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長效、短效、預混、類似物,這麼多種胰島素怎麼選?一文學會!

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 12:46

   

  講者 | 劉軍 復旦大學附屬上海市第五人民醫院

  文 | 玉醬

  來源 | 醫學分泌頻道

  胰島素可謂是史上最偉大的醫學發現之一。上世紀20年代初胰島素被發現之前,糖尿病幾乎是絕症病人只能靠「飢餓療法」勉強延長幾個月的生命,別無他法。從1923年提純動物胰島素至今,胰島素已經過了多次更新換代,效能不斷增強。糖尿病患者接受正規治療后也可獲得類似常人的壽命生活質量

  01

  胰島素分類

  按物種來源

  可以分為動物胰島素、基因重組人胰島素胰島素類似物3類。

  按作用時間

  可分為速效胰島素類似物、短效胰島素中效胰島素長效胰島素(包括長效胰島素類似物)、預混胰島素(包括預混胰島素類似物)等。

  按作用特點

  可分為餐時胰島素(速效胰島素類似物和短效人胰島素)、基礎胰島素(長效胰島素類似物和中效人胰島素)和預混胰島素(預混胰島素類似物和預混人胰島素)。

  人胰島素的特點

  人胰島素以酵母細胞大腸桿菌等為宿主合成,與人體自身分泌的胰島素結構完全一致。它還具有免疫原性低、反應低、使用劑量少(由動物胰島素轉換為人胰島素,平均使用劑量減少15%~30%)、安全性高等特點。

  人體胰島素分泌是有明顯時相特點的。進餐后,胰島素分泌先是出現一個低峰(即第一時相分泌),後有一個高峰(即第二時相),再逐漸減少分泌(但始終有分泌),直至下一餐后,循環往複。但現有的人胰島素製劑並不能很好地模擬生理性胰島素分泌。

  胰島素類似物的發明解決了模擬生理性胰島素分泌模式的問題。

  表1 常用胰島素製劑和作用特點

  02

  胰島素的個體化治療

  起始胰島素治療的時機選擇

  2型糖尿病(T2DM)血糖控制目標:空腹血糖3.9~7.2mmol/L,非空腹<10.0mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%。病程短、預期壽命長、無各種嚴重併發症的糖尿病患者,建議早期、全面控制血糖長期達標。根據個體情況調整控糖目標,不應一刀切處理

  傳統T2DM治療手段是以控制癥狀為目標,胰島素治療啟動較晚,血糖控制不理想,現在多不提倡。目前提倡的胰島素起始治療時機為:T1DM患者發病時即應啟動,並持續終生;T2DM患者在生活方式和較大劑量多種口服降糖葯聯合治療后,HbA1c仍大於7.0%時;初發2型糖尿病HbA1c大於等於9%;新發糖尿病與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者;以及糖尿病病程中(包括新診斷的T2DM)出現無明顯誘因體重下降者,均應儘早使用胰島素治療。

  需要及時採用胰島素治療的特殊情況

  嚴重慢性併發症:重症糖尿病腎病糖尿病足等;

  嚴重急性併發症如高滲性高血糖狀態和酮症酸中毒以及急性感染,需臨時換用胰島素渡過危險期;

  妊娠糖尿病

  繼發性糖尿病特異性糖尿病;

  合併其他嚴重疾病,如冠心病腦血管病肝病等。

  胰島素治療模式

  理想狀態下,胰島素治療應模擬生理性分泌模式,以便有效控制全天血糖。胰島素泵可做到這一點,但目前不夠普及。維持血糖長期達標的胰島素治療路徑如圖2所示:

  圖2 胰島素治療路徑

  常用的起始胰島素治療方案見表2:

  表2 起始胰島素治療方案

  每日2次預混胰島素可同時提供基礎和餐時胰島素,因此能夠全面控制血糖,減少注XX次數,平衡療效與方便性,如圖3。

  

圖3 預混胰島素治療可模擬生理性胰島素分泌

  預混胰島素療法舉例:預混人胰島素如精蛋白生物合成人胰島素30R/50R,起始劑量0.4~0.6單位/公斤體重/天,早餐前30分鐘劑量約為1/2日或2/3日劑量,晚餐前30分鐘劑量約為1/2日或1/3日劑量。

  一日2次預混胰島素類似物的注XX方法也有不足之處:

  1. 午餐后血糖不好控制。解決方法:午餐時加用格列奈類、α-糖苷酶抑製劑二甲雙胍;午餐前注XX速效胰島素類似物或預混胰島素類似物。

  2. 晚餐前中效成分過量導致前半夜低血糖,不足導致次日空腹血糖不滿意。解決方法:監測睡前血糖,減少胰島素用量,將血糖控制在5~6mmol/L。

  胰島素起始治療的基礎上,經過充分的劑量調整,如患者血糖水平仍未達標或出現反覆低血糖,須進一步優化治療方案。初診嚴重高血糖的2型糖尿病或胰島功能差2型糖尿病患者可採取多次皮下注XX(每日3次預混胰島素類似物治療或餐時+基礎胰島素治療)或持續皮下輸注。

  根據睡前和三餐前血糖水平,分別調整睡前和三餐前的胰島素用量,每3~5天調整一次,根據血糖水平每次調整劑量1~4單位,直到血糖達標。

  常見基礎+餐時胰島素方案舉例:

  起始劑量:未應用過胰島素者,0.5單位/公斤體重/天;

  正在應用其他胰島素治療方案者,全天胰島素總量不變。

  劑量分配:

  早餐前30min,全天總量的20%;

  午餐前30min,全天總量的20%;

  晚餐前30min,全天總量的20%;

  睡前30min,全天總量的40%。

  小結

  T2DM患者經生活方式和口服降糖葯聯合治療,若HbA1c仍未達標(>7%),就應啟動胰島素治療。

  胰島素治療模擬生理性胰島素分泌模式,通過從起始到強化的個體化方案選擇實現血糖的良好控制。預混胰島素同時改善餐時和基礎胰島素分泌不足,良好控制空腹及餐后血糖,一種製劑、一支注XX筆,簡單方便有效,是理想的胰島素起始治療方案。胰島素類似物可更好地模擬生理性胰島素分泌,使胰島素治療更靈活、豐富。

  02

  胰島素的使用障礙

  並非所有情況下強化血糖控制都可帶來獲益。以下情況不建議強化血糖控制,而是應適當放寬控糖標準

  不宜強化治療的情況

  以下情況強化治療意義不大

  終末期癌症、嚴重的心功能不全

  已有終末期糖尿病併發症,如增殖視網膜病變腎功能衰竭等。

  以下情況強化治療危險增加

  有嚴重低血糖病史(不能自理);

  1年內低血糖2次以上;

  低血糖不能感知

  冠心病或腦血管疾病

  合併用某些藥物影響低血糖反應(如β-受體阻滯劑等);

  不能行動或獨自生活的病人;

  有嚴重低血糖危險的病人,如Addison病、垂體功能低下者等;

  酒精中毒藥物成癮者;

  精神病或精神遲緩者。

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