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治療慢性腎衰竭就是降肌酐?採取這5大措施比降肌酐靠譜

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 21:56

   

周遜 腎內科主任醫師

慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病持續進展的結局,以腎功能減退,代謝產物瀦留及機體內環境失衡為主要表現。其中腎功能減退,顯著表現就是血肌酐(SCr)升高及腎小球濾過率GFR(或內生肌酐清除率CCr)下降,即血肌酐的檢測結果可以反映慢性腎衰患者的嚴重程度,也可以通過腎小球濾過率與內生肌酐清除率等指標來評估慢性腎衰竭患者的腎功能受損程度。

而慢性腎衰竭患者所表現出的血肌酐高於正常,其病理基礎是腎單位的大量「死亡」。這裡說的腎單位,指腎臟功能單位,是腎結構與功能的基本單位,由腎小球、腎小管與集合管等共同完成泌尿功能。咱們人體有強大的腎單位貯備,就算200萬個腎單位中有70%因各種原因導致「死亡」,即腎小球硬化及小管間質纖維化,患者也可以不表現出血肌酐升高(即血肌酐仍處於正常範圍)。只有當超過75%的腎單位完全失去功能時,才表現為血肌酐升高,而且這還是一個緩慢與不可逆轉的過程。也就是說,腎單位「死亡」了(即硬化與纖維化)是無法再「活過來」的,相當於「人不能起死回生」一樣。表現在血肌酐上也是如此,即血肌酐高了是不可能再降下來的,除非有急性加重因素或可逆因素存在。換句話說,在無急性加重或可逆因素的情況下,也沒有使用干擾血肌酐檢測的藥物與過度嚴格控制飲食,慢性腎衰竭患者的血肌酐是不可能降下來。

因此也可以這麼說,治療慢性腎衰竭並非是為了降肌酐,即「治療慢性腎衰竭就是降肌酐」是錯誤的。

筆者經常遇到這樣慢性腎衰竭患者,由於患病多年,且血肌酐一直是升高的,當再次換了一家醫院並找到醫生后,第一句話通常是「如何才能降肌酐?」。正規醫院的醫生都不會說「如何如何降肌酐」,而會說「如何穩肌酐及控制病情進一步發展」。因此,採取如下五大措施治療慢性腎衰竭比談降肌酐更靠譜。

1.前提:弄清楚其原發病並予相應治療是前提

血肌酐升高只是表象,慢性腎衰竭也只是功能診斷,並不是最後診斷,之前必有一個引起慢性腎衰竭的原發病。腎科大夫也好,患者本人也好,都應該弄清楚其原發病是何種疾病:IgA腎病過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎炎?高血壓腎損害糖尿病腎病?乙肝病毒相關腎炎?等等,需要經治醫生根據病史、癥狀體征及相關輔助檢查來確定。病情明確了之後,再採取針對性措施,如IgA腎病患者應糾正血中較高的IgA水平及降低尿蛋白過敏性紫癜性腎炎患者應防止過敏源再次接觸;狼瘡性腎炎患者應積極治療「狼瘡」活動;高血壓性腎損害患者必須控制血壓達標並防止心腦血管併發症;糖尿病腎病患者需控制血糖達標;乙肝病毒相關腎炎患者還需抗病毒治療等等,這也是治療慢性腎衰竭的前提。

2.基礎:控制血壓達標是基礎

各種慢性腎臟病一旦發展到了慢性腎衰竭階段,通常都會合併高血壓,而血壓未控制達標者反過來又進一步加速慢性腎衰竭的進展。因此,對慢性腎衰竭患者控制血壓達標是基礎治療。以高血壓與臨界高血壓診斷標準的130-140/80-90mmHg為達標值,並結合患者的年齡與血肌酐水平,年齡輕及慢性腎功能不全早期患者,血壓應控制得低一些,年齡較大及慢性腎衰竭中晚期患者,血壓控制目標值應適當高一些。一般來說,以血肌酐265μmol/L(3.0mg/dL)為分界點,小於這個點的慢性腎衰竭患者可首選「沙坦或普利類」降壓藥,大於這個點的慢性腎衰竭患者應首選長效「地平類」降壓藥。如血壓仍未控制達標,再加用其它類降壓藥,也包括利尿降壓藥,直至血壓達標。

3.保障:糾正血紅蛋白/血鉀/血磷/血鈣/血尿酸等併發症是保障

慢性腎衰竭患者會有各種表現,除了與原發病有關外,還會出現其它表現與化驗異常,且腎衰竭越嚴重,這些表現就越容易出現,如血紅蛋白下降、高鉀血症、血磷升高、低鈣血症高尿酸血症等,慢性腎衰竭中晚期患者還可能併發心腦血管疾病(如心衰腦血管意外等),這都需要給予相關治療。血紅蛋白下降者應使用鐵劑及促紅細胞生成素、高鉀者應使用呋塞米等促進排鉀的藥物、高磷者應使用磷結合劑、血鈣低者應加用鈣劑、高尿酸血症應使用非布司他等降尿酸藥物、心衰與腦血管意外者都應積極治療。

4.重點:防治合併急性腎損傷是重點

在慢性腎衰竭的整個過程中,患者都可能合併急性腎損傷,其誘因是多方面的,如感冒呼吸道感染尿路感染等,以及各種原因引起的血容量不足等,這些都可引起患者血肌酐突然明顯升高。如若突然出現血肌酐明顯升高,患者就應該尋找原因並及時治療;平時也應該預防與避免可能的急性加重與可逆因素,這也是慢性腎衰竭患者重點需要防範的。

5.關鍵:對飲食與生活方式進行自我管理是關鍵

慢性腎衰竭患者要想有好的治療效果,醫生的治療很重要,患者自我管理同樣也是必不可少。尤其是患者平時的飲食與生活方式,應合理與科學,這也是保證療效的關鍵所在。在飲食方面,首先必須保證長期優質低蛋白,其它方麵包括:高血壓者應低鹽飲食、有高鉀風險者應控制飲食中鉀的攝入、血尿酸高者應給予低嘌呤飲食等等。在生活方式方面,主要是作息規律、避免勞累、適度鍛煉及防止縱慾等。

因此,在無急性加重或可逆因素的情況下,咱們慢性腎衰竭患者不要整天想著如何降肌酐,而是採取如上五大切實可行的藥物治療與管理措施,這樣才能延續慢性腎衰竭向尿毒症快速發展,並提高生活質量與減少死亡風險。

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