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慢性蕁麻疹(上篇):不只是皮膚病,免疫系統介導的疾病

来源:www.uuuwell.com  2020-12-25 14:30

   

蕁麻疹(urticaria)是一種常見的疾病黏膜血管擴張,滲透性增加,伴隨出現局部水腫瘙癢風團病癥,一般在 2 -24小時內消退,但反覆發病並持續時間超過6周的,則定義為慢性蕁麻疹(CSU)。我國有醫院對院內皮膚急診患者做了回顧統計,發現第一位的是蕁麻疹,佔了%。[1]

除了一部分患者能找到明確病因,包括外在壓力、溫度、感染、藥物、個別食物外,暫時很多蕁麻疹患者的病因還沒有共識,也找不到病因。治療蕁麻疹,一線治療手段是組胺藥物,包括H1受體抗結劑和H1抗組胺葯。近年生物葯奧馬珠單抗(omalizumab)特別在國外也逐漸成為主流治療手段。奧馬珠單抗是標靶葯,在治療哮喘過敏疾病已經有不少的使用經驗,可以干擾免疫球蛋白IgE與肥大細胞(mast cell)和嗜鹼粒細胞(basophils),降低免疫反應。[2] 但奧馬珠單抗要幾千元一針,每月可能不止注XX一次…….

通人一生中患上蕁麻疹的概率高達15%- 25%,女性患上蕁麻疹的概率比男性高近1倍,成人比小孩的概率高,而大部分人在30歲到50歲之間出現蕁麻疹。而45%的慢性蕁麻疹找不到病因(idiopathic)而可能持續長達10年。[3] [4] 而約有20%的慢性蕁麻疹患者病情可以持續達20年。[5]

蕁麻疹跟自免疫系統疾病的關係

1986年的臨床試驗,[6] 對12名慢性蕁麻疹的患者,在皮膚注XX自己的血清后,7名患者馬上出現風團等蕁麻疹有關的病徵,證明蕁麻疹有自免疫系統疾病的特徵。有趣的是,1年後同一批患者,接受1年前的血清注XX,大部分患者同樣產生蕁麻疹病徵。而在再次接受同樣的血清注XX但沒有產生蕁麻疹病徵的受試者,研究人員發現他們在這一年中已經沒有再出現過蕁麻疹。1991年另一項研究,[7] 將慢性蕁麻疹患者的血清加進健康受試者的血淋巴細胞中,發現可以促使淋巴細胞產生組胺。綜合來看,研究證明大部分自發性蕁麻疹患者,自身血清中有刺激免疫系統促使蕁麻疹的誘因

我們適應性免疫系統的一個重要元素是免疫球蛋白,當中跟蕁麻疹有關的有2種,IgE和IgG。IgE可以引致急性免疫反應,也就是過敏的免疫球蛋白,而IgG一般不會促使急性免疫反應,但會導致慢性自免疫系統反應。下圖形象地解析引起蕁麻疹「最後一公里」路徑。免疫細胞中,肥大細胞和嗜鹼性細胞細胞表面,都有高親和力IgE受體,稱為FcER1,IgE會粘附在受體上,時刻檢查有沒有細菌抗原出現,一旦發現就啟動細胞信號產生免疫反應。慢性蕁麻疹患者的已知的發病誘因,包括IgE可能對身體自身的細胞組織錯誤識別,導致免疫反應,也可能因為食物或環境中的假性過敏原(pseudo allergen)促使肥大細胞錯誤作出反應,也有可能因為患者產生對自身IgE和/或FcER1的自抗體IgG,誘發免疫反應。一旦肥大細胞或嗜鹼性細胞信號被觸發,肥大細胞或嗜鹼性粒細胞會脫顆粒 (degranulate)和分泌組胺,引致皮膚產生風團和血管性水腫等蕁麻疹病徵。[3]

IgG的自抗體和IgE的過敏抗體同樣可以引發蕁麻疹,奧馬珠單抗由於只針對IgE,所以對IgE引致的蕁麻疹更有效。 2020年6月發表的對照組臨床試驗證明慢性蕁麻疹是自免疫系統疾病。[8] 20名慢性蕁麻疹患者接受奧馬珠單抗治療,當中2名是無效者,而18名對奧馬珠單抗有反應的患者中,11名是早反應有效患者,7名是遲反應有效患者。分析患者對4種蕁麻疹自抗體抗原(auto antibody antigen)的反應,發現50%的受試者對最少1種自抗體抗原同時有急性的IgE和慢性的IgG免疫反應。而當中遲反應患者則同時有IgE和IgG自抗體的比例較高,研究認為這可以解析為什麼這些患者對奧馬珠單抗反應較慢的原因(藥物只對IgE有效)。

2012年以色列的一項流行病學研究,[9] 對12000名受試者進行調查,發現女性的蕁麻疹患者同時患上其他自免疫系統疾病的概率更高,包括類風濕XX節炎,系統性紅斑狼瘡1型糖尿病乳糜瀉乾燥綜合症(Sjögren syndrome)等。男性的關聯性則不顯著。

2016年無錫市第二人民醫院和上海仁濟醫院發表的一項病例回顧分析,[10] 檢查了30例急性蕁麻疹患者的血液,發現當中23例(76.7%)同時出現甲狀腺功能指標異常,而且患者的甲狀腺自抗體(TPO-Ab,TG-Ab)陽性率顯著高於對照組,炎症指標包括C反應蛋白中性粒細胞等都顯著高於對照組。研究的結論是,病情嚴重的急性蕁麻疹普遍存在甲狀腺功能異常。

小結

蕁麻疹不是簡單的皮膚病,是免疫系統介導的疾病,臨床上暫時只有治標的方案,而且很多時無法治標。 但蕁麻疹很可能是身體給你亮的紅燈,提醒了身體健康已經到達臨界點需要重視,使用抗組胺類藥物,就算能暫時治標,蕁麻疹得到改善甚至暫時消失,但如果不徹底處理引致蕁麻疹的誘因,等於把紅燈按停了,但問題還沒有解決。找出問題的根源,通過飲食調整,補充適當的營養素,可能可以改善慢性蕁麻疹背後的健康問題,在下一篇會繼續介紹。

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參考

[1] 王傑穎 連石 張海萍.(2015).急性蕁麻疹與感染的關係研究進展.中華全科醫師雜誌,569.

[2] 孫康悅, 李建, & 陳曉紅. (2015). 奧馬珠單抗治療慢性特發性蕁麻疹薈萃分析. 現代醫藥衛生, 000(017), 2578-2582.

[3] Bansal, Ciara & Bansal, Amolak. (2019). Stress, pseudoallergens, autoimmunity, infection and inflammation in chronic spontaneous urticaria. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 15. 10.1186/s13223-019-0372-z.

[4] Bracken, S. J., Abraham, S., & MacLeod, A. S. (2019). Autoimmune Theories of Chronic Spontaneous Urticaria. Frontiers in immunology, 10, 627. https://doi.org/10.3389/fimmu.2019.00627

[5] Wang, Detong & Guo, Shuping & He, Hongxia & Gong, Li & Cui, Hongzhou. (2020). Gut Microbiome and Serum Metabolome Analyses Identify Unsaturated Fatty Acids and Butanoate Metabolism Induced by Gut Microbiota in Patients With Chronic Spontaneous Urticaria. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 10. 10.3389/fcimb.2020.00024.

[6] Grattan CE, Wallington TB, Warin RP, Kennedy CT, Bradfield JW.,(1986), A serological mediator in chronic idiopathic urticaria–a clinical, immunological and histological evaluation. Br J Dermatol. (1986) 114:583–590. doi: 10.1111/j.1365-2133.1986.tb04065.x

[7] Grattan CE, Francis DM, Hide M, Greaves MW.(1991), Detection of circulating histamine releasing autoantibodies with functional properties of anti-IgE in chronic urticaria. Clin Exp Allergy. (1991) 21:695–704.

[8] Asero, R., Marzano, A. V., Ferrucci, S., Lorini, M., Carbonelli, V., & Cugno, M. (2020). Co-occurrence of IgE and IgG autoantibodies in patients with chronic spontaneous urticaria. Clinical and experimental immunology, 200(3), 242–249. https://doi.org/10.1111/cei.13428

[9] Confino-Cohen R, Chodick G, Shalev V, Leshno M, Kimhi O, Goldberg A. (2012), Chronic urticaria and autoimmunity: associations found in a large population study. J Allergy Clin Immunol. (2012) 129:1307–13.

[10] 董達科, 楊莉佳, & 潘展硯. (2016). 急性蕁麻疹住院患者30例甲狀腺功能回顧分析. 中華皮膚科雜誌.


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