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腰痛都是腰椎間盤突出症?腰椎間盤突出一定要手術?請三思而後行

来源:www.uuuwell.com  2020-12-5 17:05

   

#健康科普排位賽#

今天複診的一位病人,反饋的消息令人欣慰,欣慰的不僅僅是因為患者病情得以緩解,更欣慰的是,消除了患者因患有腰椎間盤突出需要進行手術擔憂

腰痛都是腰椎間盤突出?這得好好鑒別下。

事情還要從一周前說起,之前的一位老病人電話咨詢我,說他的一位兄弟患了嚴重的腰椎間盤突出症,需要進行手術治療,想咨詢一下相關事宜。「腰椎間盤突出未必一定要手術,90%以上的腰椎間盤突出症都是可以通過保守治療得到緩解的,而且腰椎間盤突出症的診斷,需要「癥狀體征影像」三者相結合,綜合判斷,絕不能單憑一張片子就給患者扣上必須手術的帽子」。我再次重申了我的觀點。經過一番解釋與溝通,患者決定再來我們醫院確診一下!

90%以上的腰椎間盤突出症是不需要手術治療的!

患者年紀不大,男性,工人,20多歲,標準的「長人」,身高接近兩米,體型瘦削,從提供的核磁共振檢查來看,標準的腰5/骶1間盤大突出,之前接診並建議手術的大夫,以患者較嚴重的腰痛癥狀加上影像學間盤大突出的檢查結果,從而給患者扣上必須要手術的帽子!但事實真的是這樣的嗎?我們接著看下小夥子的詳細癥狀,以及指下查體情況!

小夥子有長期較嚴重的腰痛,不能持續彎腰,翻身轉側受限,自述可能與其反覆彎腰提重物的工作性質有關,確實,兩米的大個子,還要反覆彎腰,腰間盤損傷的幾率比較大,但是患者還有一個癥狀,就是同時伴有左側腹股溝區域的持續燒灼樣疼痛,仔細檢查,局部並沒有皰疹類的皮損出現,再看查體,患者下腰部並沒有明顯的壓痛叩擊痛,反而是在左側腰2 、3橫突尖及胸腰結合段左側的胸最長肌部位壓痛明顯,並且,患者沒有直腿抬高實驗陽性病理表現。至此,筆者明確的跟患者表示:「你的腰痛跟你的腰椎間盤突出沒有多大關係,手術的必要性幾乎是零」。

見到患者將信將疑,筆者耐下性子,把自己的理由給他一一列舉出來!

其一,癥狀與影像不符。98.5%腰椎間盤突出症是腰4/5或腰5/骶1突出,包括患者突出的腰間盤也是腰5/骶1,但是,該部位的間盤突出,其主要癥狀的腰部疼痛,一般以腰骶部為著,常伴有一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等,具體部位多位於大腿后、小腿后外側和足外側疼痛;也可同時伴有下肢無力軟癱或雙下肢及XX部感覺障礙大小便失禁間歇性跛行等。但該患者的腰痛部位位於上腰段,以左側為重,伴有癥狀是左側腹股溝區域的燒灼樣疼痛!

第二,查體結果與影像不符。患者沒有腰骶部明顯的陽性體征,也沒有直腿抬高試驗陽性等表現,需要科普一下的是,直腿抬高試驗是常用的一項檢查方法,在坐骨神經腰間盤突出症患者的陽性率可達90%以上,在一定意義上可以反映坐骨神經痛、腰椎間盤突出症病情輕重神經根受壓程度。相反,該患者主要查體表現是左側腰2 、3橫突尖及胸腰結合段左側的胸最長肌部位的壓痛,與腰5/骶1突出,沒有太多直接聯繫

紛雜的神經支配,是鑒別診斷的基礎。

第三,病痛區域支配神經不同。影像學中提示的腰5/骶1間盤突出,刺激的多是骶1神經根,而該患者除了腰痛外,最直接的癥狀就是左側腹股溝區域的燒灼樣疼痛了,這裡並不是骶1神經所管轄的區域。支配腹股溝區的神經主要有三:髂腹下神經髂腹股溝神經、XX股神經,三股神經無一例外的都是腰叢神經的分支,而不是骶1神經所在的骶叢,髂腹下神經由第12胸神經和第1腰神經的纖維組成,此神經自腰大肌外側緣上部穿出,在腰方肌和腎之間斜向外下達髂嵴上方XX腹內斜肌腹橫肌之間前行,並在此分為外側支和前皮支。髂腹股溝神經主要來自第1腰神經前支,在髂腹下神經的下方,所行方向與其大致相同。XX股神經來自腰1-2 神經前支,平腰2處穿出腰大肌,行走于腰大肌的腹側,沿腰大肌內緣行走,XX腹股溝管內環前分出股支和XX支。此三股神經在任何循行部位受到刺激,均可引起腹股溝區域的疼痛癥狀。結合患者的查體情況及工作性質,該患者左側胸最長肌及腰方肌的損傷,就成了最大的嫌疑。

空口無憑,療效說話。經過上述陽性點三針的針刀松解,患者的癥狀緩解大半,僅殘留輕微的腰部及左腹股溝區域不適了,結合脈證,予以中藥內服善後,鞏固療效。

醫者不僅需要仁心,也要有火眼金睛,做偵探式的醫生,減少冤假錯案,也是我們醫者一門不可或缺的功課。

「把下鄉紀事化,把看病故事化,將治療通俗化」,我是威海市中醫全科醫生宋國政,未來一年,我將在威海市泊于醫院掛職服務,我會根據基層實踐,結合臨床生動案例,用中西醫兩種思維分析,用通俗易懂的語言來描述,希望能夠在中西醫融合、基層衛生建設、學術交流、心聲流露等方面,為同行、朋友、民眾提供一點點力所能及的幫助!碼字不易,如果您讚同我的觀點,請關注、點贊或轉發,謝謝了!

「全科醫生講醫事,基層實踐紀事」(三十),下會繼續!


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