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二甲雙胍vs列凈,誰是「治腎+降糖」的首選葯?

来源:www.uuuwell.com  2020-12-15 01:20

   

美國糖尿病學會(ADA)最近頒布了一年一度的《2021美國糖尿病指南》:推薦二甲雙胍仍作為2型糖尿病的首選葯,必要時再加用SGLT-2抑製劑(列凈類藥物)。

新指南一出,眾人嘩然。

二甲雙胍只能降糖而沒有腎臟心臟保護作用,而列凈類藥物既能降糖,又能保護心腎、防範尿毒症以及心梗腦梗的發生。

在此之前:

列凈類新葯已經被歐洲糖尿病指南推薦為首選降糖葯

腎病領域的權威指南KDIGO指南也推薦列凈和二甲雙胍聯用,作為糖尿病伴腎病的首選方案;

心血管指南《改善心血管和腎臟結局的新型抗高血糖藥物臨床應用中國專家建議》也建議2型糖尿病應用列凈。

但是糖尿病指南,卻拒絕自家的列凈類新葯XX一線。

說「自家」,是因為列凈類藥物在2012年獲批之初,是作為降糖葯問世的。雖然近兩年陸續獲得了心衰腎臟病適應症,也成為了心衰葯和護腎葯。但糖尿病的市場規模遠非腎病和心衰可比。在可預見的未來,列凈類藥物最主要的身份仍然是「降糖葯」,內分泌科是它最大的根。

可是列凈在自己的「娘家」,卻被冷落了,反倒在腎內科和心內科,被「后媽」當成寶貝。列凈為何被自家人冷落?

究其原因有兩點:

一是美國的國情。

列凈類藥物雖然在咱們國家已經降到了「白菜價」(說白菜價不是誇張,你吃一天白菜要吃兩三塊錢,吃一天列凈四塊多錢,能差多少),但在美國,列凈遲遲不降價,美國的普通老百姓還真吃不起。

指南和政策的制定,不止要考慮醫學問題,還要考慮「可及性」,也就是考慮廣大患者是不是能用得上,美國的指南也是要照顧到自己的同胞。

二是內分泌科的「科情」。

糖尿病屬於內分泌疾病,降糖達標是內分泌最主要的職責。至於糖尿病患者是否會發展為腎病、尿毒症、心梗、腦梗,那是多年後轉診到那些科室后,心、腎科的主要工作。

現在糖尿病患者的情況是,降糖葯很成功,高血糖不是主要的難題了;主要難題是糖尿病引起的併發症,這讓其它科室的大夫很犯難。

前些年,腎病中人數最多的是IgA腎病,而近兩年糖尿病腎病異軍突起:糖腎的人數已經在我國住院腎病患者中位列第一

我國有1.2億糖尿病患者,糖尿病平均8年後進展為糖尿病腎病,糖尿病腎病平均15年後進展為尿毒症。按照目前的進度,十多年後,糖尿病將成為我國尿毒症的最大來源——發達國家的尿毒症病因已經如此。

這讓腎內科壓力很大,要知道,糖尿病腎病是最難治的一種腎病。腎科醫生千方百計地想要護住腎功能,想盡各種辦法,想得腦袋都要炸了。如今有了列凈這麼一個寶貝,能將腎功能下降速度減緩4倍,肯定是作為首選;心內科亦是如此。

心、腎內科不止自己用,還建議內分泌科也儘早使用,從而減少腎臟病和心臟病的發生。

而內分泌領域,降糖無壓力,沒有太大的動力去做出變革:「二者降糖都很好,二甲雙胍的副作用掌握了,我用著還放心點。至於你這個列凈,未來還要繼續觀察安全性,雖然你很有問鼎天下的潛力,但別急,先在後面呆著,我先觀察觀察你的潛力。」

但是捫心自問,列凈的安全性真的是障礙嗎,達格列凈的3期臨床試驗已經表明:無論是糖尿病還是糖尿病腎病,達格列凈組與安慰劑組的不良反應發生率相同。即使未來可能還會發現少數的不良反應,這小概率的不良反應如何能與尿毒症、心梗、腦梗等致殘致死性疾病相比。

我們的指南制定,列凈的可及性已經不是問題了,應以患者的遠期預後作為核心。美國人是真的買不起列凈,中國的這麼便宜了為何還不用?

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