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糖尿病患者骨折風險倍增,降糖藥物選擇有講究!

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 12:20

   

  導讀:儘管有一些糖尿病患者骨密度並沒有減少,甚至更高,但是糖尿病患者骨折風險更高是不爭的事實,而且有些糖尿病干預措施對骨骼代謝有影響,那麼我們該如何來應對糖尿病的骨折風險呢?

  來自相關領域(中國骨質疏鬆和骨礦物質學會、中國分泌會、中國糖尿病學會、醫學會等)的35位專家共同參與制定了糖尿病患者骨折風險管理的中國專家共識,以下是關於糖尿病和骨折風險的相關內容。

  糖尿病患者更容易發生骨折

  不管是1型糖尿病還是2型糖尿病,都更容易發生骨密度降低,骨折風險增加。

  1型糖尿病:主要發生在青春期,因為胰島素絕對缺乏,IGF-1、高血糖、高滲性利尿作用會導致尿鈣丟失增加;1型糖尿病是自身免疫性疾病以及其炎症反應都會對成骨細胞造成不良影響,最終影響骨密度,降低骨峰值骨量。研究表明,對於1型糖尿病患者,相比非糖尿病個體,其前臂臀部腰椎的骨密度(BMD)中度減少。有薈萃分析指出,年輕和成年1型糖尿病患者的骨折風險增加。

  2型糖尿病:有許多流行病學研究表明,糖尿病患者相比一般人群來說,骨折風險更高,常見的骨折部位是臀部、腳和股骨近端。針對130萬歐洲糖尿病患者進行的薈萃分析結果指出:2型糖尿病患者相比非糖尿病患者其髖關節骨折風險高1.38倍。在亞洲,一項為期12年的大樣本隨訪研究(n=63257)顯示新加坡華人中糖尿病患者相比非糖尿病患者骨折風險高2倍,且這個風險隨著病程延長而XX,對於病程小於5年的患者來說,RR=1.4(1.08-1.82),如果病程大於等於15年,RR=2.66(2.04-3.47)。在一項針對中國人群進行的回顧性隊列研究也證實在糖尿病人群中,骨折發生率高於非糖尿病患者,HR=1.66(95%CI,1.60-1.72)。

  當心低估2型糖尿病骨折風險:測量BMD對於識別骨折風險和骨質疏鬆診斷非常重要,然而對於2型糖尿病患者來說,其可能在相對較高的BMD數值下發生骨折,比如,類似的髖部骨折風險,糖尿病女性患者和男性患者的BMD測量T分值相比非糖尿病患者更高,分別為0.59(95% CI, 0.31-0.87) 和0.38 (95% CI,0.09-0.66)。研究報道稱,在中國2型糖尿病患者中,糖尿病患者中骨折的平均骨密度相比非糖尿病患者骨折的BMD還高。2型糖尿病患者中存在肥胖高胰島素血症可以部分用來解釋這種情況。

  對於2型糖尿病患者來說,除了骨折風險之外,要關注他們的跌倒風險,比如低血糖夜尿增多視網膜病變引起的視力下降或白內障等都可以增加患者跌倒的風險,此外,由於神經病變,足部潰瘍截肢以及體位性低血壓都會增加跌倒的風險。

  如何科學評估糖尿病骨折風險

  由於DXA骨密度可能低估了糖尿病患者的骨折風險,那麼如何正確評估糖尿病的風險呢?仍然可以推薦DXA-BMD測量以監測糖尿病患者的BMD變化。抗骨質疏鬆症治療可能是當DXA測量的BMD的T評分小於-2.5時開始。

  其他評估方法包括FRAX軟體、骨小梁評分(TBS)和高解析度外周定量計算斷層掃描(HR-pQCT)等。

  FRAX軟體即骨折風險評估工具,其是一種在線工具,世界衛生組織納入了12個相關因素,包括性別年齡身高體重、脆性骨折和椎體骨折病史、父母髖部骨折史、吸煙史、長期使用皮質激素史、類風濕XX節炎、其他繼發性骨質疏鬆症的相關因素,酒精攝入量(每天>3個單位)和股骨頸BMD數值評估的未來10年髖部骨折概率,本共識提到用糖尿病來代替這12個相關因素中的「類風濕XX節炎」。

  TBS是一種間接評估骨小梁微觀結構的臨床工具,已被廣泛用於評估原發性和繼發性骨質疏鬆症。對於絕經期后的2型糖尿病患者,TBS能更好地預測其骨折風險。

  HR-pQCT是一種定量評估的新型無創成像方法。可以獲得皮質和松質骨小梁顯微結構和脛骨遠端和腓骨的骨密度。

  降糖治療與骨密度

  降糖葯減肥手術對糖尿病患者骨代謝有影響,目前關於降糖藥物對骨代謝的影響引起了越來越多的關注。

  噻唑烷二酮類(TZDs):TZDs藥物的使用增加骨折發生率,對骨頭有明顯不良反應主要見於羅格列酮藥物,也有吡格列酮的相關報道,儘管最近的系統性研究和薈萃分析沒有發現服用吡格列酮的糖尿病患者中骨折風險增加。但是那些具有骨折高風險的患者應避免使用這類降糖藥物。

  二甲雙胍雙胍類藥物可增加卵巢切除(OVX)大鼠的骨量和骨質量並減少T2D患者骨折的風險。其潛在機制與減少RANK表達抑制破骨細胞分化有關。一些臨床研究,包括糖尿病結果進展試驗(ADOPT),都對二甲雙胍對T2D和T1D患者骨折的影響進行了評價,調整骨折史發現,使用二甲雙胍可使任何部位的骨折風險降低。然而在最近的一項研究中發現,二甲雙胍治療沒有改善骨密度和TBS數值。

  GLP-1受體激動劑:功能性GLP-1受體存在於成骨細胞上並參與骨吸收活動。在動物實驗中,GLP-1受體激動劑(利拉魯肽)在降低血糖的同時改善骨密度和骨質量,在非糖尿病大鼠中也存在這樣的骨保護作用,在動物實驗中,艾塞那肽也顯示出增加BMD和OVX大鼠骨質量的作用。最近一項薈萃分析表明,對於2型糖尿病患者來說,接受GLP-1受體激動劑(尤其是艾塞那肽)的患者骨折風險相比其他降糖藥物來說明顯較低。

  DPP-4抑製劑:關於沙格列汀臨床試驗中,超過8000名2型糖尿病患者和8000名對照組相比,治療組骨折發生率和對照組相似。針對11880名使用DPP-4抑製劑的患者以及9175名對照組進行的薈萃分析表明,使用DPP-4抑製劑可以降低骨折風險,MH-OR為:0.60(95%CI,0.37-0.99),P = 0.045。西格列汀(TECOS)的心血管結果顯示西格列汀和骨折(包括主要的骨質疏鬆性骨折和髖部骨折),結合其他的相關研究,整體而言,該藥物對骨折的影響基本是中性的。

  SGLT-2抑製劑:鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑製劑通過促進尿糖排泄和降低血糖來降低血糖水平,同時可以減肥。但是,它們可能會增加腎小管對磷的重吸收,並且影響鈣磷代謝,導致血磷水平升高,然後刺激PTH分泌,導致骨吸收增加,因此這類藥物引起的骨骼效應備受關注。CANVAS研究中,探討了安慰劑和卡格列凈的隨機、雙盲、3期臨床研究與患者骨折風險,使用卡格列凈者相比不使用卡格列凈者,骨折風險較高。之後針對30384名2型糖尿病患者的薈萃分析,包含了10項卡格列凈的病例對照研究(RTCs),15項達格列凈的RCTs,13項恩格列凈的RCTs,數據表明這三類SGLT-2抑製劑和骨折風險沒有關係,但是這個研究沒有包含CANVAS研究,而且在亞洲人口中觀察到SGLT-2抑製劑和骨折風險明顯增加。因此。骨折高風險的患者在使用這類藥物時也需要謹慎,尤其是卡格列凈。

  a-糖苷酶抑製劑:該藥物對骨代謝的影響相關研究很少,因此無法得出明確的結論

  磺脲類藥物:通常對骨折有中性或者有益的作用。但是需要特別注意這類藥物引起的低血糖,低血糖可以增加跌倒概率,從而增加骨折風險。當磺脲類藥物與TZD藥物合用時,相比二甲雙胍和其他降糖葯聯用的骨折風險更大。

  胰島素:一些臨床研究表明胰島素的使用與非椎骨骨折風險增加相關。最近有一項涉及550萬患者群的真實世界研究,單獨使用胰島素[校正OR 1.63(95%CI 1.30-2.04)]或者與二甲雙胍或磺脲類藥物聯用[校正OR 1.29(1.07-1.56)]相比于單獨使用二甲雙胍,增加骨折風險。

  不過應該注意的是,接受胰島素治療的糖尿病患者往往有較長的病程和多種慢性併發症,因此注XX胰島素后低血糖的風險是增加的,而這些因素都與糖尿病患者跌倒和骨折的風險有關。因此,胰島素應該被認為是長病程糖尿病患者的混雜因素

  減肥手術:減重手術后快速減肥,因為食物攝入量降低,以及腸吸收不良可減少相應的營養物質吸收,影響患者的骨骼健康。一項研究表明, 2064名手術患者術后1年、2年、5年和5年以上的骨折發生率分別為1.6%、2.37%、1.69%和2.06%,而非手術患者(n=5027),術后1年、2年、5年和5年以上的骨折發生率分別為1.51%、1.65%、1.53%和1.42%。還有其他的相關研究均發現減肥手術會增加骨折風險,因此在患者進行減肥手術前,需要接受全面的骨折風險評估,並且在術后要進行相應的干預。

  對於這類患者抗骨質疏鬆症的藥物選擇干預應該是個體化的,既有抗再吸收性又有骨質合成代謝劑可用於糖尿病患者,如果考慮治療順序,應該從合成代謝劑開始,然後是抗再吸收藥物。

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