管獲益並不能歸結于單項危險因素的改善和背景治療――以利拉魯肽為例,它還具有抗動脈粥樣硬化、抗炎、改善內皮功能、減少心肌梗死面積提高心臟XX血分數等作用,其心血管保護機製為降糖之外對多個系統的調節作用。

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  「心」策略:ASCVD合併T2DM綜合管理

  中國ASCVD發病率病死率逐年增高,從心血管高風險到已確診CVD人群的管理都非常重要。本次大會中,北京協和醫院心內科嚴曉偉教授介紹,ACC等各國指南共識推薦,在對ASCVD合併T2DM患者進行綜合管理時,應遵從"t;ABCDE"t;法則,即:

  ABCDE法則

   A:評估風險、抗血小板治療;

  

   B:血壓管理;

  

   C:降脂治療+戒煙

  

   D:飲食體重管理、糖尿病治療;

  

   E:體育鍛煉。

  那麼ASCVD合併T2DM患者的治療該如何抉擇?

  除了常規的抗血小板、降壓、調脂治療,ACC專家共識推薦T2DM合併ASCVD患者使用具有心血管保護作用的GLP-1RA進行降糖治療。其中利拉魯肽具有降壓、降脂、降糖、減重等多重作用,能對ASCVD合併T2DM患者進行更好的綜合管理。

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  「心」選擇:T2DM患者降糖藥物規範治療

  隨著CVOT新證據的湧現和國際指南的更新,中國《2型糖尿病合併ASCVD患者降糖藥物應用專家共識》應運而生。起草該共識的專家之一、北京大學第三醫院洪天配教授從流行病學、危險因素管理、血糖管理策略和目標、降糖藥物管理方面對共識進行了解讀。

  面對龐大的T2DM合併ASCVD人群,應採取綜合管理策略,血糖控制目標遵循個體化原則。

  在控制血糖的同時,全面管理好各種心血管危險因素,包括降壓、調脂、抗血小板、減重等措施,可優先考慮聯合具有明確心血管獲益證據的降糖藥物(如利拉魯肽)治療,以期最大程度降低心血管事件和死亡風險。

  T2DM合併心力衰竭的患者,不增加心衰住院風險的利拉魯肽也是臨床實踐的優選方案。

  總結

  糖尿病合併CVD風險較高,降糖藥物對心血管結局的受到空前重視。

  利拉魯肽可保護β細胞,具有降糖、減重、不增加低血糖和心血管保護的作用,並針對T2DM的多種病理生理缺陷,其心血管保護機制更涉及多重危險因素的改善。

  隨著利拉魯肽在國內指南中的治療地位顯著提高,在T2DM中,尤其是合併ASCVD的患者,一定能得到更好的治療體驗和臨床獲益。

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