長期應用糖皮質激素，不良反應如何防治？|你「葯」知道

　　激素是人體內分泌腺分泌出的一種化學物質，對人體的生理功能變化等起著重要的作用。若通過改造人體天然激素的化學結構，人工合成並製成藥物后，激素就可以成為治病救命的利器，如臨床常用的激素――糖皮質激素（GC）。

　　多年的臨床實踐證明，GC具有抗炎、抗過敏、抗休克、抗毒素及免疫抑制等多種藥理作用，現被廣泛應用於治療各類應激反應、免疫性疾病和炎癥狀態等，尤其是在風濕免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡、系統性硬化症、原發性乾燥綜合征、類風濕關節炎及強直性脊柱炎等的治療中有著舉足輕重的地位。

　　儘管GC在我國已經有了較為悠久的應用史，在很多疾病的臨床治療中也顯著有效， 但當前對其的研究仍不完善。若不適當的使用或長期大劑量使用，則可導致不良反應和併發症的發生，甚至危及生命。因此正確、合理應用GC是提高其療效、減少不良反應的關鍵。

　　GC引起的不良反應

　　1 長期大劑量應用引起的不良反應

　　醫源性腎上腺皮質功能亢進

　　又稱庫欣綜合征，因長期使用GC引起脂代謝和水鹽代謝紊亂所致，表現為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚菲薄、皮膚紫紋淤斑、肌肉萎縮（長期負氮平衡造成）、水腫、多毛、痤瘡等，停葯后癥狀可自行消退。

　　誘發或加重感染

　　使用激素過程中可誘發感染或使體內隱性感染病灶擴散，特別是當原有疾病已使機體抵抗力降低時更易發生，如結核病灶復燃和擴散等。

　　消化系統併發症

　　GC可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌並抑制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜的自我保護或修復，故可誘發或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血甚至穿孔。另外，還可誘發激素性胰腺炎等。

　　心血管系統併發症

　　包括高血壓、高血脂、低血鉀（可與肌肉萎縮合併造成肌無力）、動脈粥樣硬化等，系水鈉瀦留和血脂升高等所致。

　　內分泌系統併發症

　　GC可升高血糖，誘發糖尿病。

　　肌肉萎縮、骨質疏鬆、傷口愈合緩慢

　　與GC促進蛋白質分解，抑制蛋白質合成及成骨細胞活性，增加鈣、磷排泄等有關。骨質疏鬆多見於兒童、老人和絕經期婦女，嚴重者可發生自發性骨折。由於抑制生長激素的分泌和造成負氮平衡，還可影響兒童的生長發育，甚至引發多發性畸形，因此常採用短/中效GC製劑，避免長效製劑。

　　神經精神系統併發症

　　部分患者服用激素后可誘發頭痛、激動、失眠、注意力不集中等神經精神癥狀，少數患者可出現幻覺、妄想、甚至自殺，兒童可誘發癲癇等。

　　青光眼

　　可導致激素性青光眼。有報道長期持續應用GC的患者約40%發生青光眼。

　　2 停葯反應

　　醫源性腎上腺皮質功能不全

　　長期大劑量使用GC，反饋性抑制垂體-腎上腺皮質軸所致。輕者表現為精神萎靡、乏力、食慾減退、關節和肌肉疼痛，重者可出現發熱、噁心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發生腎上腺皮質危象，需及時搶救。

　　腎上腺皮質功能的恢復時間與劑量、用藥時間長短和個體差異等有關。停用激素后，垂體分泌促腎上腺皮質激素（ACTH）的功能一般需經3-5個月恢復；腎上腺皮質對ACTH起反應功能的恢復約需6-9個月，甚至1-2年。

　　停葯反跳現象

　　可能是由於患者對GC產生了依賴性或病情尚未完全控制，一旦停葯或減量過快而致原疾病複發或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量、停葯。

　　記憶口訣：

　　四個「一」（一進一退一緩一反）＋六個「誘發」。

　　四個「一」：

　　一進：醫源性腎上腺皮質功能亢進

　　一退：醫源性腎上腺皮質功能不全

　　一緩：肌肉萎縮、骨質疏鬆、傷口愈合緩慢

　　一反：停葯反跳現象

　　六個「誘發」：

　　感染；心血管、消化、內分泌、神經、精神系統併發症。

　　3 青光眼

　　禁忌證：

　　曾患或現患嚴重精神病或癲癇、活動性消化性潰瘍、骨折、新近胃腸吻合術、創傷修復期、角膜潰瘍、腎上腺皮質功能亢進症、嚴重高血壓、糖尿病、孕婦、抗菌藥物不能控制的感染（如真菌感染等）。

　　溫馨提示：當適應證和禁忌證並存時，應全面分析，權衡利弊。病情危急的患者，有禁忌證存在時，若仍需用藥，則在危險期過後，應儘早停葯或減量。

　　GC所致不良反應的防治措施

　　1 嚴格掌握GC治療的適應證，合理制訂治療方案

　　GC藥物治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給葯途徑等。目前臨床應用GC的隨意性較大，未嚴格按照適應證給葯的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用GC，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。

　　2 重視GC在特殊人群中的使用

　　兒童應根據年齡、體重(體表面積更佳)、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確定治療方案。孕婦慎用GC，特殊情況下臨床醫師可根據實際情況決定是否使用。哺乳期婦女使用生理或維持劑量的GC對嬰兒一般無明顯不良影響，但若接受中等劑量、中程治療方案時不應哺乳，以避免GC經乳汁分泌，從而對嬰兒造成不良影響。

　　3 監測GC不良反應

　　GC不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監測各項指標，如電解質、血糖、血脂、體重、凝血、血壓、骨密度等，小兒應監測生長和發育等情況。根據檢查結果予以降血壓、調節血脂、降血糖等對症治療。

　　4 GC使用時的注意事項

　　使用GC期間可酌情採取如下措施：

　　低鈉高鉀高蛋白飲食，限制高脂及高糖飲食；

　　補充鈣劑和維生素D，必要時給與抗骨質疏鬆葯；

　　預防性使用抑酸護胃藥，且宜飯後服用激素，以減少對胃黏膜的刺激；

　　充分了解體內是否存在潛在病灶，如有感染，應同時應用抗感染藥物，以防感染擴散及加重；

　　若發生庫欣綜合征，因皮膚菲薄、局部水腫等，極易導致皮膚真皮層斷裂而形成皮膚紫紋，應避免上臂、腰背、雙下肢過度牽拉，減少皮膚損傷。

　　注意藥物間的相互作用：GC和非甾體類抗炎葯合用時，可使消化性潰瘍或出血的危險性加大；GC可升高血糖，從而降低降糖葯的作用；與肝葯酶誘導劑作用，可增加機體的代謝，進而減輕GC的作用；GC可使口服抗凝血葯的效果降低，兩葯合用時抗凝血葯的劑量需加大；與強心苷和利尿劑等合用，應注意補鉀。

　　臨床常見GC使用誤區

　　1 GC用作退熱劑

　　如：地塞米松肌肉注XX用於退熱等。儘管GC可通過體溫調節中樞進行退熱，但無法將病原體所引發的發熱狀態從根本上改善，可導致病灶擴散，使病情擴大發展。

　　2 GC用作抗菌藥物

　　GC並非抗菌藥物。它在抗炎的同時，可致人體防禦功能下降，同時會使機體潛在病灶擴散，使病情加重，患者病癥的治療難度增加，甚至出現無法彌補的嚴重後果。

　　3 GC用來預防輸液反應

　　GC本身具有抗過敏的作用，但其本身也可致過敏的情況發生，其中最為常見的是導致過敏性皮疹。

　　4 在局部和慢性疾病中的濫用

　　GC可發揮抗過敏等作用，故在皮膚病治療中廣泛應用。但若未控制用量，存在濫用現象，則可能導致皮膚萎縮變薄、乾裂以及毛細血管的擴張，深紅色的紅斑等不良反應出現。

　　參考文獻

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