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胎死腹中!妊娠合併甲減居然這麼凶險?!

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 12:28

   

  Graves病和橋本甲狀腺炎是孕齡期女性常見的甲狀腺疾病,一旦這些女性升級為準媽媽,診治起來更需謹慎。今天要探秘的這個病例,並不十分常見,但是可以發人深思。一個正在服用甲狀腺素、甲狀腺功能控制良好的孕婦,突然胎死腹中,究竟發生了什麼?

  病例速遞

  患者女,31歲,主訴:發現甲狀腺功能減退5月,妊娠3天。

  半年前患者無明顯誘因出現心悸、多食易飢、多汗癥狀,在當地醫院診為「Graves病所致甲亢」,因急於受孕,要求給予131Ⅰ治療,治療4個月后查甲狀腺功能確診為「甲狀腺功能減退症」,未訴特殊不適,給予左甲狀腺素鈉片治療(50μg/d),治療2個月后甲狀腺功能恢復正常。3天前因月經未至,在外院確診懷孕,遂來內分泌科,將左甲狀腺素鈉調整為75μg/d。

  既往無其它病史。母親患有「甲亢」病史,給予抗甲狀腺藥物治療未再複發診斷為131Ⅰ治療后甲狀腺功能減退症。

  患者每4~6周監測1次甲狀腺功能,繼續調整甲狀腺素劑量。至孕32周左甲狀腺素劑量調整為100μg/d,發現妊娠后,患者促甲狀腺素始終穩定控制在0.1~2.4 mU/L,FT3、FT4均正常。

  這樣看似一個成功治療的病例,卻在患者妊娠33周時,病情急轉直下。產檢時胎心173次/分,超聲胎兒甲狀腺腫大,未給予特殊處理,1周後患者自覺胎動不明顯,就醫后急診超聲檢查確認胎心音消失、胎兒宮內死亡。

  「胎兒甲狀腺腫大,胎心增快,可能是什麼疾病所致?如何正確處理?

  患者甲減控制良好,為何還發生了不良結局?

  病例帶來哪些值得反思的地方?」

  病例初解:疑為胎兒甲亢

  根據病例,患者病史特點如下:

  患者妊娠女性,既往Graves病甲亢、131Ⅰ治療后;

  甲狀腺素替代治療,甲狀腺功能達標;

  胎兒甲狀腺腫大、胎心增快,直至死亡。

  從胎兒心動過速、甲狀腺腫大出發,高度懷疑胎兒出現了甲狀腺功能亢進症(簡稱甲亢)。胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征,往往心率>170次/分鐘,持續10分鐘以上。

  胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征,可發生在心動過速以前。胎兒甲亢會導致胎兒骨齡加速、生長受限、充血性心力衰竭以及水腫,如未及時診治,將增加其病死率

  下一步該怎麼辦?

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  鎖定患者TRAb,揭開謎底

  胎兒甲亢是如何發生的呢?患者隨後的促甲狀腺素受體抗體(TRAb)水平顯示,TRAb竟高達98 IU/L!!(參考範圍<1.75 IU/L)

  常用的TRAb檢測方法TSH結合抑制免疫球蛋白法檢測的是甲狀腺刺激抗體(TSAb)和甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb) 的總和,無法對兩者進行區分,其中TSAb與Graves病甲亢密切相關,但TSAb的單獨檢測還未在臨床上廣泛應用,目前仍以檢測TRAb來估計TSAb水平,也是Graves病活動的標誌。TRAb自妊娠早期即有少量經胎盤轉運至胎兒,妊娠中期濃度仍處於低水平,直到妊娠晚期隨著胎盤通透性的增加而與母體接近;正常情況下,胎兒甲狀腺在妊娠20周功能健全,此時已完全能對 TRAb起反應。也就是說,TRAb會XX胎兒體內已經具備「天時地利」,怎麼可能不引起胎兒Graves病甲亢?

  患者目前是服用甲狀腺素的甲減患者,體內為何如此高滴度的TRAb?――別忘了,患者是因Graves病甲亢經131Ⅰ治療后引起的甲減,無論甲狀腺功能如何、有無甲狀腺素治療,TRAb滴度可能不會下降。研究表明,40%的Graves病患者在131Ⅰ治療5年後體內TRAb滴度仍較高。

  本病例患者及家屬拒絕對胎兒屍檢,無法完全確診胎兒甲亢及其死因,但從上述推斷來看,在沒有其它死亡證據的時候,胎兒甲亢極可能逃脫不了干係

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  積極監測,儘早干預

  從這個病例,我們可以得到哪些反思呢?

  首先,積極監測,儘早發現伴有發生Graves病甲亢危險因素高危胎兒。既往應用過131Ⅰ治療、或手術治療、或已診斷為Graves病或正在應用抗甲狀腺藥物治療的Graves病妊娠婦女,在妊娠早期就要檢測血清TRAb。

  如果妊娠早期血清TRAb陰性妊娠期間不需要再次檢測;

  如果妊娠早期血清TRAb升高,建議在妊娠18~22周再次檢測;

  如果妊娠18~22周時血清TRAb升高或開始應用抗甲狀腺藥物,在妊娠晚期需再次檢測血清TRAb,以評估胎兒以及新生兒監測的必要性;

  高滴度TRAb(高於參考範圍上限3倍)的妊娠婦女,需要從妊娠中期開始監測胎兒心率,超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長發育情況、羊水量等。

  妊娠前診斷為Graves病、經抗甲狀腺藥物治療甲功正常並停葯的患者,妊娠后如甲功正常,TRAb並非必須檢測。

  其次,儘早干預。如胎兒出現心動過速(>170次/分)、甲狀腺腫大、生長遲緩、骨齡超前、顱縫狹窄小頭畸形等,高度懷疑發生了胎兒甲亢。

  有條件時可在孕25~27周時行臍靜脈穿刺測臍血甲功。診斷後考慮通過母體使用能通過胎盤屏障丙基硫氧嘧啶甲巰咪唑來治療,應當使用能使胎心達到110~160次/分的最小劑量的抗甲狀腺藥物,每1~2周評估胎心、甲狀腺大小、生長發育等情況。注意避免藥物過量引起胎兒甲減。權衡利弊后可使用β受體阻滯劑,因為要警惕其帶來的胎兒生長發育受限。

  最後,對於就診的孕期甲減女性,務必確定甲減病因,詢問是否存在Graves病病史,既往是否使用過放XX碘或手術治療,避免漏診胎兒甲亢。

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