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既有EGFR突變,又有PDL1高表達,到底選擇靶向還是免疫?

来源:www.uuuwell.com  2020-12-13 16:25

   

61歲的王先生於去年12月因為咳嗽咳痰,在南京鼓樓醫院就診,CT提示右肺門腫塊,肺穿刺活檢,經免疫組化輔助診斷病理提示為腺鱗癌基因檢測結果為:腫瘤細胞PD-L1高表達,表達占比80%;EGFR第19外顯子非移碼缺失突變,丰度為28.4%,TP53第5外顯子錯義突變,丰度34.8%。一線治療主診醫生選擇了二代靶向葯阿法替尼,一個月后病灶略有縮小,然後繼續口服阿法替尼3個月后病灶XX,提示靶向葯耐葯。考慮到病人PD-L1高表達,主診醫生建議使用免疫治療聯合白蛋白納米紫杉醇,3周期后病灶顯著縮小,幾乎縮小了80%。

關於這個治療方式,王先生是有疑惑的,靶向藥效果不佳,而且維持時間這麼短,而免疫治療效果如此好,為何不最先使用?先用靶向葯是不是耽誤了自己病情

關於這個病人的治療模式,是完全沒有問題的。病人屬於混合肺癌,既有腺癌成分,又有鱗癌成分,而且有EGFR 19外顯子突變,所以首選二代阿法替尼,阿法替尼是唯一有鱗癌適應症的靶向葯,而且對敏感基因EGFR突變的腺癌有效。至於為何靶向治療維持時間這麼短,這麼容易發生耐葯,與P53共突變及PD-L1高表達均有關係。

肺癌病人既有EGFR突變,又有PD-L1高表達,到底是先靶向還是先免疫?

根據NCCN指南,對於具有敏感基因突變的肺癌患者,不建議使用PD-1 / PD-L1抑製劑,因為存在致癌基因時,免疫治療缺乏益處。既往研究顯示,對於EGFR陽性、高PD-L1表達的非小細胞肺癌患者,一線使用單葯帕博利珠單抗(K葯)無效。

過去研究均認為:對於沒有接受靶向治療的EGFR突變陽性的晚期非小細胞肺癌患者,即使PD-L1表達超過50%,還是應該將靶向治療放在首選。目前的證據均不支持在靶向治療之前使用PD-1 / PD-L1抑製劑,即使對於超高PD-L1表達的患者。

除了EGFR基因突變患者之外,其他ALK基因、ROS1基因,只要符合靶向治療條件,均應該首選靶向治療。

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但是,當靶向治療耐葯之後,這種PD-L1高表達的病人二線則可以選擇免疫治療。從上面案例也顯示,這種治療療效顯著。但從既往臨床試驗來看,有敏感基因突變肺癌病人使用免疫單藥效果差,所以治療上通常以聯合為主,化療聯合免疫、免疫聯合抗血管生成藥物、免疫加化療加抗血管生成藥物這三種組合。但上面這個患者有鱗癌成分,貝伐珠單抗禁用,主診醫生選擇了化療與免疫治療聯合。所以,從整個治療過程來看,屬於比較規範的。