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專家炮轟心臟支架濫用:遭學生激烈反對,八成心臟支架不需要做

来源:www.uuuwell.com  2020-12-17 13:15

   

74歲的心臟病專家胡大一,和心臟支架的「糾纏」,每十年左右,都有階段性變化。1989年,43歲的北京朝陽醫院心外科醫生胡大一,從美國進修回來后,邀請一名義大利籍美國醫生在一個心臟簡單病變的病人身上,為解決冠脈狹窄,演示了冠脈支架示範手術——這是當時國外的最新技術,也是中國第一台冠脈支架介入手術。做了一例,他便緊急叫停。這是因為,裝支架的地方容易長血栓,而血栓容易導致急性心梗,在心臟只有簡單病變的病人身上使用,得不償失。裝支架后需要服用藥物預防血栓,但當時除阿司匹林外,尚無其他抗血小板藥物實現 「雙抗」。8年後, 「雙抗」藥物出現,讓冠脈支架手術多了一道安全保險,成為挽救死亡率極高的急性心梗病人生命的一項關鍵技術。由此,胡大一成為全國推廣支架力度最大的醫生。他在北京朝陽醫院辦起了介入治療技術的「黃埔軍校」,面向全國招生,如今全國多數心內科主任都曾是他當時的學生。「我每天晚上講課,白天做示範,誰都可以來聽。全國各地來參加培訓的醫生,學習都免費。他們住居民樓的地下室,生活很艱苦。」——當時裝支架的包括不少心梗病人,對死亡率極高的這一人群,一個支架開通就能救命,先搶救后付費。在他記憶中,那是一段激情燃燒的歲月。而10年後,胡大一的激情開始轉變為憤怒——他由中國冠脈支架之父成為反對支架濫用的第一人。在開辦「黃埔軍校」后的十幾年中,冠脈支架已逐漸不需胡大一一己之力推動。心臟介入手術已由頂級三甲醫院下沉到縣級醫院,手術量由2000年的2萬例,暴漲到2017年的70余萬例。暴漲背後的一個重要邏輯,是暴利。2020年11月,國家醫保局揭開了動輒萬元的支架背後的秘密:萬元支架降至百元,利潤高達40倍!——支架利潤高於販毒的批判並非危言聳聽。支架,由胡大一推動時的「救命」,異化為不當逐利行為留在病人體內的痕跡。2008年左右,他發現支架使用範圍越來越大。除了用於治療心梗和心絞痛,甚至在一些癥狀不明顯的病人身上也開始使用,動輒3個以上的支架被植入心臟。曾在胡大一門下學習過技術的一個醫生,在他的一個病人心臟中植入了13個支架!到處公開炮轟支架濫用的胡大一,開始成了不受歡迎的人。反對他最激烈的,許多是他當年曾教過的學生——人性有時總讓人悲觀,有時鑄成群體堅不可摧長城的,是利益,而不是價值觀。心臟支架降至幾百元后,胡大一卻不是人們想象中那個鼓掌最激烈的人。「支架降價不意味著過度醫療的中止,支架降了,過度醫療不中止的話,許多醫生可能會轉向用藥物球囊和可降解支架。」現在的胡大一,已由以臨床治療為主的中國第一個支架推廣者,變成了呼籲心臟病「預防」和「康復」的「網紅」。這也是他下一個十年的開始。從一個月前的心臟支架國家集采開始,胡大一講述了皆為序章的過往。說我國沒有支架過度使用,是謊言!(冠脈支架)最終砍到了711甚至469元,是我沒預料到的。說實話,我很困惑。我聽說,國家剛開始提出的天花板價是2850元。我不在現場,不知道當時發生了什麼,為什麼出現這種斷崖式跳水?很多醫生以為我倡導集采,就一定參與了集采。但自始至終,沒有任何部門問過我支架集採的事。更精確一點,我反對的是過度治療。如果從根本上不解決醫療行為規範的問題,還會有新的東西被過度使用。我聽說,現在一些醫生開始傾向使用藥物球囊,以及安全性、有效性不確切,性價比無優勢的可降解支架。或者,上有政策下有對策,把更多的醫療費用轉移患者自付。我最不讚同的是,參與集採的某專家在央視上講了幾點,想說明支架沒有過度使用,只是貴了一些。這個我堅決反對。他說中國平均一例手術使用的支架是1.5個,和國際持平,沒有過度。「1.5個」就算是真的,也只是一個平均數,不能掩蓋有的患者一個人裝八個、十三個支架的事實。在中國,一個患者至少裝三個以上支架很普遍。他還講中國心肌梗死的患者搶救遠遠不足。這個不足確實存在,(治療不足)大多是在很多邊遠貧困地區,技術不夠普及,對病人的教育也不夠。而心肌梗死治療實際上是應該用支架的,但這並不能掩蓋「在穩定病人身上做了過多支架」的問題。他又舉美國的例子,說美國每10萬人做多少支架,中國差距還有很多。首先,歐美的冠心病患病率比我們高。其次,歐美近年一直在做冠脈支架手術影響的研究。有一個研究叫「COURAGE」,從2007年開始,隨訪多年,結論是:對於穩定性心絞痛的病人,介入治療不能改善預后,不能預防心肌梗塞、降低死亡率。這一研究結果公布后,美國的支架使用從12年前開始,每年遞減10%。歐美的指南跟隨最新研究結果,診療行為也在逐漸規範。美國現在不僅有指南,而且有實操性的評估:將支架使用評估分為「使用恰當」、「使用不恰當(uncertain)」和「療效不確切」三類。而且,他們不是由本院醫生,而是由第三方去核對、評估每個病例,看屬於三類中哪一種。美國ACC(美國心臟病學學會)公布的核對結果大概是:12%完全不需要,38%療效不確切——就是說至少一半支架手術不靠譜。另外,對濫用支架的醫生還有處罰。有一個案例:美國一個病人做了27次手術,安裝了69個支架,醫生被判了傷害人類健康罪。而我們多數(因為冠脈支架濫用)被抓的醫生,罪名都是經濟犯罪。很多醫生連監獄都沒有進,賠了錢就完了。過度使用支架,有時不是壞人辦壞事,反倒是「好人辦壞事」最近,有個退休老領導發微信給我說,他因為其他病住院時「借機」在血管內放了一個支架,因為那根血管在做造影時被查出堵了80%。(指南規定,血管狹窄高於70%就要做支架)手術之後,他在原來服用阿司匹林基礎上,為支架又加服了氯呲格雷「雙抗」,導致了出血,右胳膊開始出現大片紫斑——這是放了支架以後的典型副作用。我感到很氣憤,給他發信息:

「80%放啥支架?……過度支架已積重難返,連你都自願送上門去,悲劇!如何挽救醫療?我得好好保養,看到正義的勝利。」現在一般認為,裝支架的標準是血管狹窄70%以上。但病情穩定,甚至沒有任何癥狀的患者,即使血管狹窄高於70%,也不應該放支架。但對這類(沒有癥狀)的病人,醫生也經常動員他們放支架,說不放支架的話隨時可能心肌梗死、猝死。這太荒唐了!支架什麼時候變成了預防心肌梗死的工具了?我沒有看到任何證據說(放支架)可以預防心肌梗死。相反,裝支架的地方更容易長血栓。原理很簡單:手破了,血小板就會聚集在體表,這是身體的保護機制——而支架必須把血管內斑塊弄破,才能把血管擴開。而斑塊XX,血小板也會聚集起來,於是出現了血栓。而血栓是引起心梗猝死的原因。裝支架怎麼可能預防心梗呢?如果病人得了心梗,血管完全堵了,用支架把被血栓急性閉塞的血管擴開,恢復血流、挽救生命,從整體上是值得的——它是治療心梗的工具。但沒有證據證明裝支架能預防心梗。2019年,在美國心臟協會科學年會上,有個叫「ISCHEMIA」的研究公布了結果。這個研究花了大約1億美金,納入來自37個國家和地區的320個中心的5179例受試者,其中有30多個中國醫院參加。研究發現,保守治療組和干預組的患者,心肌梗塞猝死、心血管總死亡率最終沒有任何差別。我有個同學是口腔科醫生,最近體檢發現一段血管狹窄71%——剛超過標準1%。他問:「就超過1%,可以不放嗎?」他們醫院心內科醫生說:「您都是我們醫院的老主任了。我們要對您的生命負責任,不能討價還價的,不能拿生命開玩笑!」可能現在很多年輕醫生也並不懂,就是死板地根據指南來。其實現在很多時候,我認為不是壞人辦壞事,而是好人辦壞事。這個非常可怕,一代一代醫生就被這麼教,誰來拯救醫療?

圖片來源:視覺中國別看現在我反對支架,當年我推廣支架的力度是最大的剛開始,一般醫院都沒有專門的心臟科室,只有心臟組,歸置在大內科下面。中國真正有心內科,是在80年代末90年代初。最早做心臟介入手術,只有球囊擴張,沒有支架。1987年1月5號,我從美國紐約州立大學醫學院和芝加哥伊利諾大學醫學院進修回來,兩年後,我在北大醫院籌辦了一次介入手術的演示。那也是長城國際學術大會的第一次會,那時候還叫長城國際培訓課程(International Greatwall Training class)。當時我請了4位外國醫生。其中,一位義大利籍、在美國工作的醫生做了中國第一台支架手術。當時我們還借了央視的直播設備。不過,那時支架手術只做了這一個,就叫停了,因為我認為不安全。當時未再做是因為當時預防支架血栓的藥物僅有阿司匹林,尚無實現「雙抗」(抗血小板)的另一藥物,而只好用抗凝葯華法林替代。所以我選了一個最簡單的病變,只為演示一下這個技術是可行的,但隨後,我強烈建議不要再做。等到1998年左右,出了防止血栓的「雙抗」藥物氯呲格雷。金屬裸支架才開始廣泛使用。那幾年,我不認為有人比我推廣支架的力度更大。當時北大醫院一年只能招生兩次,一次只能招4個人培訓。我就離開北大醫院,到了北京朝陽醫院。我們面對全國免費招生,來者不拒。我每天晚上講課,白天做手術示範,誰都可以聽。來參加培訓的醫生都住居民樓的地下室,生活很艱苦,大家就像到延安上「抗大」一樣。那時,醫生都知道只有朝陽醫院是放開學習的,在其他很多醫院,醫生觀看一台手術要交5塊錢——那時候錢還挺值錢的。現在全國各地,至少北京半數以上的心內科主任都是我學生——就是那時在朝陽醫院培養出來的。我反的是支架濫用,我不反支架。我反倒是中國第一個大力推廣支架使用的。那些年,我最早建立了急性心肌梗死「綠色通道」和胸痛中心,強調「時間就是心肌,時間就是生命」,讓支架救了很多心肌梗死病人的命。到2008年奧運會前夕,我發現支架不適當使用比較常見了。當時有個在我這裡進修過的醫生,業內傳說他創造了新紀錄——給一個病人放了13個支架!作為一個行醫這麼多年、在沒有支架的年代都看過很多心臟病患者的醫生,我首先感到困惑,因為從常識和經驗上完全不理解這種行為!後來,我看到了德國做的一個研究,講一些患者通過藥物加運動結合治療,效果優於安裝支架。我就更堅定地反對支架濫用了。現在為什麼我和心理醫生一起看病、頻繁寫微信公眾號?2012年,我從北大人民醫院退休后,一直在行醫,在全國七八家醫院看診。

退休后的十幾年,我解決的是過度治療的後遺症。我做了這麼多年心臟手術,現在看的卻不是疑難病例。幫病人判斷是否需要做心臟支架手術,也告訴已經做過手術但後悔的人,下一步的人生該怎麼走。支架濫用的病人太多了,之前有太多的例子,我都記不清了。我只講一下最近幾個。有一個烏魯木齊的患者,很年輕,86年出生,還不到40歲。他去醫院檢查,做了個心臟CT,當地醫生說CT不準確,需要心臟造影:如果造影顯示血管狹窄比較嚴重,可能要立刻做支架。這個年輕人還沒弄明白,就簽了知情同意。出了手術室,他問醫生,得知一下子裝了8個支架,當時就崩潰了,通宵不睡。他跑到北京找我,說他後半生怎麼活。我安慰他很久,說已經放了,只能做好預防,改變過去的生活方式,好好吃藥。然後我把個人微信留給他,讓他隨時跟我溝通。烏魯木齊做康復的場所不多,我又找了一個學生,用居家康復 App 定期跟他溝通。希望能幫助這個年輕人,過去的已經過去了,至少以後不要再出事。10月份,我在廣西濱江醫院出診,有一個75歲的女患者,非常無奈地來找我。她本來沒有任何癥狀,因為去醫院做檢查,醫生說血管狹窄,在兩年內做了5次手術——放了5個支架5個球囊。她只要想到放支架的手術室,就覺得那是刑場,就算死掉也不願意再做了。每到夜裡,她想起這些,老覺得自己要出事情,可能還需要放更多,就會突然胸疼、非常痛苦。我認為她現在的胸疼,甚至之前的胸疼,很可能是焦慮急性發作,根本不是冠心病。所以我這些年,一直倡導「雙心醫療」。有的患者親人去世了,有抑鬱情緒,不會因為情緒去看醫生。但如果他同時感到胸悶胸疼,或血壓有波動,會認為可能心臟出問題了,就去心臟科看醫生。但心臟科醫生不懂精神心理,認為只有胸疼就是心臟病。這也是我們醫生培育機制的問題,學科分割太嚴重。現在我在某網路平台出診,是跟合作多次的心理科醫生一起的,我們共同來做診斷、開藥,這是比較理想的方式。對初診的病人,我至少會花40分鐘、一個小時,甚至兩個小時來問診,問診是醫生診斷患者疾病的基礎。比如,這個患者可能是抑鬱、焦慮導致的身體不舒服,過去可能所有的醫生都是按病治的,到我這兒可能要調整。看病看的是一個完整的人,按照指南「只要血管狹窄過了70%就放支架」,非常機械化、形而上學,充滿了片面性、絕對化。最近我到長沙看病,一個48歲男患者說自己無癥狀但被放了個支架,出院時問該注意什麼,醫生只有一句話:「6個月以後回來複查」。複查時發現血管里又有狹窄,又放了兩個支架。我說第一把煙戒掉,第二好好運動,第三個把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下。如果有條件,湖南有很多康復中心,去做康復。為什麼我要花這麼多時間頻繁寫微信公眾號?就是因為像這樣的患者太多了。我希望患者通過我的公眾號知道是可能不放支架的。因為全國只有一個答案,我的公眾號上有第二個答案。我下了很大力氣去發布這些信息,只要有機會發言,我就講。我不能改變全局,但我總覺得應該堅守一塊陣地。肯定有很多壓力這些年,我認為大約八成心臟支架是不需要做的。2008年,我說至少一半支架不靠譜,就被圍攻了很久。一些人編造一些東西在輿論上醜化我。甚至說因為我不做支架,去嫉妒人家、攻擊人家。支架代表著行業內大多數人的利益,代表著普遍的利益,我得罪了一個圈子。有相當多的醫生朋友不止一次提醒我要注意人身安全。我沒什麼畏懼的,我從小就是在逆境中成長過來的。父母都是河南醫科大學畢業的,文革中父母都被打倒過。我從小最沉重的包袱是家裡出身不好。因為出身,高考時很多專業不能報,我就報了農學院和醫學院,這兩個專業錄取會寬鬆一點。後來畢業進北大醫院(注:北京醫科大學第一附屬醫院),有出國學習的機會,但學校基金優先支持年齡大的人,我當時是年輕人,不能用這些基金,就只有靠自己奮鬥去考。我是北大醫院提副高、提正高最年輕的教授。一直以來,就覺得要靠自己奮鬥,不願意隨波逐流去拉關係,也比較討厭官場。這些年我肯定有很多壓力,等於在跟一個體制對立,和非常多心血管醫生對立,很多醫生說「你一定很孤獨」。我享受孤獨,因為自己堅守是有價值的。在我選擇做醫生那個年代,我們學雷鋒、學張思德,價值觀很清晰——當醫生,就要處處為患者的利益考慮,再擴大一點,為人民健康考慮。這個價值觀一直在,我才能充滿自信地堅持,不會因為壓力大就受不住。我沒有圈子,但有靠山,我的靠山很堅定:有充分的常識,有充分的證據,有50年的臨床經驗,還有長期對病人的隨訪。

△圖片來源:胡大一醫生提供現在這些年肯定有很多壓力從1970年畢業開始,到今年已工作了整整50年,我的從醫經歷可以分為三個階段。第一個階段是在農村做全科醫生。我1965年入學,從1968年複課鬧革命就下鄉,之後近十年一直在基層工作。那段時間,我去過阿里,在高原、荒漠、戈壁工作過,了解到中國最偏僻、最貧窮農村的醫療狀況。當年我們從接生到拔牙眼科手術,什麼都做。今天依然很懷念那段時光。那個年代,醫生都有預防概念。後來2003年SARS 初期的時候,我在人民醫院,說最重要的不是消毒,一定是先隔離,這個判斷被證明是正確的。基於當時我下鄉的經驗:醫生到農村去不只是治病,要改水改廁,改變傳染病環境。第二階段是我70年代末回到北京,到北京醫科大學附屬醫院內科工作的時期。那是北醫名醫薈萃的年代。院長是「中國新生兒之母」嚴仁英。她下鄉看到順義無腦兒先天性脊柱裂發病率高,孩子的媽媽被全村看不起,被說成妖怪。她就提出拋開傳統思維解決問題,與當時還沒正式建交的美國合作研究——現在都知道懷孕葉酸,就是那個研究的結果。那些醫生有大家風範。為什麼我現在看一個病人要聊40分鐘?是他們讓我知道,不仔細問診是看不好病的。80年代末我從美國進修回來XX心內科,是從醫的第三個階段。我把心臟支架引進來,又反對支架濫用,主要是因為醫療逐利跟堅守醫生價值觀的矛盾。不僅是心臟支架濫用,現在整個就醫的環境都和過去太不一樣了。現在大醫院人滿為患,患者無論什麼病都想看專家,結果就是等三小時看病兩分鐘。像北京大醫院的專家,一人一上午要看50到100個病人。醫生不上廁所不喝水,看100個病人每人不到3分鐘,根本來不及真正了解病人,我們的醫生已經沒有時間去打地基。這樣的模式,導致患者也改變了就醫方式。他們也體貼醫生,覺得「醫生沒有時間聽我訴苦」。患者一般拎著兩個袋子:一袋子全是病歷,另一袋子是體檢結果,或者一大堆的全身CT片,雙手遞給醫生:「你挑著看看,給個說法就行了」。醫生跟患者不但沒有語言溝通,連眼神都沒有溝通,始終盯著電腦影像。等問診結束的時候,醫生就寫出了一大堆的化驗單甚至住院條。我這種看病方式成了另類,患者沒見過。「雙心」為什麼許多醫生不願意做?因為花時間,不掙錢。一看病人病情,二了解病人心情,三談工作生活經歷,四談性格,要花很長時間。而且又不開藥、不做檢查,不裝支架,只聊天。過去有些年,和我一起工作的醫生,甚至不希望我回來查房:本來一天能裝20個支架,我回來就變成只裝3個了。甚至有的時候,大家晚上下班后、周末加班做支架手術,就為了要躲開我。最大的衝突還是價值觀。醫療機構和從業人員如果天天想掙錢,醫療就變質變味了。醫療的底線是不傷害患者——醫生不一定都能救患者,但不傷害是底線,過度醫療是突破了醫療底線。我現在的主要精力不是治療,而是推動疾病預防以及康復治療,這可能是我唯一的目標了。


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