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痛風急性發作,該如何選擇藥物?

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 22:09

   

作者:中山大學孫逸仙紀念醫院 陳澤鵬

審核:中山大學孫逸仙紀念醫院 陳楚雄

痛風是一種炎症XX節炎,急性發作時讓人痛不欲生。雖說急性發作即使不給予治療,也通常會在數日到數周內完全緩解,但如果能迅速、安全地消除炎症和緩解疼痛,就會讓患者減輕痛苦,提高生活質量。有效治療痛風急性發作的藥物包括非甾體抗炎葯秋水仙鹼糖皮質激素。今天就跟大家一起了解痛風急性期的藥物選擇。

痛風急性期的藥物如何選擇?

急性期治療原則是快速控制關節炎的癥狀和疼痛。急性期應卧床休息,抬高患肢,最好在發作24 h內開始應用控制急性炎症的藥物。一線治療藥物有非甾體抗炎葯和秋水仙鹼,當存在治療禁忌或治療效果不佳時,也可考慮短期應用糖皮質激素抗炎治療。若單葯治療效果不佳,可選擇上述藥物聯合治療,如非甾體抗炎葯+秋水仙鹼,或秋水仙鹼+糖皮質激素;而非甾體抗炎葯+糖皮質激素可增加胃腸道不良反應,需謹慎,必要時加用護胃的藥物。

1、非甾體抗炎葯(NSAIDs)

急性發作后48小時內使用非甾體抗炎葯的效果最好,在癥狀完全消失2-3日後便可停用非甾體抗炎葯,治療痛風發作的總療程通常為5-7日。非甾體抗炎葯是通過抑制人體環氧化酶(COX)活性,抑制炎症反應,從而起到止痛的效果。非甾體抗炎葯主要包括非特異性環氧化酶(COX)抑製劑和特異性COX-2抑製劑兩大類。

非特異性COX抑製劑需注意消化道潰瘍出血穿孔等胃腸道風險,這類葯常用的有:布洛芬洛索洛芬鈉雙氯芬酸吲哚美辛等。

特異性COX-2抑製劑的胃腸道風險較非特異性COX抑製劑降低,但可能增加心血管事件發生的風險,如果既往有心血管疾病的患者應謹慎使用。這類葯常用的有:塞來昔布、依托考昔、美洛昔康等。

2、秋水仙鹼

秋水仙鹼在痛風治療的效果和使用的時間關係密切,現在臨床主要應用在以下兩種情況:

1)痛風急性發作的早期治療。如果患者痛風急性發作的癥狀剛出現2小時內就開始口服秋水仙鹼,往往可以有效終止痛風的急性發作。如果急性發作時間已經超過36小時,此時再開始服用秋水仙鹼的可能效果不佳。

2)藥物降尿酸治療期間預防痛風急性發作。在服用降尿酸藥物的時候,由於降尿酸治療導致血尿酸水平的波動,容易誘發痛風的急性發作。研究表明,在服用降尿酸藥物的早期,口服秋水仙鹼能減少痛風的發作頻率。因此對於剛開始進行降尿酸治療的患者,經常會給與3-6個月的口服小劑量秋水仙鹼0.5 mg,1~2次/d預防痛風發作。但需要注意的是,該葯可能造成胃腸道不良反應,也可能出現肝、腎損害骨髓抑制,應定期監測腎功能血常規

3、糖皮質激素

糖皮質激素具有迅速起效的高效抗炎作用。在痛風患者中,糖皮質激素可以通過口服或靜脈給葯起效,也可以通過關節腔注XX來發揮定點起效的作用。給葯途徑的選擇取決於多個因素,包括受累關節數量、患者意願醫生的關節注XX技術經驗等。

全身使用糖皮質激素主要用於急性痛風發作伴有如發熱等全身癥狀,或秋水仙鹼和NSAIDs無效或禁忌的情況下。一般推薦潑尼松連續用藥5~10d停葯,或用藥2~5d后逐漸減量,總療程7~10d,不宜長期使用。

若痛風急性發作累及大關節,或口服治療效果差時,可給予關節腔內注XX糖皮質激素,如復方倍他米松曲安奈德,但需排除關節感染,並避免短期內反覆注XX。

應用糖皮質激素注意高血壓高血糖高血脂水鈉瀦留、感染、胃腸道風險、骨質疏鬆等不良反應。

痛風急性期藥物治療有什麼需要注意?

無論使用哪種藥物,治療時都必須遵循用藥的基本原則才能取得良好效果。

1、早治療–患者痛風發作后應儘快開始治療,最好是在癥狀發作后的幾個小時內開始。治療越早開始,則癥狀緩解越快和越徹底。患者應在發作期間堅持治療,一般可在癥狀明顯緩解后減少劑量。

2、療程–如在癥狀出現後幾小時內就開始治療的患者,可在發作完全緩解后的2-3日內停葯。如果能在癥狀出現后的12-36小時內開始治療,那麼很多患者就最多隻需要5-7日的抗炎治療。

3、預防發作–在降尿酸治療的頭幾個月一般要繼續使用低劑量秋水仙鹼。這種治療稱為「預防痛風發作」,其目的在於降低再次發作的風險,因為降尿酸治療的早期會導致血尿酸的波動,引發痛風急性發作。

4、輔助措施–常採用輔助措施幫助緩解癥狀,包括對受累關節的冰敷、受累關節的休息,這些措施不能替代治療急性發作的藥物治療。

擔心藥物不良反應,到底吃不吃?

臨床中經常有患者擔心治痛風的葯傷腎,不太願意長時間服藥,往往在病情控制后很快停葯,或者改吃民間不明藥物或各類「保健品」,結果導致病情反覆發作,出現痛風石形成或腎功能損害。事實上,高尿酸血症和痛風如果沒有規律治療,尿酸鹽也可沉積在泌尿系統,導致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石,反而可能導致尿酸新腎損,得不償失。

非甾體抗炎葯在痛風急性發作時可迅速緩解關節疼痛,在醫生指導下短期使用是很安全。對於胃腸道和心血管方面有基礎疾病的患者則應該謹慎使用。

秋水仙鹼以前的用法劑量偏大,患者常出現腹瀉腹痛胃腸道癥狀,個別還發生肝腎功能的損害。但現在國內外的循證證據和指南都提出小劑量使用秋水仙鹼可以顯著減少不良反應的發生,而且小劑量與高劑量秋水仙鹼相互,其有效性無差異,因此選擇小劑量秋水仙鹼,做好定期監測,也可以放心使用。

糖皮質激素用於痛風急性期的治療通常是短時間使用,緩解癥狀非常快速。但需要注意的是,部分痛風患者沒有規範地進行降尿酸治療,而是依賴於發作時候的糖皮質激素關節腔注XX,長期以往會出現痛風石形成等疾病進展。

特殊人群的用藥原則?

1、動脈粥樣硬化性疾病患者

由於低劑量秋水仙鹼具有抗炎作用,有研究表明能降低動脈粥樣硬化性疾病患者的心血管事件風險,因此秋水仙鹼可作為首選,而且對於使用抗凝藥物的患者,其不影響凝血

2、老年患者

由於老年人基礎疾病較多,同時使用多種藥物,且腎功能隨年齡增加而下降等原因,老年痛風患者的治療管理較為複雜,老年患者一般可以考慮短期糖皮質激素治療。非甾體抗炎葯和秋水仙鹼往往不適宜作為老年患者痛風治療的首選藥物,但沒有禁忌證的患者仍可使用。

3、終末期腎疾病患者

對於需要長期透析晚期慢性腎病終末期腎病患者,一般推薦採用關節內、口服或胃腸外糖皮質激素治療。有殘餘腎功能包括腹膜透析患者在內的患者不應使用非甾體抗炎葯,因為有惡化腎功能的風險,應謹慎。由於血液透析無法清除秋水仙鹼導致發生毒XX的風險增加,血液透析患者痛風發作時一般不用秋水仙鹼。

4、妊娠哺乳期婦女

妊娠期女性痛風發作時,一般推薦使用口服糖皮質激素;非甾體抗炎葯只能在妊娠的前20~30周內使用;禁用秋水仙鹼。對於哺乳期女性,則推薦使用糖皮質激素或非甾體抗炎葯治療,避免使用秋水仙鹼。

專欄常見疾病的藥物治療作者:逸仙藥師20幣313人已購查看

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