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產婦死亡!它被稱為剖宮產的鬼門關!

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 12:06

   

  近日,一名產婦在剖宮產術中心跳突發驟停,經多名專家搶救無效死亡。

  死亡診斷:剖宮產術后,多器官功能衰竭羊水栓塞?

  我們完整地介紹下基本情況――

  2019年7月28日,四川南布縣衛健局發布公告稱,四川南布打工妹劉性女子,31歲,7月22日入住南布縣婦幼保健院待產,24日22:00左右,因順產不成功,醫生緊急實施剖宮產術,于23:30剖出一男活嬰,體重6斤多。產婦因羊水三級肺部感染,待住院。7月25日0:20,家屬被告知產時大出血,需要取血。凌晨2點左右,產婦出現呼吸困難等癥狀,經4名外院專家會診后,家屬簽字,緊急轉院至南布縣人民醫院ICU搶救無效去世。

  家屬稱,產婦2009年已順產一兒子,此為二胎,新生兒出生后,即沒有了媽媽,家屬痛不欲生。

  這起事件,因家屬質疑搶救中醫生索要8900元引起爭議,還一度上了熱搜。市醫調委作為第三方,已介入調查。作為一名產科醫生,筆者主要想和大家說說"t;羊水栓塞"t;。

  大家還記得2018年底劉強東妹妹因羊水栓塞去世的事情吧,羊水栓塞就是這麼危急,它被稱為剖宮產的鬼門關,以難以預測、起病急驟、病情凶險、病死率高為特點,一旦發生,就是和死神搶人,死亡率19%-86%。

  羊水栓塞在我國占孕產婦死亡的9.2%,美國1999年-2003年死亡率為21.6%,英國2005年-2009年死亡率為20%。

  什麼是羊水栓塞?

  我國的定義:羊水栓塞是由於羊水XX母體循環引起的肺動脈高壓,低氧血症,循環衰竭,彌散性血管凝血(DIC)及多器官功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。強調的是發病原因和病理過程

  實際上,羊水栓塞缺乏統一的診斷標準,國外文獻強調的是臨床表現。

  2016年,society for Maternal-FeTal Medicine(SMFM)發布了美國歷史上第一個關於羊水栓塞的指南。

  美國AFE國家臨床診斷標準:

  產婦出現急性血壓心跳驟停

  產婦急性缺氧,表現為呼吸困難紫紺或呼吸停止。

  產婦凝血機制障礙,實驗室數據表明血管內纖維蛋白溶解,或無法解釋的嚴重出血。

  上述癥狀發生在XX頸擴張,XX肌收縮,分娩,剖宮產時或產後30分鐘內。

  對上述癥狀缺乏其它有意義的解釋。

  可以稱為3D:低氧,低壓,DIC。

  羊水栓塞是一個綜合性診斷,主要基於臨床表現,是臨床診斷,而非病理學檢驗,不建議使用任何特殊實驗室診斷技術確診或排除羊水栓塞。

  我曾碰到過1例產後大出血,當時產婦也是二胎順產,胎兒評分好。另一住院醫師在產房監產,產後2小時共出血300ml,未發現產道裂傷。送回病房后,XX一直流血,陣發性和持續性都有,並且為暗紅色,血還不凝,已用了大劑量縮宮素,卡前列氨丁三醇均無效。我趕到時,出血已1000ml左右,當時不能排除羊水栓塞。

  冬天的深夜,寒冷刺骨,會診的專家一時半會趕不過來。檢查XX、XX均無裂傷,速查凝血四項正常。家屬在旁大喊大叫,「第一胎都沒有問題,第二胎怎麼就出血了,止不住血,要找你們算賬」。

  我們要轉移產婦到產房,家屬不同意。

  昏暗的燈光下,我終於發現XX后穹窿裂傷5cm,快速縫合后,血隨即而止。家屬表示感謝。

  所以,如果是順產的產後無法解釋的產後出血,還應重點排除軟產道有無裂傷。

  分娩過程中,不能用其它原因解釋的凝血障礙或嚴重出血,產時、產後近期發生的不能用其它原因解釋的臨床表現,應考慮為羊水栓塞,所以是排除性的診斷。

  羊水栓塞發生后,難以診斷,要從臨床表現和誘發因素來推斷,治療難度極大。有時即便切除了XX,耗時,耗力,也仍然挽救不回生命,是臨床上較易引發糾紛的病例

  美國很多婦產科教材都無專題講述羊水栓塞,醫護人員碰到羊水栓塞時往往措手不及,在處理上國內外醫生也各有千秋

  羊水栓塞是真的塞住了嗎?

  氣栓、血栓脂肪栓可以成段樣塞子,塞于血管中,而羊水可以溶於水、血液中,所以,和前面的段樣塞子確實不一樣,是無法塞住血管的。

  研究表明,肺動脈高壓也是一過性的。

  靈長類動物實驗表明,輸注自體和異體羊水均未引起任何異常的生理反應。更證實此點。

  所以,血中找到羊水有形物質,而無臨床表現,仍然不能診斷羊水栓塞。

  羊水栓塞發生在什麼情況下?

  70%的羊水栓塞,發生於產時。19%發生於剖宮產時,11%發生在XX分娩后。

  產時,羊水XX母體很常見。

  正常母體循環和體循環內均可出現羊水成分和胎兒鱗狀上皮,無異常臨床表現的話,不屬於羊水栓塞。

  羊水栓塞能預防嗎?

  目前,許多國內外的產科專家認為,羊水栓塞無確切的高危因素。

  我們常認為的多次妊娠、高齡初產、胎兒窘迫胎盤早剝前置胎盤子癇、剖宮產、助產等這些高危因素,對羊水栓塞的預測性很低,所以羊水栓塞難以預防。

  羊水栓塞還有治療嗎?

  羊水栓塞的治療重點是支持和對症治療。

  1.

  早期治療中,充分面罩氣管插管給氧和通氣,建力靜脈通道,液體復甦,晶體為基礎,常用林格液,監測血壓、血氧飽和度心電圖尿量,使用升壓葯和正性肌力葯避免過度輸液,引起心力衰竭

  2.

  低血壓:用去甲腎上腺素,或血管加壓素維持血壓。也可用米力農,兼具強心和擴張肺動脈的作用。

  當產婦產時,產後出現休克引起的心跳驟停時,不需要考慮病因,立即行高質量心肺復甦,同時,予基本的心臟生命支持和高級心臟生命支持。心肺一旦復甦,要依賴適當的呼吸,循環等支持治療,以維持生命體征內環境穩定

  團隊:予多學科的搶救處理。如麻醉科,新生兒科,產科,血庫重症醫學科,心內科等。

  3.

  羊水栓塞表現為彌散性血管凝血癥狀的占83%。Chen證實羊水能誘導中性粒細胞血小板的聚集,引起凝血功能障礙,所以,大部分會有凝血功能障礙,常在心肺功能異常后出現。早期予大量輸成分血治療,如輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿冷沉澱纖維蛋白原、血小板等。宮縮乏力者,特別注意要補充纖維蛋白原。可以使用宮縮劑促XX收縮,減少宮縮乏力引起的產後出血。但在心肺功能衰竭時,不能用宮縮劑,可用球囊或紗布填塞壓迫XX下段,以減少出血。

  如果羊水栓塞病情難以控制,特別是產後出血,危及產婦生命時,可切除XX,但個人不建議預防性切除XX。

  即針對臨床上的3D:低氧,低壓,DIC對應治療。

  4.

  肝素治療因爭議大,可不用。地塞米松因起效慢,效果不明顯,可用,也可不用。

  幸運的是,羊水栓塞發生率為1.9-7.7/10萬,但是,不管產婦和醫生,誰碰上,就是誰在鬼門關里走了一遭,真令人恐懼

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