有健康網 有健康知識 男科 尿道炎 查看内容

神經源性下尿路功能障礙的輔助排尿|神經源性下尿路功能障礙專欄016

来源:www.uuuwell.com  2021-6-9 19:50

   

1.扳(叩)擊點反XX排尿

30年前,扳(叩)擊點反XX排尿是神經源性下尿路功能障礙患者最常使用膀胱排空方法。扳(叩)擊點排尿指通過叩擊恥骨上膀胱區、擠壓XX、牽拉XX、摩擦大腿內側、刺激肛門等刺激,誘發逼尿肌收縮和XX括約肌鬆弛排尿。扳(叩)擊點排尿的本質是刺激誘發骶反XX排尿,其前提是具備完整的骶反XX弧(膀胱-骶髓排尿中樞-膀胱)。扳(叩)擊點排尿對於大多數患者並不是一種安全的排尿模式,僅適用於極少數經過嚴格篩選的骶上脊髓損傷的患者,方案實施前需要影像尿動力學檢查來確定膀胱/XX的協同性,並在尿動力檢查指導下長期隨訪,以確保上尿路安全。對於XX外括約肌痙攣、排尿期膀胱異常高壓的高位脊髓損傷患者,如果沒有條件實施間歇導尿,可以考慮先行XX外括約肌切開術,術后在尿動力監測、保證上尿路安全的前提下試行扳(叩)擊點反XX排尿。

逼尿肌-括約肌協同失調的患者不建議採用扳(叩)擊點反XX排尿,因為誘發逼尿肌收縮的同時存在XX括約肌的痙攣,這通常導致反XX排尿時膀胱壓力過度增加並對上下尿路造成損害。逼尿肌-括約肌協同失調的高位脊髓損傷患者反XX性排尿時還可能出現另一種併發症自主神經反XX障礙。大部分病例中,扳(叩)擊反XX性排尿並不能完全排空膀胱,大量殘餘尿意味著實際功能性膀胱容量的下降,因此需要更頻繁的排空膀胱。

扳(叩)擊點反XX排尿僅適用於少數通過規範的尿動力學檢查嚴格篩選的患者。接受並熟悉這種方法、很好的適應這種方法、且沒有併發症發生的病例,大多為病程較長的老年患者。對於所有的患者常規隨訪是絕對必要的。

2.Crede手法排尿

手法排尿是神經源性下尿路功能障礙患者最古老的膀胱排空方法之一。患者或者陪護者通過使用手法壓迫下腹部幫助排空膀胱。適合手法輔助排尿的患者群有限,只適用於骶下神經病變患者,故應嚴格指征,慎重選擇,排除膀胱輸尿管反流病例。應在尿動力學檢查結果允許(XX壓力較低)的前提下才能施行,並嚴密隨訪觀察上尿路安全狀態。Crede手法排尿法:先觸摸脹大的膀胱,將雙手置於恥骨聯合上方膀胱頂部,緩慢由輕到重向膀胱體部擠壓,將尿液擠出。大多數情況下,主要用於經過嚴格篩選的骶髓排尿中樞以下神經病變(下運動神經元病變)導致的逼尿肌收縮力低下或者逼尿肌無收縮患者。

即使這種方法看起來簡單直接,但是鑒於目前的觀點,這種方法對於大多數神經源性下尿路功能障礙患者既不安全,效果也不佳。Madersbacher報道在大部分病例中,按壓膀胱時進行順行或逆行膀胱造影發現,Credé手法排尿與膀胱以下XX橫紋括約肌水平梗阻顯著相關。其原因可能是在恥骨聯合上方加壓時膀胱被推向後下方,而通過恥骨XX韌帶固定在恥骨聯合處的膜部XX不能同時下移。這導致XX扭曲,XX腔受到限制,只有在顯著增加壓力時才能克服。這種情況使得下運動神經元病變患者愈發無法鬆弛括約肌。膀胱內高壓可導致嚴重併發症,包括尿液反流至上尿路以及男性的輸精管。對於女性患者,同時存在盆腔臟器脫垂的風險。男性女性均有痔瘡發生率上升的報道。

據報道,15–20%脊髓損傷患者曾使用Credé手法排尿幫助膀胱排空。其中大多數為年齡較大、病程時間較長的患者。主要原因是這種方法簡單易行。手法排尿僅適用於特定的患者如逼尿肌收縮力低下合併XX低壓的患者。界定手法按壓膀胱排尿時的最大膀胱安全內壓的數據尚不明確,因此有必要強調膀胱內高壓和/或XX內高壓、大量殘餘尿、膀胱輸尿管反流以及反覆發作尿路感染者禁忌使用這種排空方法。

3.Valsalva排尿

Valsalva排尿指排尿時通過Valsalva動作(屏氣、收緊腹肌等)增加腹壓將尿液擠出。適宜人群同Crede手法排尿,應嚴格指征慎重選擇;同樣要在尿動力學檢查結果允許(XX壓力較低)的前提下才能施行,並嚴密觀察上尿路安全狀態。有報道評估了74例傷后23年的脊髓損傷患者,評估其使用Credé手法排尿和Valsalva動作排尿后泌尿系併發症的患病率。31.3%的患者出現泌尿系結石,35.1%的患者出現腎積水,16.2%的患者出現腎功能衰竭。應限制Valsalva動作的使用除非尿動力學檢查提示膀胱內壓在安全範圍內。

上述三種排尿法,僅對少數經過嚴格篩選的患者適用。例如已經接受XX括約肌切斷術、A型肉毒毒素XX括約肌注XX術等降低膀胱出口阻力治療的患者,可通過Crede手法和Valsalva法促進排空,通常兩法聯合使用。由於輔助排尿可能導致膀胱壓力超過安全範圍,故實施這類輔助排尿前必須通過泌尿系影像學檢查及影像尿動力學檢查明確上、下尿路功能狀態,除外XX括約肌痙攣、逼尿肌-括約肌協同失調、膀胱輸尿管反流,以確保其安全性。不推薦常規使用此類方法。應用期間必須長期嚴密隨訪,影像尿動力學檢查是必要的。該類方法的禁忌證主要包括存在膀胱輸尿管反流、膀胱出口梗阻、XX括約肌痙攣、逼尿肌-括約肌協同失調、腎積水、盆腔器官脫垂、癥狀泌尿系感染、合併疝、嚴重自主神經過反XX等。

供稿者:李興、李勛華、叢惠伶、查麗華、付光(中國康復研究中心北京博愛醫院泌尿外科

聲明:本內容僅代表嘉賓觀點,本內容僅供醫學藥學專業人士閱讀,不構成實際治療建議。

#健康科普排位賽


推薦閱讀