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細數那些可能會引起昏迷的內分泌疾病

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 12:22

   

  急診昏迷患者病因比較多,常見的病因包括急性心腦血管化學中毒大出血等。而有些分泌疾病同樣可以引起昏迷。內分泌性昏迷是內科急診之一,需要與各科疾病導致的昏迷加以鑒別。

  糖尿病酮症酸中毒

  糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性併發症,常見於糖尿病的嚴重階段,是糖尿病代謝紊亂急劇惡化的表現。1型糖尿病2型糖尿病更易發生酮症酸中毒。胰島素分泌不足,在誘因影響下,糖、脂肪代謝更加紊亂,促使酮症發生。嚴重時出現酸中毒。在治療不及時或治療不當時酮症酸中毒繼續惡化,血壓下降,出現休克和昏迷。

  本病起病慢,約2~3 d,多發生於青少年,常有糖尿病病史,且感染是最常見的誘發因素,以急性呼吸道、胃腸道、泌XX感染更常見。還見於胰島素治療突然中斷、手術創傷麻醉飲食失調特別是暴飲暴食妊娠、嚴重的精神創傷等誘因。部分患者在治療過程中可因血糖下降過快、補鹼過多而導致腦缺氧、腦水腫而再次昏迷。

  高滲性非酮症糖尿病昏迷

  多見於老年人2型糖尿病病人,也可見於1型糖尿病。約50%病人于發病前無糖尿病病史,或僅有輕度癥狀。起病隱匿易受其他併發症掩蓋。30%有心臟病史,90%有腎臟病史。對中老年病人有顯著的精神障礙和嚴重的脫水而無明顯的深快呼吸都應想到本病。有嚴重失水高血糖、高滲透壓,無酮症酸中毒;伴有不同程度的神經精神癥狀、低血糖腦血管意外、腎功能不全等特徵。血糖≥33.3 mmol/L。血酮正常或輕度升高,尿酮陰性或弱陽性血漿有效滲透壓≥320 mmol/L(血漿滲透壓≥350 mmol/L)。血清碳酸根≥15 mmol/L或動脈血氣檢查PH≥7.30。

  本病處理的關鍵是迅速補液、擴容、糾正高滲。因本病病情危重,併發症多,若併發嚴重感染、心力衰竭腎功能衰竭、腦水腫者,病死率高達40%。

  糖尿病乳酸性酸中毒昏迷

  乳酸性酸中毒昏迷常見於使用雙胍類合併肝腎功能損害老年糖尿病患者。因雙胍類能增加糖無氧酵解的速度,促進乳酸的生成量,肌內乳酸氧化速度相對減慢,乳酸生成量超過了機體的代謝速度,造成乳酸堆積,造成中毒的發生。患者出現噁心嘔吐倦怠乏力、呼吸加深加快,逐漸昏迷,如既往有糖尿病病史,且血乳酸檢測值在75 mmol/L以上,血PH檢測值低於7.35即可確診。

  糖尿病乳酸性酸中毒昏迷是糖尿病的急性併發症之一,由於無特異性臨床表現,早期診斷相對困難,漏診率高,所以早期診斷早期治療可顯著降低病死率。對於這類患者應停用雙胍類降糖葯,改用胰島素治療,使用5%碳酸氫鈉注XX液糾正酸中毒,同時採取給氧、控制感染、糾正脫水和休克、利尿排酸,維持水電解質平衡等對症治療措施,必要時行血液腹膜透析

  低血糖昏迷

  低血糖昏迷最主要的診斷依據是血糖低於2.8mmol/L,出現昏迷的原因大多數是進食量過少,食用過量的降糖葯或者是使用降糖葯后沒及時進食。糖尿病患者過度活動也可引發低血糖。糖尿病患者發生嚴重的低血糖時,往往首先出現神經系統功能紊亂,發生昏迷前的臨床表現形式複雜多樣,往往被誤診癲癇腦梗死等疾病,有的甚至因此而延誤了治療,對患者的預后產生了不良影響。

  診斷和治療是搶救成功的關鍵,一旦發現患者昏迷、皮膚濕冷大汗淋漓癥狀及瞳孔的變化,要採取有效的搶救措施,迅速作出診斷,及時搶救,以下幾點對迅速明確診斷非常重要:(1)發病迅速,1~2 h前無明顯精神、神經癥狀;(2)用胰島素和口服降糖葯者;(3)平時血糖水平不高或血糖波動幅度大者;(4)注XX胰島素后和或口服降糖藥物未及時進食者。糖尿病患者血糖高或低均可發生昏迷,鑒別這兩種昏迷最行之有效的方法就是急查血糖。立即開放靜脈通道,靜脈注XX50%高滲性葡萄糖40~60 ml,並以5%或10%葡萄糖250 ml靜脈點滴。確診為低血糖昏迷時,應迅速補充葡萄糖是決定預后的關鍵。及時補糖可使癥狀完全緩解而延誤治療昏迷時間超過6h以上則出現不可逆的腦損害。

  甲狀腺功能減退危象

  甲狀腺功能減退危象(又稱黏液性水腫昏迷)是甲狀腺功能低下代償的一種嚴重的臨床狀態,病情危急,常威脅患者生命。見於嚴重的甲狀腺功能減退症在沒有恰當治療時,應激會促使其癥狀加重。患者甲狀腺功能急劇低下,出現低體溫、黏液性水腫和腦神經癥狀,以致昏迷。

  臨床表現特點有:(1)精神異常(必備條件之一),如定向力障礙嗜睡意識模糊、昏迷, 甚至明顯的精神病;(2)體溫調節障礙(第2個基本特徵) ,可呈絕對低體溫,或相對低體溫(如嚴重感染時);(3)誘發疾病與誘發因素(第3個主要特點),常見有感染、外傷中風及低血糖等;(4)其他如甲減面容、水腫等。一旦診斷明確即應當立即救治,如針對感染予抗生素治療、輔助性支持治療及甲狀腺激素替代治療。

  甲狀腺功能亢進症危象

  甲亢危象是甲狀腺功能亢進症少見但嚴重的併發症,可危及生命,主要發生在甲亢病情較重或治療不及時和不充分情況下,誘因常為精神刺激、感染、甲狀腺手術前準備不充分等。患者甲亢癥狀加重,出現高熱(℃)、嚴重失水、脈率超過140次/分、心律失常、大汗淋漓、噁心/嘔吐,以上病情繼續惡化,可出現意識變化、煩躁、嗜睡、木僵抽搐,嚴重時出現昏迷。淡漠甲亢危象除出現淡漠、木僵等意識改變外,還有低體溫、低脈壓、慢心率,並陷入昏迷。

  甲亢危象一旦確定,應分秒必爭採取綜合治療,無需為等待實驗室結果而延誤治療。去除誘因,防治基礎疾患是預防危象發生的關鍵,尤其要注意積極防治感染和作好充分的術前準備。總的治療原則是抑制甲狀腺激素合成,抑制已合成甲狀腺激素的釋放,拮抗甲狀腺激素在外周的作用及對症支持治療。

  腎上腺危象

  腎上腺危象又稱急性腎上腺皮質功能不全,是由於各種原因引起的腎上腺皮質功能急性衰竭,皮質醇醛固酮絕對缺乏所引起的一種臨床綜合征。見於原發性慢性腎上腺皮質功能減退(Addison)、腎上腺手術后或未補充外源性皮質激素者,長期大量應用腎上腺皮質激素的患者驟然停葯,在應激誘因下腎上腺皮質激素嚴重缺乏時出現危象。

  臨床表現為高度乏力、噁心、厭食腹瀉、高熱、嚴重脫水以致脈搏細弱、脈壓小循環衰竭昏睡、昏迷。本症病情危急, 應積極搶救。治療原則為補充腎上腺皮質激素,糾正水電解質紊亂酸鹼平衡,並給予抗休克、抗感染等對症支持治療。此外,尚需治療原發疾病。

  甲狀腺旁腺功能亢進症危象

  多見於伴有嚴重高鈣血症的甲旁亢患者。另外,在高熱、脫水、創傷等應激或過度擠壓甲狀腺區時可能發生高血鈣危象。患者表現為頑固性噁心、嘔吐、嗜睡、煩躁甚至昏迷。可因嚴重高血鈣、循環衰竭、心律失常、腎功能衰竭致命

  原發性甲狀旁腺功能亢進症高血鈣危象定性診斷主要根據臨床表現和實驗室檢查判斷,診斷高血鈣危象的標準是:血清鈣水平≥3.75 mmol/L,如同時伴PTH水平升高,則定性診斷明確。定位診斷,一般選用甲狀旁腺超聲、放XX性核素顯像及CT。高血鈣危象一旦明確診斷需及時採取有效的內科治療,降低血鈣水平、緩解癥狀,為後續定位診斷及治療爭取時間。

  垂體危象

  垂體危象是在原有垂體功能減退症基礎上,因腺垂體部分或多種激素分泌不足,在遭遇應激后,或因嚴重功能減退自發地發生的休克、昏迷和代謝紊亂危急徵象。如得不到及時診治,常常迅速危及生命。垂體危象比較常見的病因為席漢綜合征垂體卒中。垂體危象的主要臨床表現在2個方面:(1)腎上腺皮質功能不全或腎上腺皮質危象(抵抗力下降、易感染, 乏力、進食少、易腹瀉、電解質紊亂、糖原合成降低);(2)甲狀腺功能低下或粘液性水腫昏迷(不耐寒, 鎮痛鎮靜葯感性增加, 排水障礙, 代謝緩慢)。

  垂體危象一旦發生,除了積極治療原發病因外,還需要積極進行激素替代的治療和對症處理。處理原則包括激素替代(補充糖皮質激素和甲狀腺激素,其中糖皮質激素優先補充) ;補充糖鹽糾正低血糖、低血壓和低血鈉;對症處理:休克者予抗休克治療、有感染給抗感染治療;禁用慎用麻醉劑鎮靜劑催眠葯、降血糖葯等。重點在於搶救低血糖、低血鈉、低血壓、維持生命體征及解除病因。