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尿蛋白3+,治療4周后的尿蛋白還是如此!腎科大夫:療效不錯,繼續

来源:www.uuuwell.com  2021-6-11 09:45

   

周遜 腎內科主任醫師

尿蛋白腎病患者最為重要的指標之一,診斷腎病靠它,判斷療效也靠它。說診斷腎病靠它,比如尿蛋白3+且24小時尿蛋白定量≥3.5g並伴有血漿白蛋白低於30g/L,就可診斷為腎病綜合征;說判斷療效也靠它,比如治療後患者的24小時尿蛋白定量降至3.5g以下且血漿白蛋白也開始上升,就可認定為有效。因此,腎病患者都會經常作尿常規與24小時尿蛋白定量檢測。

對於出現大量蛋白尿的腎病患者來說,尿常規中尿蛋白「+」號最多就3+而且往往「反應遲鈍」,也就是說,經治療后就算患者24小時尿蛋白定量從6.0g降至3.0g,檢查尿常規之尿蛋白仍然會是3+。問題就在這裡,即當24小時尿蛋白定量超過3.0g時,尿蛋白都會是3+,有的時候,在尿液非常濃縮的情況下,就算24尿蛋白定量降至1.0g,檢測尿常規之尿蛋白也可能是3+,可實際上,效果已經非常好了。

如下這位腎病患者就是類似情況:

患者為青年女性,31歲,許女士(化名)病理診斷為IgA腎病(IgAN),臨床診斷為腎病綜合征(NS),用藥前許女士尿常規之尿蛋白3+,24小時尿蛋白定量為5.24g,血漿白蛋白26.5g/L,肝腎功能均正常,其它指標無特殊。確診后,我們制定以「糖皮質激素+來氟米特」為主的治療方案, 同時配合沙坦類藥物他汀類藥物、活性維生素D中醫中藥等治療。4周后,許女士的尿常規之尿蛋白仍為3+,但是進一步化驗24小時尿蛋白定量已經降至3.19克,血漿白蛋白上升到30.4g/L。如若單從尿蛋白3+來看,似乎是無效的,但是該患者的尿蛋白定量已經從大量蛋白尿下降到中等量蛋白尿,而且該患者的血漿白蛋白也有所上升。因此,完全可以說,經治療后,許女士的IgA腎病已經開始起效,而且「效果不錯」,該治療方案可以繼續。

筆者微評:

表現為腎病綜合征的IgA腎病,與微小病變及膜性腎病一樣都屬於原發性或特發性腎病綜合征,也是非常常見的腎小球腎炎。作為免疫抑製劑的來氟米特,其主要作用機理是通過抑制嘧啶從頭合成,進而抑制淋巴細胞增殖,達到抑制人體免疫作用,最終表現為降蛋白效果。相關醫療機構臨床研究顯示,以來氟米特為主(主要藥物通常還需要配合糖皮質激素,如醋酸潑尼松片)的治療方案可降低進展性IgA腎病患者的尿蛋白水平,進而延緩其腎功能的惡化進程。

許女士也是IgA腎病,同樣也給予以「激素+來氟米特」為主的治療方案。通常情況下,治療僅2周左右基本看不到療效,該方案的開始起效時間需要4-6周或6-8周時間,要想達到完全緩解的最佳療效,則需要更長時間,多需2-3個月或更長時間。在用藥之後,如若一時間看不到療效,患者也好,醫生也好,都應該有耐心。而且,不能以尿常規中尿蛋白的「+」號來判斷是不是有效果,而應該定期檢查24小時尿蛋白定量(剛開始每2周檢查一次)及血漿白蛋白(剛開始每3-4周檢查一次)等指標。也就是說,就算尿蛋白還是3+,並不代表就是無效的。就算在4-6周內還沒有看到24小時尿蛋白有所下降,也不能說明該方案無效,或許只是用藥時間不夠。

該患者正是如此,經如上4周的治療,許女士的24小時尿蛋白定量從5.24g降至3.19g,血漿白蛋白從26.5g/L上升到30.4g/L,說明是有效的,只是還沒有達到完全緩解或臨床治愈標準(24小時尿蛋白定量降至0.3g並血漿白蛋白恢復到35g/L,即為腎病綜合征「完全緩解」)而已。雖然此時許女士的尿常規之尿蛋白仍是3+,筆者還是會說:「效果不錯,原方案繼續治療」。

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