一個尿毒症病人的艱難選擇

一個尿毒症病人的艱難選擇！

天津大學泰達醫院 李青

「還有別的辦法嗎？」這是查房時，一個患者無助而又渴望的問我。

這是一位外地農民，53歲。10年前發現高血壓，未在意，也沒有進行相關檢查和正規治療。3年前感覺頭暈得厲害，一量血壓，高壓200多，當地檢查發現還有尿蛋白2+，血肌酐300多，已經腎衰了。他到外地的一家大醫院就醫，沒有住院，門診看了看帶了一些葯回家治療。

1年前複查過一次血肌酐500多，未重視。半月前感覺面色蒼白，疲乏無力，噁心嘔吐，於是特意從外地過來找到我。我看他帶來的檢查資料，感覺病情嚴重，建議他住院治療。他說，找你來就是為了住院好好治一治。住院后檢查，發現：血肌酐1031µmol/L，一般來說，血肌酐超過700µmol/L就考慮是尿毒症；血紅蛋白54g/L，血紅蛋白低於60g/L就稱為重度貧血；pH 7.293，鹼剩餘-10.2mmol/L，嚴重的代謝性酸中毒，已經失代償（圖1-3）。

圖1-圖3專科醫生一看就明白，這已經是尿毒症，重度腎性貧血，代謝性酸中毒。而且他還有尿蛋白、低蛋白血症，輕度高血鉀和高血磷等。腎功能顯像（ECT）測他的腎小球濾過率為4.28ml/min（圖4）。正常人是90ml/min以上，如果小於15ml/min就診斷為慢性腎臟病5期，或者稱終末期腎病，也就是通俗說的尿毒症。

圖4ECT是判定腎功能的金標準，他尿毒症的診斷已經是板上釘釘了，而且很嚴重。終末期腎病需要腎臟替代治療，替代治療的措施有三個：腎移植、血液透析和腹膜透析。李青天津市泰達醫院三甲腎內科主任醫師向TA問診（此處已添加醫療卡片，請到今日頭條客戶端查看）專欄腎臟病管理作者：李青大夫10幣661人已購查看

從器官來源、移植費用及患者年齡考慮，腎移植對他而言應該是遙不可及的。即使家人捐獻器官，未來長期服用昂貴的抗排異葯，也會壓得他喘不上氣。透析是難以避免了。選擇什麼方式透析？● 血液透析簡稱血透，港台地區稱「洗腎」。就是在手臂上做一個小手術，建造血管通路，將血液導流到透析機中，利用人造的濾過膜，在體外對血液進行持續的過濾，清除毒素和代謝廢物，然後將過濾后的血液回輸給體內。● 腹膜透析簡稱腹透，人體自身的腹膜具有濾過功能，腹透就是利用腹膜作為透析膜，在體內對血液進行過濾，以清除體內的毒素和代謝廢物。也是在腹部做一個小手術，建立固定的腹腔通路，利用這個通路向腹腔「輸液」，每天3~4次，每次3~4小時。血透和腹透哪個更好？血透的優缺點

一、血透的優點到醫院接受治療，由醫護人員操作，患者什麼都不用管，躺在床上四個小時透析就完成了。安全、心安，而且出現問題能第一時間得到醫護人員的處理。二、血透的缺點● 傳染病全都是血液操作，即使管理嚴格，但血液傳染病比如乙肝、丙肝甚至梅毒、艾滋病的風險仍較高。● 不方便患者必須要到醫院里來，不管颳風下雨、不管什麼樣的惡劣天氣，每周都要來醫院三次。疫情期間全員封閉，這個缺陷暴露的更明顯。● 對心臟負擔重透析前透析機預充部分液體，透析結束多餘的水分就被清除，四個小時內血容量就像「過山車」一樣起起伏伏對心臟造成巨大的負擔，心衰、心血管疾病和老年病人難以承受。● 殘餘腎功能喪失透析後進一步加重腎臟缺血，殘餘的那點腎功能逐漸喪失，尿量逐漸減少最後無尿。腎臟具有內分泌功能，哪怕一點殘餘腎功能對人體都是有益的。腹透的優缺點

一、腹透的優點● 足不出戶，在家完成患者本人，或者家人甚至固定的護工，經過嚴格的培訓后就可以自行在家操作，不用來醫院。而且時間靈活，對正在上學或者有工作的患者更是方便。如果使用腹透機，對日間的工作甚至沒有任何影響。● 保護殘餘腎功能透析本身對殘餘腎功能沒有影響，可維持正常的尿量，殘餘的腎臟還可分泌促紅素、活化維生素D，並可排除一定的毒素。● 心功能穩定對心血管疾病、心衰和老年人的心功能都沒有影響，對血壓的影響也比較小，血壓穩定。● 費用比血透低，生活質量相對較高。二、腹透的缺點● 條件嚴格腹透都是居家進行，所以要求有獨立的房間，並能定期消毒。患者本人或者家人要有一定的健康素養，無菌觀念強，依從性好，否則容易發生細菌感染甚至腹膜炎。● 個別情況透析不充分；長期透析，腹膜功能減退，透析能力下降。● 每天需要4袋2L的腹膜透析液，必需由專門的配送公司配送，偏遠地區配送是個問題。總的來講，血透和腹透的優缺點都是相對的，二者也不是對立的，而是可以互補的。先做腹透者可以轉血透，持續血透者也可以轉腹透，腹透期間也可以血透。

現在回到這位患者，他在我這裡治療都沒有問題，問題是回家后怎麼辦？做血透？他家距離縣城50里地，從家到縣醫院往返加透析時間大概需要一天，如果每周3次規律透析的話，意味著每周有3天要往返醫院，而且還不敢保證他們縣醫院有沒有血液透析。做腹透？不用跑醫院，經過培訓后在家就能完成。但問題是，每天幾袋腹透液，城市的居民有公司專門配送，而他家遠離城市，有公司配送腹透液嗎？如果不做透析，他的生命維持不了多久。所以，對文章開頭他提出的問題，我難以回答。他的問題，也是眾多農村或者偏遠地區尿毒症患者共同面對的問題，醫生難以解決。此外，說說他的發病過程。尿毒症不是一朝一夕發生的，期間要經歷漫長的過程，早、中期任何一個階段正規治療，都能遏制病情的進程，延緩腎臟避免尿毒症的發生。估計10年前他就得了腎臟病，他的高血壓應該是腎臟病引起的腎性高血壓，但他發現高血壓之初沒有檢查治療，失去了腎臟病早發現、早治療的機會。發現高血壓要早控制，發現腎臟病要早治療。千萬不要怕花錢不檢查、不治療，拖到最後花錢更多，而且可能因病返貧。