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腦出血做完CT還有必要做核磁嗎?

来源:www.uuuwell.com  2021-5-22 11:55

   

有時候在想,明明 CT 看出血那麼清楚明白,為什麼還要用核磁這麼燒腦的影像工具呢?

直到有一天,一個患者出現了,CT 上的出血如此清晰,如此簡單,如此小 case。

哎慢著慢著,這個出血好奇怪……

不像是高血壓性腦出血……

難道有畸形……

還是做個核磁吧……

那麼,核磁上血管畸形導致的腦出血又有什麼特點呢?

各種血管畸形的示意圖

A:靜脈畸形伴叢狀小巢(小箭):黑線示供血動脈,小點區為引流靜脈,空白箭頭示引流靜脈區的靜脈曲張

B:大腦靜脈畸形:巨大的大腦大靜脈大箭)通過永存鐮狀竇引流(小箭);

C:軟腦膜動靜脈瘺:可見不規則的動脈(實黑線)引流入一擴張的皮層靜脈(小點狀區);

D:腦橋血管畸形;

E:靜脈畸形:小箭示一傘狀擴張的髓質靜脈團,大箭示擴張的引流靜脈;彎箭示另一類型的靜脈畸形;

F:海綿狀血管瘤:箭頭所示為含鐵血黃素沉積。

動靜脈畸形(AVM)

AVM 是顱內血管畸形中最多見的,病變由一團緊密連接在一起的粗細不均勻的異常血管組成。多發於大腦半球,以大腦中動脈供血區最為多見。

CT 上 AVM 常為混雜密度影,供血及引流血管呈迂曲的條樣等密度或高密度,病灶內可見條樣或點狀鈣化,邊界不清。

約 2/3 患者可發生出血,其出血表現與高血壓性腦出血相似。

當腦出血患者表現為以下幾種情況時,要考慮 AVM:

(1)血腫位於大腦表淺部位

(2)CT 平掃時血腫中可能有相對低密度的畸形血管,或者鈣化的血管影;

(3)MR 檢查時顯示血腫內或附近有血管流空影,T1 及 T2 像上均為無信號暗區;

72 歲男性,左側額頂葉 AVM 伴出血。A:平掃 CT 示出血灶,病灶內密度不均勻;B:左側頂葉可見血管流空影,提示 AVM;C-D:DSA 顯示 AVM,供血動脈為左側 MCA,引流靜脈為皮層靜脈 [1]。

Spetzler-Martin AVM 分級 [2]:

海綿狀血管瘤(CMs)

CMs 壁薄,發育不良,缺乏彈性,所以容易出血,且常為少量、多次、反覆出血,病灶內常見鈣化沉積,如果沒有出血及鈣化,在 CT 上很難發現,特別是<1 cm 的病灶。

MRI 對顯示 CMs 優於 CT,能夠發現 CT 不能發現的病灶。

CMs 的 MRI 表現總結如下:

(1)病灶境界清楚,一般無佔位效應,病灶內無流空血管影;

(2)表現為網狀、多分葉狀病灶;

(3)T1 加權上呈等或低高信號,有時因高鐵血紅蛋白沉積,呈現混雜高信號;

(4)T2 加權呈高低混雜信號,由於反覆出血導致病灶周圍含鐵血黃素沉積,T2 加權上呈低信號環。

由於 CMs 為一緩流病變,無供血及引流的粗大動靜脈,因此腦血管造影常為陰性。偶爾會顯示淡的血引流靜脈或造影劑呈「池」或「湖」樣聚集。

右側顳葉海綿狀血管瘤。

a:T1 像上較難分辨,表現為小的點狀高信號;

b:T2 像上呈現「桑葚」樣改變,內部可見高信號的網狀結構,周圍為低信號環;

c:SWI 示暈狀偽影;增強核磁示中心強化(d)及線樣強化(e),後者向內連接側腦室室管膜,此為靜脈畸形,也是海綿狀血管瘤的特點之一;f:MRA 上未見畸形血管 [3]。

上圖為 3T 核磁,可以更清楚的顯示 CMs 的特點(桑葚樣/網狀結構、無供血及引流動靜脈、外被以低信號環)[3]

發育性靜脈異常(DVAs)

DVAs 在顱內血管畸形中也非常常見。多數為單發、無癥狀的病變,為影像學檢查的偶然發現。肉眼上看,DVAs 由放XX狀排列的擴張的髓質靜脈組成,包括XX的穿皮質或室管膜下引流靜脈。

CT 及核磁均能顯示 DVAs 的典型表現,但 DSA 仍是診斷金標準。DSA 動脈期是正常的,雖然毛細血管晚期染色仍可存在,但具有診斷特徵性的表現仍出現在靜脈期。表現為一個楔形或傘狀擴張的髓靜脈聚集,及所謂的「海蛇頭」樣表現。

非增強 CT 上,引流靜脈呈現等密度或稍高密度,若靜脈內有急性血栓形成,則呈現明顯高密度。

DVAs 在 MRI 上的顯像優於 CT,T1 及 T2 像上均可顯示引流靜脈流空影,以及紮根于大靜脈上的「海蛇頭」樣表現。

16 歲女性,左額顳葉出血。

a:T2 像上的急性出血灶;

b:T1 增強上顯示典型的引流靜脈(Labbé靜脈)及海蛇頭樣表現,箭頭示引流靜脈近端擴張;

c:DSA 動脈期顯示增粗的 MCA 島葉部(細箭頭)及豆紋動脈(三角箭頭),側位像也可看出(d 圖);

e:動脈晚期顯示海蛇頭樣表現及 Labbé靜脈(LV)引流;

f:引流靜脈遠端無狹窄局部擴張 [4]。

DVAs 常常合併 CMs。有文獻認為,DVAs 在發展中會逐漸進化為 CMs,這種合併現象僅出現在成人,而兒童未見,也似乎說明了這一點。下圖為 DVAs 合併 CMs。

左側小腦臨近小腦上腳處 CMs。

a:T2 像可見小囊狀病灶,其內有液平,提示灶內出血,周圍為低信號環;

b-c:T1 增強示腦橋中部及小腦中腳可見引流靜脈(三角箭頭),臨近 CMs(長箭頭)[3]。

來源:影像時間

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