注意！這些常用藥會導致維生素B12缺乏
病例回顧
病史詢問
男性患者，62歲，既往2型糖尿病16年，長期應用「二甲雙胍片0.5g，每日3次」。既往高血壓16年，未使用降壓藥物，否認慢性胃病史。
在入院前3月，因血糖控制差，自行調整了二甲雙胍劑量至「1g，每日4次」，但血糖仍未下降，故為進一步控制血糖而入院。患者未訴頭暈、乏力、食慾不振、手足麻木、感覺障礙等不適。
白細胞5.2×109/L，紅細胞3.19×1012/L ↓，血紅蛋白104g/L ↓，平均紅細胞體積97fL，平均血紅蛋白量36pg ↑，平均血紅蛋白濃度 350g/L，血清維生素B12：91.1pg/ml ↓（200～1100pg/ml），血清鐵、鐵蛋白及葉酸水平正常。
胃鏡檢查未見萎縮性胃炎。診斷為「維生素B12缺乏性大細胞性貧血」。
入院后囑其停用二甲雙胍片，改為「甘精胰島素晚一次皮下注XX＋阿卡波糖片每日3次口服」降糖，並給予「甲鈷胺膠囊0.5mg，每日3次」口服。調整降糖方案後患者血糖水平理想，好轉出院。
1 個月后複查血常規：
紅細胞3.56×1012/L ↓，血紅蛋白117g/L ↓，平均紅細胞體積 95.5fL，平均血紅蛋白量32.9pg，平均血紅蛋白濃度344 g/L，血清維生素B12：153.3pg/ml ↓，囑其繼續上述治療方案。
3 月后複查血常規：
紅細胞4.06×1012/L，血紅蛋白123g/L，血清維生素B12： 210.2 pg/ml。患者貧血糾正，維生素 B12水平恢復正常。
根據該病例的檢查治療過程，可考慮該患者維生素B12缺乏與其長期大劑量應用二甲雙胍存在因果關係。
二甲雙胍的副作用
二甲雙胍一直是醫學研究的熱點。在臨床上，二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物，其具有較好的降糖作用，且價格便宜。
但是其在應用的過程中也有副作用：
對於肝腎功能不全的患者，還可能會造成乳酸中毒。
而長期應用二甲雙胍，還有可能致使患者出現維生素B12缺乏症。
缺乏B12可致血液疾病
維生素B12是具有鈷啉環結構的維生素B族化學物質的總稱，其是目前發現的唯一含有金屬元素的維生素，人體不能合成，需要從外界食物中獲取。
維生素B12目前人們發現4種，氰鈷胺是第一個被發現的，它也是我們生活中常提到的維生素B12。後續發現了羥鈷胺、腺苷鈷胺和甲鈷胺。
氰鈷胺、羥鈷胺沒有直接的生物活性，氰鈷胺屬於前葯，服用后並不能直接被人體利用，只有腺苷鈷胺和甲鈷胺能夠被人體直接利用。
維生素B12對我們的重要性不言而喻，一旦人體缺乏維生素B12，會導致一些血液疾病如：貧血、白細胞、血小板減少、形成巨噬紅細胞等。此外維生素B12缺乏還會引起外周神經、脊髓中樞神經、顱神經和腦神經脫髓鞘。
而引起人體維生素B12缺乏的原因有很多，如攝取減少、吸收障礙、葯源性導致的減少等。
二甲雙胍如何導致維生素B12缺乏？
準確的講，二甲雙胍致維生素B12缺乏的具體機制尚不明確，目前國內外許多研究都各自闡述了不同的觀點，其中大部分可作為臨床治療的參考。
二甲雙胍的常見副作用為胃腸道反應，所以大部分醫生一般為聯合使用抑酸製劑，以達到降低胃酸及內因子分泌的作用。而恰好維生素B12的吸收依賴胃酸及內因子，由此便降低了維生素B12的吸收，停用抑酸製劑可減少對維生素 B12的影響。
維生素 B12與內因子形成的複合物在迴腸吸收的過程依賴鈣離子，而二甲雙胍及其質子化雙胍基團卻可以與形成的複合物結合，競爭性地排斥鈣離子，導致維生素B12吸收受影響。當服用二甲雙胍時，補充鈣劑，可減少對維生素 B12的影響。
哪些藥物可以導致維生素B12缺乏？
抑酸製劑
抑酸製劑導致維生素B12的缺乏的機制主要是降低胃酸、胃蛋白酶及內因子分泌的作用，而恰好維生素B12的吸收依賴胃酸、胃蛋白酶及內因子（胃酸和胃蛋白酶用來分離釋放食物中的維生素B12，維生素B12只有和內因子結合后才能被腸道吸收），由此便降低了維生素B12的吸收。
抑酸製劑主要包括以下幾種：
（1）質子泵抑製劑
目前臨床常用的質子泵抑製劑主要分為以鹽酸瑞伐拉贊為代表的可逆型和以雷貝拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑為代表的不可逆型兩大類。
（2）H2受體拮抗劑
目前消化道潰瘍治療的主要藥物，迄今已有第一代的西咪替丁、第二代的雷尼替丁、第三代的法莫替丁和尼扎替丁，以及第四代的羅沙替丁等。
（3）前列腺素類藥物
前列腺素類藥物能與細胞膜上的特異性受體結合，可以有效阻斷胃酸的分泌。其代表藥物有羅沙前列醇、米索前列醇、恩前列素、奧諾前列素等。
（4）抗膽鹼能藥物
M1膽鹼受體阻斷劑，抑酸作用弱，但可以有效的抑制胃蛋白酶分泌。
（5）胃泌素受體阻斷劑
丙谷胺因與胃泌素相似，能競爭性阻斷胃泌素受體，減少胃酸的分泌。
（6）新型抑酸藥物
鉀離子競爭性酸阻斷劑(P-CAB)，因其強效持久的抑酸作用成為PPI的潛在替代品，代表藥物為伏諾拉生。
降糖藥物
降糖藥物中雙胍類藥物會導致維生素B12的缺乏，其機制是維生素 B12與內因子形成的複合物在迴腸吸收的過程依賴鈣離子，而雙胍類藥物及其質子化雙胍基團卻可以與形成的複合物結合，競爭性地排斥鈣離子，導致維生素B12吸收受影響。雙胍類藥物以二甲雙胍為代表。
抗葉酸藥物甲氨蝶呤
甲氨蝶呤可導致腸粘膜萎縮，以至於影響維生素B12的吸收。
考來烯胺也會降低腸道的吸收功能，且會導致脂肪性腹瀉，使得營養物質流失，亦可導致維生素B12的缺乏。
新霉素可改變腸道的黏膜的超微結構，致使腸道對維生素B12的吸收減弱。
硝普鈉可使血清維生素B12及血液中甲鈷胺濃度下降。
女性口服避孕藥多為雌二醇的衍生物，其可以抑制血清中維生素B12結合轉運蛋白的合成釋放。
維生素C可破壞食物中的維生素B12，以致攝入量減少而缺乏。
氨基水楊酸鹽同樣可影響維生素B12在胃腸道的吸收。
當然，「拋開劑量談副作用就是耍流氓」，以上藥物基本上需要長期和（或）大量使用可能才會造成維生素B12的缺乏。
長期服用二甲雙胍的患者應定期監測維生素B12的水平，但是目前尚無統一標準來評估維生素B12的真正代謝水平，只能憑醫生的個人經驗及學識去做判斷。
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