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楊紅亮:他汀降脂不達標且出現肝功能損害,是時候轉換一下降脂策略了

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 21:52

   
來源:拓麥

吉林大學中日聯誼醫院血管內科楊紅亮醫師分享了1例突發急性下壁心肌梗死的女性患者診療過程,該患者三支血管病變,右冠急性閉塞合併血栓,基線LDL-C高;根據2019年ESC/EAS指南定義患者為極高危人群,指南要求血脂水平應該雙達標:LDL-C目標值<1.4 mmol/L且降幅>50%,術后常規應用他汀類藥物治療,出現嚴重的副作用伴肝功能損害,並且LDL-C仍未達標,故採取降脂療效更卓越的PCSK9抑製劑依洛尤單抗進行聯合治療。《心關注》特邀吉林大學中日聯誼醫院心血管內科副主任賀玉泉教授病例進行點評,肯定了該病例術后3個月他汀降脂不達標且出現嚴重的副作用伴肝功能損害的情況下,及時加用PCSK9抑製劑的強化降脂策略,並結合患者的病變特點和指南詳細分析了選擇該治療策略的理由。

✎ 病史資料

患者信息:52歲,女性。

入院時間:2019年10月4日。

主訴:持續胸痛5小時。

現病史:患者緣于5小時前無明顯誘因出現心前區疼痛,呈燒灼痛,伴大汗,向後背部放散,伴嘔吐,嘔吐物為胃內容物,遂就診于當地醫院,給予對症治療(具體不詳),未見明顯好轉,現為進一步診治就診於我院,急診以「急性冠脈綜合征」入院。病程中無頭暈頭痛,無咳嗽,無痰,無腹痛腹脹腹瀉,無尿頻、尿急尿痛,無雙下肢水腫精神尚可,飲食尚可,睡眠欠佳,二便如常,體重未見明顯增減。

既往史:既往體健,否認高血壓病和糖尿病病史。

個人史:無吸煙飲酒史。

家族史:無早發心血管病家族史。

體格檢查: 體溫 36.4℃,脈搏 54次/分,呼吸 18次/分,血壓 118/71 mmHg,身高164 cm,體重 60 kg,BMI 22.3 kg/m²,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯乾濕啰音心率 54 次/分,心律整齊,心音有力,A₂>P₂,各瓣膜區未聞及病理性雜音,無心包摩擦及心包叩擊音

輔助檢查:入院后查血脂示,膽固醇 5.66 mmol/L,甘油三酯 1.26 mmol/L,密度脂蛋白 3.88 mmol/L,高密度脂蛋白 1.01 mmol/L,載脂蛋白A1 0.97 g/L,載脂蛋白B 1.00 g/L,脂蛋白(a) 91.85 mg/dl。

心肌肌鈣蛋白(急診):超敏肌鈣蛋白Ⅰ 0.07 ng/ml,肌酸激酶同工酶 25.1/L,乳酸脫氫酶 765.99 U/L。

心電圖竇性心律,心率55次/分,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,頻發房性早搏

血糖 4.79 mmol/L,天門冬氨酸氨基轉化酶 262.82 IU/L,丙氨酸氨基轉換酶 71.64 IU/L,鹼性磷酸酶 90.48 IU/L,r-谷氨酰基轉換酶 26.61 IU/L。

心臟超聲:LVD 42 mm,EF 65%,左室肥厚,二尖瓣主動脈瓣輕度關閉不全。

胸部CT:主動脈及冠狀動脈走形區見條狀及斑點鈣化密度影。

✎ 診療方案

入院診斷:1. 冠狀動脈性心臟病 急性下壁心肌梗死 Killip Ⅰ級;2. 高脂血症

治療方案:急診PCI、雙聯抗血小板聚集、穩定斑塊抑制心肌重構、對症支持治療。

治療經過:冠脈造影示左冠脈前降支近段可見60%~70%狹窄,TIMI血流3級;左冠脈迴旋支開口正常,近段可見50%~60%狹窄,TIMI血流3級。右冠開口正常,中段閉塞,TIMI血流0級。

PCI治療:JR 4.0指引導管、BMW導絲,首先應用Export抽吸導管進行血栓抽吸,抽出數塊紅色血栓,選3.0×15 mm Ryujin球囊以12個大氣壓預擴張后。選 Resolute 4.0×24 mm支架送至右冠中段病變處,選4.5×12 mm Quantum后擴張球囊送至右冠支架貼壁欠佳處,以18個大氣壓多次后擴張,造影見支架貼壁良好,TIMI血流3級。

術后降脂用藥阿托伐他汀

調整降脂策略:2020年1月3日患者隨訪複查顯示,血脂不達標,肝功改變。甘油三酯 2.02 mmol/L;總膽固醇 5.32 mmol/L;低密度脂蛋白 3.33 mmol/L。天門冬氨酸氨基轉換酶 44.75 IU/L;丙氨酸氨基轉換酶 69.29 IU/L。于2020年1月6日開始使用PCSK9抑製劑依洛尤單抗,每兩周一次,皮下注XX,持續用藥。

隨訪結果:PCSK9抑製劑依洛尤單抗應用3個月後於2020年4月7日隨訪複查,患者功能恢復正常,血脂達標:甘油三酯 1.30 mmol/L;總膽固醇 2.53 mmol/L;低密度脂蛋白 1.10 mmol/L。

✎ PCSK9抑製劑用藥策略

PCSK9抑製劑用藥理由:極高危ASCVD患者,三支血管病變,且合併高脂血症,術后常規應用他汀類藥物治療,出現嚴重的副作用伴肝功能損害,並且LDL-C仍未達標。

PCSK9抑製劑使用方法:PCSK9抑製劑依洛尤單抗注XX液140 mg/次,皮下注XX;2周1次,持續使用。

病例小結作者簡介:楊紅亮,吉林大學中日聯誼醫院心血管內科主治醫師

患者為中年女性,突發急性下壁心肌梗死,造影見三支血管病變,右冠急性閉塞合併血栓,並急診行PCI治療,為極高危患者,需要強化降脂治療,穩定斑塊,指南要求血脂水平應該雙達標:LDL-C目標值小於1.4 mmol/L且降幅>50%,術后常規應用他汀類藥物治療,但患者出現對他汀類藥物不耐受伴隨肝功能損害,基於依洛尤單抗出色的降脂幅度及較高的達標率,且可逆轉斑塊,安全性良好,改善遠期預后,故應用依洛尤單抗治療。6個月后隨訪,患者血脂達到靶目標,甘油三酯(TG)降至1.30 mmol/L;總膽固醇(CHOL)降至2.53 mmol/L;低密度脂蛋白(LDL-C)降至1.10 mmol/,未見不良反應,患者無心血管事件發生。薈萃分析顯示LDL-C每降低1 mmol/L心血管事件相對風險下降23%,該患急性心肌梗死接受急診PCI治療,術后應用他汀類藥物副作用明顯,肝功能改變,血脂未達標,應用PCSK9治療后,血脂達標,規避心血管事件風險,長期使用可以更多獲益。

專家點評點評專家:賀玉泉教授 吉林大學中日聯誼醫院心內科副主任,教授,主任醫師,博士研究生導師。

醫生這個病例是一個極高危患者,三個月前發生急性下壁心肌梗死,右冠狀動脈閉塞,同時前降支和迴旋支都有超過50%的狹窄。根據2019年歐洲的血脂治療建議,對於極高危的患者血脂控制要雙達標,即LDL-C目標值小於1.4 mmol/L且降幅>50%。術后服用中等強度他汀治療三個月,LDL-C 3.33 mmol/L,LDL-C無論絕對值還是下降幅度都沒有達標。這個時候我們有四種選擇:一是他汀加量;二是加用依折麥布;三是同時加用依折麥布和PCSK9抑製劑;四是直接加用PCSK9抑製劑。

該患者對他汀的反應不佳,應用三個月僅僅下降了0.5 mmol/L。即使劑量加倍,降膽固醇療效僅增6%,高強度他汀治療也不會達標。同時患者應用中等他汀轉氨酶即有輕度的升高,加量翻倍後轉氨酶會不會明顯的升高?這也是他汀劑量加量的顧慮。所以第一種方法不可取。

我國血脂異常防治指南提出了適用於我國人群的他汀使用原則:起始使用中等強度他汀,並根據具體情況進行個體化調整,必要時聯合用藥。他汀基礎上聯合用藥是未來趨勢。第二種方法聯用依折麥布,這是指南推薦的方案。加用依折麥布降膽固醇的療效會增加20%,但是預期也不會達標,所以不是好的選擇。

第三種方法同時加用依折麥布和PCSK9抑製劑是指南推薦的方案。2019歐洲血脂指南建議對於極高危患者早期應用。這個病例選擇直接加用PCSK9抑製劑,PCSK9抑製劑單葯治療可以LDL-C下降60%,預期和他汀聯用患者血脂控制可以雙達標。結合該患者服用他汀三個月后,LDL-C 3.33 mmol/L,加用PCSK9抑製劑應該能夠達到降幅50%,同時目標值接近1.4 mmol/L,所以也是一個好的選擇。如果同時加用依折麥布可能LDL-C要明顯的低於1.4 mmol/L。患者三個月后複查,證實了當時的推測。儘管和指南的推薦不是完全的符合,但最終的治療效果是明顯的,患者也是獲益的。

指南只是既往經驗循證醫學的總結,隨著PCSK9抑製劑的臨床應用越來越多,循證證據也會越來越充分,可以預期PCSK9抑製劑的推薦級別會越來越高,很可能不需要在聯用依折麥布不能達標之後才建議使用。

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