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當心漏診!這樣的非典型酮症酸中毒您遇到過嗎?

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 12:11

   

  病例分享

  患者,48歲,糖尿病病史6年,因過去1周內血糖水平持續上升到醫院就診。6年前確診糖尿病時,患者體重278磅(126kg),BMI>30kg/m^2,最初醫生建議其通過飲食控制、運動並服用二甲雙胍來進行疾病治療,4個月后,體重有所下降,空腹血糖水平降低到100mg/dL(5.6mmol/L)以下,隨後停用二甲雙胍。患者血糖一直處於良好水平,直到此次就診的前一周突然出現血糖持續升高,空腹血糖水平>200mg/dL(11.2mmol/L),並伴有多尿多飲,但飲食狀況良好,無噁心嘔吐脫水癥狀,也無發燒發冷咳嗽鼻塞胸痛腹痛排尿困難癥狀。除外糖尿病,患者還伴有高血壓(服用氯沙坦治療),高脂血症(服用阿托伐他汀),痛風(服用別嘌醇)。糖尿病家族史:父母均為糖尿病患者。

  初步檢測:血壓為148/70mmHg,脈搏100次/分鐘,體重273磅(124kg,BMI>30kg/m^2),有發熱癥狀,其他檢查結果顯示,患者皮膚頭部、眼睛、喉嚨、心肺和腹部均正常,但尿液檢測顯示大量葡萄糖酮體。進一步檢測(表1)顯示,血糖水平顯著升高(21.2mmol/L),C肽水平過低檢測不到,血清酮體水平呈陽性陰離子間隙升高(22mmol/L),提示糖尿病酮症酸中毒(DKA)。血液培養呈陰性

  治療:住院期間,患者接受靜脈輸液胰島素注XX治療(每小時6個單位),48小時內,陰離子間隙恢復正常,第7天,空腹c肽水平恢復正常1.9ng/dL(0.8-3.2ng/dL)。出院後接受甘精胰島素和賴脯胰島素聯合治療,提醒患者密切關注血糖水平,隨著時間的推移血糖水平逐漸接近正常,6個月后,停用胰島素轉為口服藥物治療。

  病例討論

  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由於胰島素嚴重缺乏和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪蛋白代謝嚴重紊亂綜合征。大部分DKA患者會伴有多尿、煩渴體重減輕等癥狀,對於胰島素完全缺乏患者,代謝性失代償狀態可以在24h之內迅速出現。典型的DKA癥狀還包括噁心、嘔吐、腹痛、昏睡、深慢呼吸伴過通氣狀態。體征檢查上,大部分患者有低血壓或者正常血壓,心率增快呼吸頻率增快、容量減少體征、酮味呼吸(爛蘋果味),如脫水嚴重,患者還可能會出現反應遲鈍,甚至昏迷

  值得關注的是,本病例患者DKA癥狀並不典型,並未出現如噁心、嘔吐、腹痛、脫水、酮味呼吸等上述典型DKA癥狀,僅表現為血糖突然的持續升高,伴有多飲、多尿,通過進一步的檢查才得以確診DKA,較容易漏診,提醒臨床醫生關注。此外,醫務人員推測導致本病例患者發生DKA可能與β細胞功能受到短暫抑制有關,但背後原因尚不清楚。

  並且,患者6年前確診為糖尿病,但經過飲食控制、運動和短期使用二甲雙胍,糖尿病在4個月內得到緩解。而在本次就診期間,發現其除符合C肽水平急劇降低,胰島素分泌嚴重不足等1型糖尿病典型特徵之外,同時又伴有肥胖、成年發病、糖尿病家族史等典型的2型糖尿病特徵。從治療角度來說,雖然患者在酮症酸中毒期間表現出典型的胰島素依賴,但隨後就像2型糖尿病,β細胞功能部分保留,並且之後可以通過口服降糖藥物來替代胰島素控制血糖。以上特徵符合一種特殊的糖尿病類型――酮症傾向型糖尿病(又被稱為特發性1型糖尿病、1B型糖尿病或Flatbush糖尿病)的特點,研究表明此類患者往往肥胖居多,再次提醒我們對於糖尿病特殊分型的關注。

  本文小結

  本文報告了1例未伴有如噁心、嘔吐、酮味呼吸、脫水等典型癥狀,僅伴有血糖突然升高、多飲、多尿的癥狀的DKA病例,較容易漏診,提醒廣大醫生留意。


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