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慢性肝炎病因分析及中醫治療方法

来源:www.uuuwell.com  2020-12-5 21:40

   

慢性肝炎多由於濕熱之邪留戀,肝脾久病而致氣虛血虧,或氣滯血瘀,遷延不愈,演變而來。屬於中醫脅痛郁證和症積的範疇。因為病程較長,肝功能長期損害,正虛邪戀,往往不易奏效,其病理變化,因稟賦有強弱,感邪有輕重,而各有不同。約言之,有傷陰傷陽之異,在氣、在血之分。必須把握病機,知常達變,方能提高療效,縮短療程。茲就其證治略陳管見於次。

一、疏肝養肝

肝病之證治,頭緒紛繁。清代治肝大王旭高就總結出治肝三十法。筆者認為疏肝與養肝是治療肝臟疾病的基本大法。這是以肝髒的生理功能為理論基礎的。

肝為藏血之臟,其體柔,主疏泄,性喜條達,對人體氣機的運行有著重要的調節作用。但其為病則顯露出剛強之性,故古人曰「木曰曲直」。肝屬厥陰,但中寄相火,易於化火動風,所以前人用「體陰用陽」來概括它的生理功能。肝髒的疏泄功能是與肝體密切相關的,肝血充沛,肝體不燥,則疏泄有度;肝血不足肝氣有餘,則易於橫逆致變。肝體愈虛,肝臟愈強。前人的這一論點是精確的。

疏肝法是理肝的一種方法,凡肝臟「曲」而不「直」者宜之。養肝法是濡養肝「體」的一種方法,凡肝臟「直」而不「曲」者宜之。「疏」與「養。是中醫治療學動靜觀的體現。

歷代典籍的治肝方劑,純用疏肝葯或養肝葯是少見的,疏養結合則是普遍規律。

四逆散,是疏泄厥陰的代表方,既用柴胡疏肝理氣枳實宣通結滯,復用白芍柔肝斂陰,甘草和中緩急,以疏理為主,柔養次之,並行不悖,開合有度,在疏泄中不忘柔養。

一貫煎是柔養肝體之要方,于柔養中不忘疏泄,方取沙參麥冬生地枸杞大補滋陰養血之品,假使沒有當歸之辛潤活血川楝之疏肝,則全方不免失之呆滯,就不符合肝喜疏泄之特性。

頗堪注意的是,柴胡與川楝雖同為疏肝葯,但柴胡其性升疏,川楝功在泄降,一般肝氣鬱結,陰傷未著者,取柴胡;若肝鬱化熱,肝陰已傷,取川楝,取其清肝止痛,用量需稍重,一般用20~30克為佳。在仲景年代,疏肝多取柴胡,至清代葉天士、魏玉璜等醫家又認識到柴胡疏肝有帶動肝陽之弊端,常取用川楝。歷代醫家就是這樣通過不斷實踐,豐富了肝病證治的經驗

當然,肝陰已傷,肝鬱較甚者,柴胡不是絕對不能用,如清代高鼓峰,就有柴胡與生地並用的方法。可見中醫學既有規律可循,又沒有一成不變的模式。

慢性肝炎症見情懷抑鬱胸悶不舒,欲噯不爽,兩脅脹痛食慾不振舌苔薄膩,或上有垢濁,脈弦或濡滑,為肝失疏泄,影響脾胃運化功能,濕濁內阻,氣機不暢

其治療必須遵照古人「疏肝毋忘和胃」之說,以疏肝為主,參用健脾和胃之品,可選柴胡疏肝散(四逆散加制香附川芎)化裁,加蠶沙以泄濁,薏苡仁茯苓半夏豆卷化濕和中。若郁久化熱,小溲色黃者,去川芎,加梔子、蒲公英清泄之。若久病傷陰,症見烘熱體倦,口乾思飲,兩脅疼痛情緒易於激動大便於結,舌紅,苔少而干,脈弦略數,當以柔養為主。因肝腎同源,肝陰受損日久,勢必下汲腎陰,故此類證候之特點是伴見腎陰虧虛。

筆者認為養肝需參益腎,方能提高療效,常取高鼓峰舒肝益腎湯化裁。此方是六味地黃湯加柴胡、白芍而成,既可養肝益腎,又能達肝鬱,泄濕熱。惟方中山萸肉有溫助肝陽之弊,不妨刪去,加女貞子、旱蓮草清滋之晶。若陰虛不耐柴胡升疏者,可用川楝、生麥芽白蒺藜代之。烏雞白鳳丸移治肝腎兩虧之慢肝而肝功能異常者,可降低轉氨酶及麝濁,升高蛋白

二、扶正與驅邪

慢性肝炎多由急性肝炎演變而來,而濕熱疫毒又是導致急性肝炎之主因,所以驅邪仍是慢肝治療中的重要環節。但不可把驅邪機械地理解為清熱解毒,一味追求降低肝功指標則是片面的。按照中醫學的觀點,「邪之所湊,其氣必虛」,「空虛之處,便是容邪之所」,慢肝的病理變化,同樣離不開邪正之紛爭。治療也必須正確地運用扶正驅邪,或在驅邪中不忘扶正的指導思想。慢肝多屬虛實挾雜,正虛多由實邪留連日久而來,而只有肝氣得舒,脾胃才能健運;瘀血得去,新血才能化生,故應攻補兼施,權衡適度,始收佳效。

慢性肝炎用補法,必須在明確病位的基礎上,區別其為陰虛,抑為陽虛,方能對症下藥。凡陰虛者,宜補而兼清;凡陽虛者,宜補而兼溫。病由肝而起,傳脾而盛,傳腎更劇。從肝、脾、腎損傷之程度,可以測知病情之輕重。

凡肝脾陰傷,症見爪甲少華,口乾溲黃,烘熱肢軟,納谷不馨,食后脹悶不適,大便乾結,兩脅脹痛,舌紅苔少,脈細略數者,當以養肝濡脾為主,參以和中助運之晶。此症不宜用參、芪溫補,用之反覺脹悶不舒。可取大劑黃精為主(一般用30克),配合枸杞、沙參、山藥首烏雞血藤等,佐以川楝、木瓜、生麥芽等為基本方,隨症化裁。氣陰兩傷,可重加太子參。方中黃精滋養生津平補肝脾腎;木瓜酸能生津,又可利肝,且能入脾消脹,為陰傷而木橫之良藥,均值得選用。

慢肝傷陰最多,但亦有傷及肝陽者。陽虛氣弱,則肝用不及。其主要臨床表現為疏泄無力,症見面色灰滯,氣短乏力,不耐疲勞,稍勞則精神倦怠,納谷乏味,食后腹脹,大便於溏不一,小溲時黃,脈弦細,舌質淡,苔白。陽虛往往有怯冷之表現,臨床不難辨識。

肝氣虛的治療,近賢張錫純提出黃芪是補肝氣的良藥。筆者治肝氣虛者,亦喜重用黃芪,配合當歸、桂枝、白芍、甘草、杜仲、川芎、生薑大棗為基本方(當歸補血湯桂枝湯加味)。

若陽虛怯冷,則加鹿角膠附子仙靈脾。臨床上還可見到一種情況,病人既有肝陽虛衰的一面,又有疫毒深藏的一面,除上述見症外,伴見口苦、溲赤。此時,不妨溫陽與解毒並進。溫陽葯能振奮機能,提高機體抗病能力;而解毒藥則有直接針對病原意圖。可在上方基礎上,加用板藍根、黃柏丹皮白花蛇舌草等。

慢肝進一步發展,還會出現肝腎精血虧損,症塊癖積的見證。

患者面色晦暗,肌膚甲錯,脅肋刺痛肝脾腫大,質較堅硬,伴見肝掌蜘蛛痣,舌見紫色瘀斑,脈細弦。婦女則月經量少閉經。檢查肝功能可見白蛋白/球蛋白比例倒置,TTT、TFT、ZnTT陽性免疫功能低下。此時單純使用扶正或攻堅破積一法,都不能吻合病機。多年來,筆者使用白擬之「復肝丸」,尚稱應手。1963年,此丸之臨床應用在《中醫雜誌》披露后,各地重複驗證,證明其對慢肝之癥塊癖積及早期肝硬化,確有改善癥狀體征,促進肝功能好轉之療效。

處方紅參須、參三七地鱉蟲、紫河車穿山甲薑黃鬱金雞內金,研極細末;另用虎杖石見穿糯稻根,煎取濃汁,與上藥粉泛丸如綠豆大。每服3克,每日2次,食前服。1個月為一療程,一般服2~3療程,可獲穩定或基本治愈

本方取紫河車大補精血,紅參須益氣通絡,二味用以扶正;三七活血止血,散瘀定痛;地鱉蟲破瘀消症,和營通絡;更加鬱金、薑黃疏利肝膽,理氣活血;雞內金、炮山甲磨積消滯,軟堅散結,故補不壅中,攻不傷正,小量常服,確有使症積潛移默消,肝實質改善與恢復之功。但是,對於肝膽濕熱壅遏,轉氨酶明顯增高者,此丸不宜早用,必須待濕去熱清,方可斟酌用之。

三、在氣與在血

對慢肝之各種癥候,區別是在氣分或在血分,有利於把握病理層次,故不容不辨。

所謂在氣,指慢肝因氣機失調所導致的一系列病理變化,如肝氣鬱滯,濕熱壅遏;或脾虛氣弱,濕濁不化等。對前者,可選小柴胡湯枳殼瓜蔞皮、鬱金(宜大量,一般用30克,可使轉氨酶迅速下降,並有利於肝臟之回縮)宣通氣機,薏苡仁、茯苓、滑石淡滲利濕;對後者,當取補中益氣湯為主方,方中妙用升麻、柴胡二味,柴胡除昇陽外,亦有疏肝作用,升麻宜生用,意在兼以解毒,故慢肝以脾虛為主要見證者,選此湯為優。

所謂在血,是指病邪由氣入血所產生的一系列病理變化,或氣滯以致血瘀,或熱毒入血而耗血動血。而病程已久,正氣不足,濕熱病邪混入血絡之中,亦屬於血分之證治範圍。

慢肝以肝脾虛損為本,血瘀為標。其血瘀之表現,主要有氣虛血瘀和陰虛血瘀之不同。筆者對氣虛血瘀,喜用黃芪配莪術,山藥配雞內金兩個對葯,其中黃芪、山藥均需重用,隨症加用丹參、石見穿、參三七、鬱金等。陰虛血瘀,當養陰化瘀,軟堅散結,可用一貫煎加丹參、澤蘭牡蠣、庵茼子等。

熱毒入血,有出血傾向者,往往鼻衄齒衄時見,口乾口苦,或伴見午後低熱,夜有盜汗,或大便乾結難解,舌質紅,苔薄黃,脈弦帶數。亟當清營解毒,可取犀角地黃湯為主方,其中犀角可用水牛角代之,,其效始顯。隨證加用大小薊、貫仲、白薇枸杞子、女貞、旱蓮草、鱉甲等。若熱毒耗灼真陰,大便乾結,可暫加大黃泄熱通腑。

久病入絡。其特點,肝區疼痛,牽及背部,舌質有紫氣,苔薄膩,脈弦澀,肝功能長期不正常。可用《金匱》旋復(覆)花湯為主方,取茜草代新絳。葯選旋覆花、茜草、丹參、澤蘭、柏子仁紫草菝葜路路通、參三七等。不效,需慎用蟲類葯。筆者選用九香蟲全蝎、參三七各等分,研細末,膠囊裝盛,每服5粒,每日3次,收效甚佳。蟲類葯對慢肝之治療,大有前途,值得進一步加以研究與應用。

四、討論

1.慢性肝炎多系濕熱深伏,或濕熱殘留不盡,而正氣偏虛者。所以在治療上,既要清除濕熱,又要針對陰陽氣血臟腑寒熱、虛實,靈活機變,邪去則正安,正勝則邪卻。

2.慢肝之飲食問題:慢肝之成因都與過食膏粱肥甘有一定關係。多數患者因長期大量吃糖、雞蛋牛奶等,雖體重增加,但sGPT多有反覆,部分患者pB脂蛋白甘油三脂均高於正常。因此慢肝飲食也應當辨證分析,區別對待。若屬正虛邪實而邪實為主時(如慢活肝),高蛋白飲食當不用或少用。若虛實並重,可酌加蛋白飲食,但不可過量。若以脾氣虛為主,蛋白飲食當從小量開始,逐漸增加,若急於滋補,易導致「食復」。

3.慢肝的休息問題:「肝為罷極之本。」慢肝患者必須注意適當休息,因肝藏血,勞累過度,易耗傷肝血,不利於疾病之恢復。同時注意調攝情志和調理飲食。適量鍛煉,如氣功太極拳,亦有助益。

4.慢肝與眼之關係:「肝開竅于目」「目受血而能視」。肝病既久,陰血耗傷,往往出現視力疲勞、下降、視物模糊復視,同時眼血管有顯著變化。凡肝經疫毒熾盛,病勢活動進展者,眼血管擴張、彎曲鮮紅;病情穩定則血管變細伸直,顏色轉為淡紅,趨向正常,于診斷有參考價值

5.關於HBsAg轉陰的問題:肝炎的病理變化,與濕熱、疫毒、肝鬱、脾虛、血瘀均有密切關係,除應堅守「辨證審因」「因證論治」之原則外,下方可供參用:

生黃芪雞骨草、白花蛇舌草、虎杖、丹參,夏枯草貫眾、甘草。每日1劑,水煎服。多數可以陰轉。

6.關於降低轉氨酶的問題:除應堅守辨證論治原則外,單味葯和經驗方亦可參考:

①用五味子粉或五味子製劑,頗有佳效,但常有1/3的患者出現反跳現象,若繼續使用,仍然有效。筆者認為,凡苔膩、脘脹、納呆者,暫不宜使用,或先服健脾滲濕之品,待脾健濕化后,再服為宜。

②夏枯草、虎杖、垂盆草龍膽草等用於濕熱偏盛者為宜;或於辨治方中加入生白芍、生山楂,對轉氨酶持續不降者也有佳效。

關於長期黃疸不退問題:對慢肝黃疸長期不退者(膽汁鬱積型),筆者常用大黃、丹參、豨薟草為主,隨症加味,奏效較佳。(朱良春


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