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一個尿毒症病人的艱難選擇

来源:www.uuuwell.com  2021-3-26 22:45

   
一個尿毒症病人的艱難選擇!

天津大學泰達醫院 李青

「還有別的辦法嗎?」這是查房時,一個患者無助而又渴望的問我。

這是一位外地農民,53歲。10年前發現高血壓,未在意,也沒有進行相關檢查和正規治療。3年前感覺頭暈得厲害,一量血壓,高壓200多,當地檢查發現還有尿蛋白2+,血肌酐300多,已經腎衰了。他到外地的一家大醫院就醫,沒有住院,門診看了看帶了一些葯回家治療。

1年前複查過一次血肌酐500多,未重視。半月前感覺面色蒼白疲乏無力噁心嘔吐,於是特意從外地過來找到我。我看他帶來的檢查資料,感覺病情嚴重,建議他住院治療。他說,找你來就是為了住院好好治一治。住院后檢查,發現:血肌酐1031µmol/L,一般來說,血肌酐超過700µmol/L就考慮是尿毒症;血紅蛋白54g/L,血紅蛋白低於60g/L就稱為重度貧血;pH 7.293,鹼剩餘-10.2mmol/L,嚴重的代謝性酸中毒,已經失代償(圖1-3)。

圖1-圖3專科醫生一看就明白,這已經是尿毒症,重度腎性貧血代謝性酸中毒。而且他還有尿蛋白、低蛋白血症,輕度高血鉀和高血磷等。腎功能顯像(ECT)測他的腎小球濾過率為4.28ml/min(圖4)。正常人是90ml/min以上,如果小於15ml/min就診斷慢性腎臟5期,或者稱終末期腎病,也就是通俗說的尿毒症。

圖4ECT是判定腎功能金標準,他尿毒症的診斷已經是板上釘釘了,而且很嚴重。終末期腎病需要腎臟替代治療,替代治療的措施有三個:腎移植血液透析腹膜透析。李青天津市泰達醫院三甲腎內科主任醫師向TA問診(此處已添加醫療卡片,請到今日頭條客戶端查看)專欄腎臟病管理作者:李青大夫10幣661人已購查看

器官來源、移植費用及患者年齡考慮,腎移植對他而言應該是遙不可及的。即使家人捐獻器官,未來長期服用昂貴的抗排異葯,也會壓得他喘不上氣。透析是難以避免了。選擇什麼方式透析?● 血液透析簡稱血透,港台地區稱「洗腎」。就是在手臂上做一個小手術,建造血管通路,將血液導流到透析機中,利用人造的濾過膜,在體外對血液進行持續的過濾,清除毒素和代謝廢物,然後將過濾后的血液回輸給體內。● 腹膜透析簡稱腹透人體自身的腹膜具有濾過功能,腹透就是利用腹膜作為透析膜,在體內對血液進行過濾,以清除體內的毒素和代謝廢物。也是在腹部做一個小手術,建立固定腹腔通路,利用這個通路向腹腔「輸液」,每天3~4次,每次3~4小時。血透和腹透哪個更好?血透的優缺點

一、血透的優點到醫院接受治療,由醫護人員操作,患者什麼都不用管,躺在床上四個小時透析就完成了。安全、心安,而且出現問題能第一時間得到醫護人員的處理。二、血透的缺點● 傳染病全都是血液操作,即使管理嚴格,但血液傳染病比如乙肝丙肝甚至梅毒艾滋病的風險仍較高。● 不方便患者必須要到醫院里來,不管颳風下雨、不管什麼樣的惡劣天氣,每周都要來醫院三次。疫情期間全員封閉,這個缺陷暴露的更明顯。● 對心臟負擔重透析前透析機預充部分液體,透析結束多餘的水分就被清除,四個小時內血容量就像「過山車」一樣起起伏伏對心臟造成巨大的負擔,心衰心血管疾病和老年病人難以承受。● 殘餘腎功能喪失透析後進一步加重腎臟缺血,殘餘的那點腎功能逐漸喪失,尿量逐漸減少最後無尿。腎臟具有分泌功能,哪怕一點殘餘腎功能對人體都是有益的。腹透的優缺點

一、腹透的優點● 足不出戶,在家完成患者本人,或者家人甚至固定的護工,經過嚴格的培訓后就可以自行在家操作,不用來醫院。而且時間靈活,對正在上學或者有工作的患者更是方便。如果使用腹透機,對日間的工作甚至沒有任何影響。● 保護殘餘腎功能透析本身對殘餘腎功能沒有影響,可維持正常的尿量,殘餘的腎臟還可分泌促紅素、活化維生素D,並可排除一定的毒素。● 心功能穩定對心血管疾病、心衰和老年人的心功能都沒有影響,對血壓的影響也比較小,血壓穩定。● 費用比血透低,生活質量相對較高。二、腹透的缺點● 條件嚴格腹透都是居家進行,所以要求有獨立的房間,並能定期消毒。患者本人或者家人要有一定的健康素養無菌觀念強,依從性好,否則容易發生細菌感染甚至腹膜炎。● 個別情況透析不充分;長期透析,腹膜功能減退,透析能力下降。● 每天需要4袋2L的腹膜透析液,必需由專門的配送公司配送,偏遠地區配送是個問題。總的來講,血透和腹透的優缺點都是相對的,二者也不是對立的,而是可以互補的。先做腹透者可以轉血透,持續血透者也可以轉腹透,腹透期間也可以血透。

現在回到這位患者,他在我這裡治療都沒有問題,問題是回家后怎麼辦?做血透?他家距離縣城50里地,從家到縣醫院往返加透析時間大概需要一天,如果每周3次規律透析的話,意味著每周有3天要往返醫院,而且還不敢保證他們縣醫院有沒有血液透析。做腹透?不用跑醫院,經過培訓后在家就能完成。但問題是,每天幾袋腹透液,城市的居民有公司專門配送,而他家遠離城市,有公司配送腹透液嗎?如果不做透析,他的生命維持不了多久。所以,對文章開頭他提出的問題,我難以回答。他的問題,也是眾多農村或者偏遠地區尿毒症患者共同面對的問題,醫生難以解決。此外,說說他的發病過程。尿毒症不是一朝一夕發生的,期間要經歷漫長的過程,早、中期任何一個階段正規治療,都能遏制病情的進程,延緩腎臟避免尿毒症的發生。估計10年前他就得了腎臟病,他的高血壓應該是腎臟病引起的腎性高血壓,但他發現高血壓之初沒有檢查治療,失去了腎臟病早發現、早治療的機會。發現高血壓要早控制,發現腎臟病要早治療。千萬不要怕花錢不檢查、不治療,拖到最後花錢更多,而且可能因病返貧。