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血糖從28.8到正常、胰島素從40單位減到零,糖友逆襲錄

来源:www.uuuwell.com  2020-11-21 22:45

   

先簡單的講下病史,這個阿姨,有六十齣頭,大概在今年2月份在我這裡住院的,當時來的時候,高血糖毒症比較重,癥狀典型,整個病程比較短(患病時間短),也就發病一個月,喝水多,口乾小便也多,一天小便最多10次,體重下降8公斤,自己在家測指尖血糖為24.7mmol/l,我院門診就診,測隨機血糖:28.8mmol/l,血常規:未見異常;尿常規示:葡萄糖3+,尿酮陰性,就住院治療了。

既往有「高血壓」15年,最高達180/100mmHg,長期口服吲達帕胺1粒1次/天,曾行兩次腎囊腫切除術,平時沒有煙酒等不良嗜好;父親健在,母親因「腦梗」已故,{兄弟姐妹均健康}},否認兩系三代內遺傳性家族性疾病

入院身高1.58cm,入院測體重69kg,算了BMI27.6,就目前體重來說是超重,下表是當時入院前兩天監測的血糖,空腹血糖達13.7mmol/l,餐后血糖基本都超過24mmol/l(我們正常人餐后血糖都不超過7.8mmol/l)下圖大家可以看到入院測的靜脈空腹血糖為12.27mmol/l,糖化血糖蛋白是了解血糖水平的另一個指標為13.8%,可見近期的血糖都非常高;查血酮0.5mmol/l,;因為疫情影響,沒辦法送血到金域檢驗胰島素功能、C肽功能及糖尿病相關抗體檢查。

從發病年齡、血酮及尿酮基本正常,且家族中沒有糖尿病史,這些依據初步診斷2型糖尿病高脂血症低鉀血症」,

當時建議胰島素強化治療,患者一聽胰島素三個字,非常抗拒,但患者女兒很信任我們,反覆給老人家做工作,老人將信將疑的同意了我們的治療方案,老人的顧慮是打上胰島素就會成癮,就要打一輩子,其實這是非常普遍的質疑;還有些老人,感覺病情很重才需要打胰島素,曾經一個老人家也是血糖高,建議短期使用胰島素強化治療,老人聽到胰島素三個字跟觸電了似的,說到「都要打胰島素了,我還治療什麼",要出院不治療,可見大家對胰島素普遍有恐懼,特別是一些老人。

幸運的是這個老人接受我們建議的最好的方案,如下表當時給予的胰島素泵強化治療:基礎最終調整到16.8單位,三餐前6-8單位的胰島素,總量高達40單位/天;當時考慮低血鉀原因為口服吲達帕胺所致,直接調整降壓藥為:厄貝沙坦,並給予了補鉀治療。

為什麼給這個阿姨用胰島素呢?

1)血糖非常高

2)有高血糖毒症(喝水多、尿多、體重明顯下降)

3)為初發糖尿病,有一部分患者經早期強化治療,胰島功能恢復,靠飲食、運動、或者少量的口服藥物就能把血糖控制的非常好。

下圖是胰島素泵治療后2-3天的血糖從18.6mmol/l逐漸下到8.4mmol/l

下圖是出院前的血糖,基本都在12mmol/l以內,最後一天27號的空腹血糖5.9mmol/l,餐后血糖均不超過9mmol/l,非常棒的血糖

患者從沮喪到欣喜,看到他們因自己所選擇的治療方案收益,我也非常有成就感,這時候的已經停了胰島素泵,我建議她短期用胰島素,並從現在的治療來看,患者有極大概率能把胰島素在短時間內停了,這時候的治療如下圖,14單位的胰島素+兩種口服藥:

出院後到3月份來複查,此時胰島素逐漸減到8單位(長效胰島素1天1次),繼續口服兩種降糖葯,監測血糖如下:

下圖是3月中旬的血糖:

下圖是3月末的血糖:

大家能看到血糖控制的非常好,到3月低的時候基本就把胰島素全停了,胰島素總量從開始的40單位,到現在的零,可見:

期間患者餐后血糖控制也非常好,就逐漸將阿卡波糖也停了,這是7月份測的血糖:

這是近期測的血糖,目前治療為二甲雙胍片0.5g2次/天+飲食及運動:

這個病例中的阿姨,最終經過治療,血糖從28.8mmol/l降到正常、胰島素用量也從40單位減到零,像這樣初發的2型糖尿病,經積極治療后,把胰島素停掉的病例不在少數,但仍有很多糖友對胰島素認識有誤區,大致分為以下幾類:

一、很多糖尿病患者錯誤地認為使用胰島素會「上癮」,害怕一旦用上就再也撤不下來了,需要用一輩子。總的來說,糖尿病目前還不能根治,無論是用口服降糖葯還是注XX胰島素,包括生活方式干預在內,都需要長期堅持,這與成癮無關,而是病情需要。至於用不用胰島素?是長期用還是短期用?完全取決於患者的具體病情,尤其是患者自身的胰島功能狀況。當患者自身胰島功能完全衰竭時,許多口服降糖葯(尤其是胰島素促泌劑)治療是無效的,只能改用胰島素治療。

還有,在嚴重感染、創傷手術糖尿病酮症酸中毒應激狀態下,口服降糖葯的效力不足以將血糖降下來,這時就可以採取短期強化胰島素治療,將血糖迅速控制下來,待應激狀態解除、病情平穩之後,再換回原來的口服降糖葯治療。所以,胰島素使用並不會成癮,也未必「一用定終身」。

二、許多糖尿病患者眼裡,胰島素是治療糖尿病的終極手段,不到萬不得已絕不使用胰島素,這種觀點是不對的。

我見過頑固的拒絕使用胰島素,自行口服降糖葯治療,血糖長期不達標,到最後併發症都出來了,才勉強接受胰島素治療,最終錯過最佳治療時機,結局非常令人惋惜。

在這裡想強調的是,對於很多初發2型糖尿病的糖友,2017版《中國2型糖尿病防治指南》推薦:對初診時血糖較高(FPG>11.1mmol/L或HbA1c>9%)的2型糖尿病患者可以及早實施短期胰島素強化治療,這樣不僅有利於血糖儘快控制達標,還可以保護甚至修復胰島功能,上面病例中的阿姨就是強化治療的受益者,雖然沒有查胰島素功能,但基本可以推測,經治療她的胰島素功能是有所修復的。

三、臨床上有些糖友,特別中青年人,覺得用上了胰島素這麼強的降糖葯,就認為飲食上就不用顧及了,也不積極運動了,血糖高了多打點胰島素就能擺平。這種想法同樣不對。生活方式干預(包括飲食控制和運動鍛煉)應當貫穿于糖尿病治療的全過程,不能因吃上藥或是打上針了,自己就放鬆這方面的要求。如果使用胰島素后就放開肚子胡吃海喝,高血糖將捲土重來。若想再把血糖降下來,勢必要增加胰島素的用量,從而陷入胰島素越打越多的怪圈。而過量使用胰島素又會引起體重增加水腫、XX低血糖的發生風險,這對糖尿病患者顯然是不利的,四、有些患者用上胰島素之後,劑量一成不變。用藥期間不注意定期複查血糖,沒能及時根據血糖監測結果調整胰島素用量,結果導致頻發低血糖。這是因為:長期高血糖可以抑制患者的胰島功能(即我們常說的「糖毒性」),當用上胰島素、血糖降下來以後,「糖毒性」被解除,患者的胰島功能隨之改善,對外源性胰島素需求減少,這時若不及時下調胰島素的用量,患者往往會出現低血糖。

也有的病人用上胰島素后不注意及時複查血糖,過了好久一查血糖還高,就抱怨胰島素不管用。這種情況涉及的因素很多,其中之一就是胰島素用量不足。作為臨床醫生,為安全起見(避免低血糖),給患者胰島素的起始劑量往往偏小,隨後需要根據患者血糖監測結果,及時調整用量,直至達到理想的降糖效果

這個阿姨給她選擇這麼積極的方案,還有一個非常重要的原因是,患者及家屬的依從性特別好,因為再好的治療,患者將信將疑,或者後續不能按時監測血糖,及時調整治療降糖方案,飲食運動沒有做到位,其中任何環節沒有做好,最終都不會有那麼理想的降糖效果,在我看來糖尿病的治療3分靠醫生,7分靠自己,而在這7分中,藥物治療只是一個方面,控制血糖更重要的是,「管住嘴、邁開腿」,這是最經濟,最基礎的治療,我常常給糖友打比方,假如糖尿病治療是修築健康堡壘的過程,那麼飲食與運動,如同根基,把這個地基夯實了,上面的藥物治療才能發揮更安全、更好的作用。

但飲食,運動也要講科學,飲食絕不是什麼都不能吃,運動也不是一天把自己弄的筋疲力盡,當然這是另外一個話題,有時間下次再給大家展開講。

希望通過這個扎紮實實的糖友逆襲錄,能消除您對胰島素的認識誤區,了解到胰島素強化治療的意義,使你加深對糖尿病的認識,調整好心態,不斷學習實踐、並結合醫生治療、制定好一個適合自己的控糖策略。

本文為醫學科普文章,為個人經驗累積的觀點,不構成任何個人指導及診治意見(每個人病情不同)